有創(chuàng)呼吸支持科內(nèi)

關(guān)于有創(chuàng)呼吸支持科內(nèi)機(jī)械通氣——ICU重要的生命支持手段第2頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)通氣基本概念

有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征

有創(chuàng)通氣常用模式有創(chuàng)通氣臨床使用

2413內(nèi)容提要第3頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸生理基本概念第4頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸生理基本概念

動(dòng)力學(xué)角度

被動(dòng)系統(tǒng)---肺、胸廓、氣道主動(dòng)系統(tǒng)（泵）---呼吸肌主動(dòng)系統(tǒng)克服被動(dòng)系統(tǒng)產(chǎn)生有效通氣第5頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.呼吸機(jī)正規(guī)名稱(chēng)是通氣機(jī)2.呼吸機(jī)可以看作由一系列傳感器和控制器調(diào)控的活瓣系統(tǒng)（主動(dòng)系統(tǒng)）3.通過(guò)活瓣系統(tǒng)建立一個(gè)大氣-—肺泡壓力差，達(dá)到肺的通氣.

什么是呼吸機(jī)?注意一個(gè)概念：“正壓吸氣，正壓呼氣”

第6頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天什么是機(jī)械通氣?利用呼吸機(jī)本身的機(jī)械動(dòng)作幫助人吸氣和呼氣不能替代肺呼吸的生理作用:

a.通氣作用--氣體的吸入和呼出(呼吸機(jī)的作用在于此)

b.換氣作用--吸收O2和排出CO2呼吸機(jī)通過(guò)對(duì)氣流的控制實(shí)現(xiàn)通氣目標(biāo)第7頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)機(jī)械通氣(Invasive-Ventilation):是指經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣。第8頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣比較第9頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)通氣基本概念

有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征

有創(chuàng)通氣常用模式有創(chuàng)通氣臨床使用

2413內(nèi)容提要第10頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

a.呼吸支持:肺部本身無(wú)任何疾病，使用呼吸機(jī)目的僅是維持如肺部正常通氣，不增加原有疾病的治疔難度，一般使用VCV(定容型通氣)為主.

b.呼吸治療:肺部本身有疾病(包括COPD)，或原有的肺部外疾病在治療過(guò)程中累及肺臟產(chǎn)生了併發(fā)癥ARDS等，呼吸機(jī)作為一種治療工具使肺的通氣盡量恢復(fù)基本正常，一般使用PCV(定壓型通氣)為主.呼吸機(jī)治療目的第11頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天生理學(xué)目標(biāo)1、維持適當(dāng)?shù)耐夂徒粨Q2、改善肺順應(yīng)性3、減輕呼吸肌負(fù)荷臨床治療學(xué)目標(biāo)1、糾正低氧血癥2、緩解呼吸窘迫3、預(yù)防或治療肺不張4、改善呼吸肌疲勞5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應(yīng)用6、維持胸壁的穩(wěn)定性呼吸機(jī)治療目的第12頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)應(yīng)用指征適應(yīng)癥1、呼吸衰竭

中樞性神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)肺肺血管性胸腔、胸廓2、心功能不全禁忌癥（相對(duì)）1、氣胸（閉式引流）2、肺大皰3、大咯血4、低血容量性休克未擴(kuò)容者——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥！第13頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)通氣基本概念

有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征

有創(chuàng)通氣常用模式有創(chuàng)通氣臨床使用

2413內(nèi)容提要第14頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天什么是通氣模式指呼吸機(jī)控制氣體進(jìn)出呼吸系統(tǒng)的一系列運(yùn)行參數(shù)的變化具體描述吸氣和呼氣的觸發(fā)機(jī)制、通氣機(jī)的控制機(jī)制、病人完成做功的情況等通過(guò)物理參數(shù)（容量、壓力、流量、時(shí)間），從不同的角度來(lái)闡明呼吸周期中氣體的流體動(dòng)力學(xué)變化第15頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天什么是通氣模式

