新顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

關(guān)于新顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理nsmc第十章顱腦疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、掌握顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷病人的護(hù)理措施。2、熟悉疾病的護(hù)理評估、護(hù)理診斷及合作性問題。3、了解頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷的概述。第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc第一節(jié)：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱內(nèi)壓：指顱內(nèi)容物對顱腔所產(chǎn)生的壓力。內(nèi)容物：包括腦組織、血液、腦脊液。成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O)兒童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)

當(dāng)顱內(nèi)容物增加或顱腔縮減超出了機(jī)體的調(diào)節(jié)和代償范圍時(shí)，即產(chǎn)生顱內(nèi)壓上升。當(dāng)成人顱內(nèi)壓力持續(xù)高于200mmH2O時(shí)，即為顱內(nèi)壓增高，亦稱顱內(nèi)高壓癥，是許多顱腦疾病所共有的綜合征，進(jìn)一步可導(dǎo)致腦疝而危及病人生命。第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc顱腔第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc顱腔內(nèi)容物(cranialcavitymatter)腦組織80%第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc顱腔內(nèi)容物(cranialcavitymatter)

血

液2~11%第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc顱腔內(nèi)容物(cranialcavitymatter)腦脊液10%第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc顱內(nèi)壓的自身調(diào)節(jié)顱腔容積1400~1500ml，顱腔內(nèi)容物腦組織、腦脊液、血液三者與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力。第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc顱內(nèi)壓的自身調(diào)節(jié)與代償正常的顱內(nèi)壓有一定的波動范圍，可隨血壓、脈搏、呼吸的波動 有細(xì)微的波動。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要通過腦脊液量的增減來實(shí)現(xiàn)。第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc腦脊液的代償容積是有限的，僅占顱腔容積的10%，足以應(yīng)付正常生理狀態(tài)下的顱內(nèi)空間的變化?！舢?dāng)顱內(nèi)壓增加到一定程度時(shí)(超過了其臨界點(diǎn))，其生理調(diào)節(jié)能力逐漸喪失，最終產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc顱內(nèi)壓增高的后果

對腦血流量的減少腦血流量=平均動脈壓—顱內(nèi)壓腦血管阻力腦的灌注壓=平均動脈壓—顱內(nèi)壓正常腦的灌注壓為9.3~12kPa(70—90mmHg)

腦疝是顱內(nèi)壓增高的危象，是此類病人死亡的主要原因。第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc顱內(nèi)壓增高的病因◆顱腔內(nèi)容物的體積增大或量增加

腦體積增加

腦脊液增多

腦血流量增加第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc顱內(nèi)壓增高的臨床分型根據(jù)病變部位分：彌漫性顱內(nèi)壓增高

局灶性顱內(nèi)壓增高根據(jù)病情發(fā)展快慢分：急性顱內(nèi)壓增高

亞急性顱內(nèi)壓增高

慢性顱內(nèi)壓增高第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc顱內(nèi)壓增高的病理生理變化：顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦血液量減少，腦組織處于嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)。嚴(yán)重的腦缺氧會造成腦水腫，進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)。當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時(shí)，尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間壓力不均衡，會使一部分腦組織通過生理性間隙，從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，形成腦疝，引起一系列臨床綜合癥。疝處的腦組織壓迫腦內(nèi)重要組結(jié)構(gòu)和生命中樞，危及病人生命。第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc護(hù)理評估：一、健康史：了解病人有無引起顱內(nèi)壓增高的原因，如顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱腦畸形等病史。引起顱內(nèi)壓增高常見的原因有以下幾點(diǎn)：1、顱內(nèi)占位性：如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫等。2、腦積水（腦脊液容量增加）：腦脊液生成過多或回流吸收受阻。3、腦水腫：腦損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒均可均可引起腦水腫。4、凹陷性骨折：顱蓋骨大片凹陷，使顱腔容積變小。5、腦循環(huán)血容量異常：腦血管擴(kuò)張使顱內(nèi)血容量增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加。6、先天性畸形：如狹顱癥，使顱腔容積變小。第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc身體狀況1、顱內(nèi)壓增高“三主征”：頭痛：是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀，其特點(diǎn)是：

