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《口腔內(nèi)科學(xué)》口腔醫(yī)學(xué)院目錄CONTENTS
門診病歷書寫
牙髓病和根尖周病1一般資料信息2主訴3現(xiàn)病史4既往史與家族史5口腔檢查
診斷6
知情同意書78
治療計劃現(xiàn)病史03延遲符號現(xiàn)病史湖北職院附屬惠濟(jì)醫(yī)院口腔上后牙持續(xù)性夜晚疼痛一日患者半年來右上后牙冷熱刺激疼痛,1月前出現(xiàn)間歇性咬合疼痛,影響進(jìn)食。曾在當(dāng)?shù)卦\所治療后緩解(具體不詳)。昨晚出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛,不敢咬合,今就診。
現(xiàn)病史是病歷的主體部分,是疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。詢問并記錄與主訴相關(guān)的病史:
1.此次發(fā)病的誘因;
2.主要癥狀;
3.發(fā)展過程;4.患者有無治療措施及效果;需要注意的是:疼痛患者應(yīng)記錄疼痛的性質(zhì)1.疼痛的發(fā)作方式:刺激痛、自發(fā)性、咬合痛、扳機(jī)點;2.疼痛的程度:鈍痛、隱痛、銳痛、跳痛、撕裂樣痛;3.疼痛的部位:能否定位、應(yīng)注意鄰牙和對頜牙;4.疼痛的時間:陣發(fā)性、持續(xù)性、
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