三要素：觸發(fā)、控制形式（壓力/容量）、切換（吸—呼氣）控制輔助支持自主呼吸何時(shí)送氣如何送氣何時(shí)停止力的分配力的控制第16頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天模式的基本要素1、吸氣相開(kāi)始（觸發(fā)，triggervariables）2、吸氣相限制（limitvariables）3、吸氣相結(jié)束（cyclevariable）4、呼氣相（baselinevariable）第17頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸氣相開(kāi)始

觸發(fā)：是指吸氣期開(kāi)始的時(shí)間（呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換）。實(shí)際上就是一個(gè)門(mén)檻（觸發(fā)靈敏度），發(fā)揮兩種作用：避免呼吸機(jī)切換太頻繁，為跨過(guò)這道門(mén)檻，病人必須作出吸氣努力。第18頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天觸發(fā)觸發(fā)類(lèi)型時(shí)間流速壓力觸發(fā)者

患者呼吸機(jī)操作者壓力觸發(fā)(pressuretrigger)-1to-2cmH2O流量觸發(fā)(flowtrigger)-1to-3lpm第19頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)第20頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天觸發(fā)設(shè)定原則1、靈敏2、避免誤觸發(fā)3、考慮autoPEEP

autoPEEP（內(nèi)源性呼氣末正壓）是吸氣閾值的力學(xué)負(fù)荷，致觸發(fā)復(fù)雜化，干擾吸氣觸發(fā)

患者在吸入氣流之前必須產(chǎn)生足夠的力來(lái)克服相反方向的正回縮力，逆轉(zhuǎn)氣流方向才能產(chǎn)生吸氣氣流，只有出現(xiàn)負(fù)壓，才會(huì)有吸氣的觸發(fā)，增加了吸氣肌的做功。第21頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸氣相限制

（limited、controlled、targeted、presetorcycled）常用容量控制和壓力控制無(wú)論是容量控制壓力變化還是壓力控制容量變化，主要是病人肺順應(yīng)性的相對(duì)恒定1.應(yīng)當(dāng)明確容控和壓控是一種術(shù)語(yǔ)2.針對(duì)肺力學(xué)變化選擇的不同方式3.兩種方式在特殊的適應(yīng)癥中都具有優(yōu)劣第22頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天容控壓控比較容量控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）潮氣量保證可變（通氣不足）人機(jī)同步性差（設(shè)定流速）好（自主流速）氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)存在（氣道壓可變）避免（控制氣道壓）V/Q比值欠佳（氣體分布不平衡）良好（氣體分布平衡）第23頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸氣相結(jié)束

1.壓力切換（壓力控制）

2.時(shí)間切換（壓力控制）

3.容量切換（容量控制）

4.流量切換（壓力支持）第24頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼氣相即基線（baseline）在呼氣相，被控制的參數(shù)稱(chēng)為基線變量。理論上，任何參數(shù)（容量、壓力、流速和時(shí)間等）都是可以被控制的。目前最常用的參數(shù)是壓力，即呼氣末壓力作為基線壓力，基線壓力就是PEEP水平。改變基線壓力實(shí)際就是提高肺容積，即功能殘氣量，維持肺泡開(kāi)放。第25頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸氣相開(kāi)始ABCDTPcmH2OsecA觸發(fā)時(shí)間、壓力、流量B限制壓力、容量C切換壓力、容量、流量、時(shí)間D基線壓力壓力-時(shí)間曲線第26頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的模式100%0%指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸第27頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用通氣模式1、輔助-控制通氣(A/C)