A、早期多為間歇性，以早晨和晚間出現(xiàn)較多或較重

B、部位以前額和雙顳部為主，呈進(jìn)行性加重過程

C、咳嗽、噴嚏、用力、彎腰、低頭時(shí)頭痛加重嘔吐：多因顱內(nèi)壓增高刺激延髓嘔吐中樞或迷走神經(jīng)而引起。特點(diǎn)是：

A、呈噴射性B、與進(jìn)食無關(guān)C、常與劇烈頭痛相伴發(fā)

D、病人嘔吐后頭痛緩解E、病人拒絕攝食導(dǎo)致失水和體重銳減視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為：

A、視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，生理凹陷消失

B、視網(wǎng)膜靜脈增粗

C、早期視力無明顯下降，晚期因視神經(jīng)萎縮而失明第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc

顱內(nèi)壓增高

“三主征”

頭痛視神經(jīng)乳頭水腫→

↗

臨床表現(xiàn)

嘔吐↖第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc2、進(jìn)行性意識障礙：顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡、反應(yīng)遲鈍等，逐步出現(xiàn)昏睡、昏迷。3、生命體征紊亂：典型的生命體征變化（1↑2↓）血壓↑，以收縮壓升高為主，脈搏↓有力，≦60次／分，呼吸深↓，稱為（庫欣反應(yīng)）。后期進(jìn)入失代償期可表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸淺促即“二快一低”。4、腦疝的表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦組織通過顱內(nèi)壓生理性間隙，從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，并引起一系列臨床綜合癥，稱為腦疝。第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc（一）小腦幕切跡疝：（1）劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安。（2）意識改變：嗜睡、淺昏迷、昏迷、深昏迷。（3）瞳孔改變：患側(cè)瞳孔先縮小，光反應(yīng)遲鈍，后散大，光反應(yīng)消失，出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹癥狀（眼球外斜、瞼下垂等）。（4）運(yùn)動障礙：早期對側(cè)肢體輕彈，晚期呈去大腦強(qiáng)直。（5）生命體征改變：血壓增高低，脈搏慢快，呼吸不規(guī)則最后停止，心跳停止而死亡。第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc（二）枕骨大孔疝：是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)的移位所形成的疝。病情變化快，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，生命體征改變顯著，而意識障礙出現(xiàn)較晚，瞳孔改變無規(guī)律，較易發(fā)生心跳、呼吸驟停而死亡。心理-社會狀況

患者可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應(yīng)，因疾病往往較重，對治療缺乏信心，高額的手術(shù)費(fèi)用和術(shù)后康復(fù)所致的經(jīng)濟(jì)壓力也可使病人及家屬產(chǎn)生焦慮。第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc輔助檢查頭顱X線:對于診斷顱骨骨折有一定價(jià)值cT及MRI：有助于明確病因和病變部位腦血管造影或數(shù)字減影血管造影(DSA)腰椎穿刺：顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)禁忌腰椎穿刺以免誘發(fā)腦疝第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc處理原則首先及時(shí)、快速、有效處理原發(fā)疾病

非手術(shù)治療

手術(shù)治療

第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc非手術(shù)治療

脫水治療(降低顱內(nèi)壓)

激素治療抗癲癇治療抗感染保持呼吸道通暢輔助過度換氣

冬眠低溫治療第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc手術(shù)治療

處理原發(fā)病因：手術(shù)（腫瘤腦積水腦疝）第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc常見的護(hù)理診斷/問題疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、自主運(yùn)動減少有關(guān)有發(fā)生中樞性高熱的可能：與體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)潛在性并發(fā)癥：腦疝等第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc護(hù)理目標(biāo)1、疼痛緩解/控制，舒適感增強(qiáng)2、腦組織灌注正常3、體液平衡得以維持尿比重正常無脫水癥狀和體征4、未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)癥狀和體征及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc護(hù)理措施⑴一般護(hù)理：⊙體位平臥位，抬高床頭15-30度，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫⊙吸氧改善腦缺氧，減輕腦水腫第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc⊙適當(dāng)限制入液量，飲食低鹽

