建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化考評申請表

PAGE申請編號：受理編號：申請時間：受理時間：企業(yè)名稱：填報日期：年月日天津市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會填表說明一、本表應(yīng)使用計算機打印，不得涂改。二、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由考評機關(guān)填寫，本表第一至第三部分由企業(yè)填寫。表中“證書有效期”一欄，請?zhí)顚懽C書有效期的截止時間；“企業(yè)自評結(jié)果”一欄，請?zhí)顚懞细?、基本合格、不合格。企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o”。三、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。四、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。五、本表所需附件材料請按附件材料目錄順序用A4型紙單獨裝訂成冊；企業(yè)在申請時，需要交驗附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。附件材料目錄（一）近三年的自評報告；（二）近三年內(nèi)承建項目的臺帳及相應(yīng)的項目考評結(jié)果告知書；（三）近三年內(nèi)因安全生產(chǎn)受到建設(shè)行政主管部門的獎懲情況（包括通報批評、行政處罰、通報表揚、表彰獎勵等）；（四）承建項目發(fā)生生產(chǎn)安全責任事故情況；（五）近三年企業(yè)安全生產(chǎn)標準化工作總結(jié)，內(nèi)容包括：1.企業(yè)安全生產(chǎn)管理體系及安全生產(chǎn)職責落實情況；2.企業(yè)安全管理、人員操作、設(shè)備設(shè)施管理等標準制度的制定及執(zhí)行情況；3.企業(yè)開展安全生產(chǎn)大檢查、安全隱患排查及整治情況；4.企業(yè)對承建項目危險性較大分部分項工程的監(jiān)控情況；5.企業(yè)負責人對承建項目帶班檢查及督促整改情況。以上每項材料應(yīng)整理匯總，并附有一覽表及主要證明材料。企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報的《天津市建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化考評申請表》及附件材料的全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：(簽名)（企業(yè)公章）年月日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址（郵編）營業(yè)執(zhí)照注冊號聯(lián)系電話傳真電話電子郵箱聯(lián)系人企業(yè)資質(zhì)證書編號安全生產(chǎn)許可證編號有效期近三年內(nèi)承建項目數(shù)量項目考評合格率%優(yōu)良率%近三年企業(yè)自評結(jié)果年年年近三年生產(chǎn)安全事故年起年起年起二、企業(yè)主要負責人簡況法定代表人姓名職稱專業(yè)固定電話移動電話經(jīng)理姓名職稱專業(yè)分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名職稱專業(yè)三、企業(yè)安全生產(chǎn)標準化自評人員簡況自評機構(gòu)負責人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話從事安全管理年限自評機構(gòu)成員序號姓名職稱專業(yè)從事安全管理年限四、企業(yè)安全生產(chǎn)標準化考評情況考評意見承辦人簽字：年月日部門負責人意見部門負責人簽字：年月日考評機關(guān)意見負責人簽字：