--容積控制通氣（VCV）--壓力控制通氣（PCV）2、同步間歇指令通氣(SIMV)3、壓力支持通氣(PSV)第28頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助/控制通氣—A/C由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來(lái)的，也稱(chēng)IPPV；將上述二者的優(yōu)勢(shì)結(jié)合，成為目前應(yīng)用最廣泛的通氣模式之一，上機(jī)時(shí)的首選通氣模式；分為定容型IPPV及定壓型IPPV；第29頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天A/C優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)：能保證潮氣量的供給，迅速改善通氣不足；有利于呼吸肌休息不足：易造成通氣過(guò)度；

不利于呼吸肌鍛練氣道峰壓高易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者對(duì)心肺功能貯備較差者第30頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助/控制通氣—A/CA/Cvolume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)第31頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（同步）間歇指令通氣—（S）IMV為一種混合通氣模式，可與PSV、CPAP模式聯(lián)合應(yīng)用允許指令呼吸和自主呼吸同時(shí)存在，觸發(fā)時(shí)間窗內(nèi)允許病人自主呼吸，防止呼吸肌萎縮；對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小，適用于自主呼吸能力不夠的常規(guī)通氣，也用于脫機(jī)前的訓(xùn)練和過(guò)渡第32頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(S)IMV的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）能保證一定的通氣量允許自主呼吸參與減少人機(jī)對(duì)抗，減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用不足：自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助

應(yīng)用：具有一定的自主呼吸能力向撤機(jī)過(guò)渡第33頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（S）IMVspontaneousbreathSIMVvolume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)第34頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天是對(duì)自主呼吸進(jìn)行壓力支持的限制性通氣方式；在臨床上，作為一種通氣模式單獨(dú)在臨床上應(yīng)用較少見(jiàn)，多與SIMV、CPAP聯(lián)合應(yīng)用，增加PSV應(yīng)用的安全系數(shù)，也可以彌補(bǔ)其它某些通氣模式單獨(dú)應(yīng)用的不足；幫助克服了氣管及管道系統(tǒng)的氣流阻力（約7cmH2O），擔(dān)當(dāng)部分的吸氣力量；呼氣轉(zhuǎn)向吸氣是流速切換。壓力支持通氣PSV第35頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天優(yōu)勢(shì)：自主呼吸模式：患者觸發(fā)人機(jī)協(xié)調(diào)性好不足：要求病人具有一定的自主呼吸能力，主動(dòng)呼吸才能啟動(dòng)潮氣量由PS水平、呼吸力學(xué)狀況和吸氣努力決定監(jiān)測(cè)：潮氣量，呼吸頻率PSV的優(yōu)勢(shì)與不足第36頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)

PSVtriggerPSV第37頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天SIMVwithPSVpressuresupportbreathvolume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)SIMV+PSV第38頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)性支持通氣ASV工作原理：根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MV)，呼吸機(jī)先提供5次試驗(yàn)通氣，自動(dòng)測(cè)出患者的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣時(shí)間常數(shù)(Rcexp)，然后根據(jù)計(jì)算“最小呼吸功”的Otis公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，再通過(guò)P-SIMV(無(wú)自主呼吸時(shí))或PSV(自主呼吸時(shí))來(lái)實(shí)施。參數(shù)設(shè)置：(1)分鐘通氣百分?jǐn)?shù)(%MV)，若設(shè)置%MV為100%，即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(兒童)；(2)氣道壓報(bào)警上限；(3)體重(kg)。

第39頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天ASV優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)各種患者和不同臨床情況；盡量簡(jiǎn)化參數(shù)的設(shè)置和通氣過(guò)程中的調(diào)試；避免過(guò)高氣道壓和過(guò)大潮氣量,增加人-機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥；有利于盡早撤機(jī)。ASV可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合第40頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)通氣基本概念

有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征

有創(chuàng)通氣常用模式有創(chuàng)通氣臨床使用

2413內(nèi)容提要第41頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣應(yīng)用時(shí)機(jī)把握第42頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)轉(zhuǎn)換2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)《無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》第43頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天需行有創(chuàng)通氣的參考指標(biāo)呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊?yán)重意識(shí)障礙嚴(yán)重肺水腫PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降第44頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天通氣的基本原則兩個(gè)目標(biāo)

1、適當(dāng)?shù)难鹾?/p>

2、適當(dāng)?shù)耐?/p>

措施如下

1、改善氧合：AltertheFiO2(turntheknob!)