(24小時(shí)補(bǔ)液量≤2000ml,其中鹽水不超過500ml，尿量≥600ml)，防止輸液過快20滴/min左右，防止輸液過快而加重腦水腫,注意水、電解質(zhì)、酸堿和營養(yǎng)代謝平衡。

⊙維持正常體溫和防治感染⊙加強(qiáng)生活護(hù)理：防壓瘡，保持大小便通暢第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc(2)嚴(yán)密觀察病情變化:1、意識意識障礙的程度和持續(xù)時(shí)間是判斷病情變化的重要指標(biāo)。將意識分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷目前通用的是格拉斯哥（GCS)昏迷記分法。評定病人的睜眼、語言、運(yùn)動反應(yīng)，以三者得分的總和來表示意識障礙的程度，最高為15分，表示清醒，最低3分，8分以下為昏迷。第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmcGlasgow（格拉斯哥）昏迷評分法第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc2、瞳孔：對比雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，是否擴(kuò)大或縮小，有無對光反射3、生命體征：觀察脈搏的頻率、節(jié)律、及強(qiáng)度；血壓、脈壓；呼吸的頻率、幅度和類型4、肢體功能：是否存在病變對側(cè)肢體肌力的減弱和麻痹；有無雙側(cè)肢體自主活動受限或消失；有無陽性病理征等。5、顱內(nèi)壓增高三主征：病人出現(xiàn)劇烈頭痛或煩躁不安癥狀，可能為顱內(nèi)壓增高或腦疝先兆。第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc（3）心理護(hù)理：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善其心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來的對生活的疑慮和不安，接受疾病帶來的改變。（4）非手術(shù)治療的護(hù)理：1、脫水療法的護(hù)理：按醫(yī)囑應(yīng)用高滲性脫水劑和利尿劑，以降低顱內(nèi)壓。藥物：⊙高滲性脫水劑：20%甘露醇125-250ml⊙利尿性脫水劑：速尿20—40mg，靜脈注射注意：及時(shí)、準(zhǔn)確、快速并觀察尿量，了解脫水效果，必要時(shí)行加壓輸液；限制水分輸入，輸液量控制在1500-2000ml/日

第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc2、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：藥物：地塞米松5—10mg

氫化可的松100mg原理：改善毛細(xì)血管通透性穩(wěn)定血腦屏障，預(yù)防腦水腫和降低顱內(nèi)壓不良反應(yīng)：消化道應(yīng)激性潰瘍、感染、高血糖第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc3、冬眠低溫治療護(hù)理：

(一)冬眠合劑1號組成：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，哌替啶100mg(小兒50mg)用法：加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適應(yīng)癥：適用于高熱、煩躁的病人，呼吸衰竭者慎用。(二)冬眠合劑2號組成：異丙嗪50mg，氫麥角堿(海特琴)0.6mg，哌替啶100mg(小兒50mg)用法：加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適應(yīng)癥：適用于心動過速的病人。第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc降溫方法：●使用冬眠低溫治療時(shí)：首先靜脈給予足量冬眠藥物進(jìn)入昏睡狀態(tài)再采用物理降溫措施●停止冬眠低溫治療時(shí)：首先停止物理降溫然后逐漸減量直至停止第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc★降溫速度：以每小時(shí)下降1℃為宜?！锢硐霚囟龋焊販?2—34℃，腋溫31—33℃緩★復(fù)溫：不可過快，以防顱內(nèi)壓反跳?！飮?yán)密觀察病情變化:意識、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征，脈搏>100次/分，呼吸減慢，血壓<100mmHg，停止或者更換冬眠藥物?！锊l(fā)癥護(hù)理肺部并發(fā)癥低血壓凍傷角膜炎⊙禁忌癥：全身衰竭、休克、年老、幼兒、嚴(yán)重心血管功能不良者第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc4、防止顱內(nèi)壓驟然升高護(hù)理

⊙休息避免情緒激動，臥床休息?！驯苊鈩×铱人院捅忝?禁忌高壓灌腸

⊙確保呼吸道通暢(判斷、處理、觀察）吸痰時(shí)注意：管徑細(xì)動作輕徹底有效吸痰，舌后墜者托起下頜和放置口咽通氣管；對意識不清或排痰困難者，配合醫(yī)生盡早行氣管切開術(shù)⊙及時(shí)控制癲癇發(fā)作，預(yù)防感冒

第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc5、對癥護(hù)理：

⊙高溫：給予有效的物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予冬眠低溫療法⊙頭痛：遵醫(yī)囑使用止痛劑，注意禁用嗎啡和哌替啶?！言陝樱簯?yīng)立即尋找原因，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，切忌強(qiáng)制約束。第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc6、腦疝的急救與護(hù)理：保持呼吸道通暢并吸氧，快速靜脈輸入20%甘露醇、呋塞米等強(qiáng)脫水利尿劑，密切觀察病人呼吸、心跳及瞳孔的變化。緊急做好手術(shù)前準(zhǔn)備，發(fā)生呼吸驟停者立即行氣管插管及輔助呼吸。（六）手術(shù)治療的護(hù)理：腦室引流術(shù)是經(jīng)顱骨鉆孔或椎骨穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外從而降低顱內(nèi)壓的一種治療和急救措施。護(hù)理要點(diǎn)如下：第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc引流管放置目的：★搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)，如枕骨大孔疝?！镒砸鞴茏⑷朐煊皠┝窟M(jìn)行腦室系統(tǒng)檢查同位素行核素檢查，明確診斷和定位抗生素控制感染★引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥，減少蛛網(wǎng)膜粘連，術(shù)后早期控制顱內(nèi)壓。第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc1、注意引流管的連接和位置：①

引流管的位置:4—5cm兒童：3—4cm

早期引流管口最高處距離側(cè)腦室10—15cm，維持正常顱內(nèi)壓。放置位置切記：勿過高、勿過低②無菌操作下連接引流袋并妥善固定。③搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc2：保持引流通暢：引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人呼吸脈搏上下波動，表明引流管通暢。引流不通暢的原因：

（內(nèi)）顱內(nèi)壓低于120—150mmH2O

引流管防入腦室過深過長管口吸附于腦室壁小凝血塊或碎的腦組織堵塞（外）受壓扭曲成角折疊脫落第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc

引流不暢時(shí)：*在無菌操作下，用無菌注射器輕輕向外抽吸，但不可向內(nèi)注入生理鹽水沖洗。*若顱內(nèi)壓過低時(shí)也會出現(xiàn)無腦脊液流出，方法是：降低引流袋的位置，必要時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，請醫(yī)師協(xié)助處理。

*引流袋放置正常高度*在X線下將引流管緩慢向外抽出*輕輕旋轉(zhuǎn)引流管，管口離開腦室壁第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc3、注意清潔，保持無菌：每天更換引流袋一次，裝置保持密封、無菌，必須先夾閉引流管以免腦脊液逆流入腦室內(nèi)。注意保持整個(gè)裝置無菌。

第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc4、觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀：

*引流速度的控制：早期的控制特別注意引流速度，引流的速度及量,每日引流量＜500ml，過多易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，顱內(nèi)感染時(shí)引流量可適當(dāng)增加。*引流過多過快可引起顱內(nèi)壓驟降，導(dǎo)致意外?？蛇m當(dāng)抬高或降低引流袋的位置，以控制引流量和速度。*禁忌：流速勿過快量過多。

②第45頁,共51頁，2024年2月25日，星期天nsmc腦脊液的觀察與判斷正常腦脊液無色透明，術(shù)后1-2天可略呈血性，并逐步變淡轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液持續(xù)呈血性或血色逐漸加深，提示腦室內(nèi)出血；若腦脊液混濁，有絮狀物，或毛玻璃樣提示顱內(nèi)有