PaO2

Alterthemeanairwaypressure

2、改善通氣：Changethetidalvolume

PaCO2

Changethefrequencyofbreaths減少和防止肺損傷：使氣道壓最低通氣目標(biāo)是否達(dá)標(biāo)：體征、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、血?dú)馐强己藰?biāo)準(zhǔn)第45頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)病種行機(jī)械通氣參考ARDS:1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；3)PaO2>60mmHg，但在氧療過(guò)程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應(yīng)不佳者。Asthma：PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：1)以前曾氣管插管者；2)在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。COPD：合理氧療條件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需參考緩解期水平）者；pH<7.20～7.25者。第46頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則阻塞性通氣功能障礙疾?。篊OPD，哮喘低通氣，慢頻率，長(zhǎng)呼氣限制性通氣功能障礙疾?。荷窠?jīng)－肌肉疾病，術(shù)后病人生理性參數(shù)設(shè)置換氣功能障礙疾?。篈LI/ARDS，ILD以改善換氣為主：增加吸氣時(shí)間和PEEP第47頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天參數(shù)設(shè)定parametersetting參數(shù)的組成參數(shù)的設(shè)定參數(shù)的報(bào)警第48頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天參數(shù)的組成參數(shù)設(shè)定監(jiān)測(cè)報(bào)警容量潮氣量、嘆息呼氣潮氣量壓力氣道壓力、呼氣末正壓氣道峰壓高、低氣道壓力流速吸氣流速、分鐘通氣量流速波形高、低分鐘通氣量時(shí)間呼吸頻率、吸氣時(shí)間、屏氣時(shí)間呼吸頻率呼吸頻率其它吸氧濃度、觸發(fā)靈敏度第49頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天參數(shù)設(shè)定：潮氣量1、是決定呼吸的大小，在容量控制形式中應(yīng)用2、根據(jù)理想體重給予潮氣量：8～12ml/kg

理想體重：kg=（身高cm-70）×0.6

理想范圍：+10％或-10％；

3、根據(jù)病人病理生理狀況給予潮氣量：哮喘、胸腔積液、肺葉（或全肺）切除、肺大皰、胸廓畸形4、特別指出：ARDS病人給予小潮氣量：4～6ml/kg

第50頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天參數(shù)設(shè)定：呼吸頻率1、決定呼吸周期，

Ttot=60/實(shí)際呼吸頻率

Ttot=Ti+Te2、設(shè)定數(shù)量取決于模式與自主呼吸的強(qiáng)弱3、類(lèi)型：指令、輔助、支持、自主第51頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天參數(shù)設(shè)定：吸氣時(shí)間、屏氣時(shí)間、吸呼比1、Ti是氣體分布的時(shí)間，一般是0.67～1.00S２、屏氣時(shí)間（pause）或平臺(tái)時(shí)間，無(wú)流速相送氣時(shí)間=吸氣時(shí)間+屏氣時(shí)間

=Ti+Tpa3、吸呼比正常為1:2。反比呼吸為I:E》1:1～1:4第52頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、是容量在時(shí)間上的改變，與氣道阻力有關(guān)2、有兩種形式：峰流速(peakflow)和平均流速3、常用波形來(lái)表示：方波、遞減波4、常用范圍：40～100L/min參數(shù)設(shè)定：流速第53頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天參數(shù)設(shè)定：峰壓PIP1、與潮氣量相同，決定呼吸的大小2、一般給予：20-30cmH2O3、在壓力控制形式應(yīng)用第54頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天參數(shù)設(shè)定：呼氣末正壓PEEP1、復(fù)張陷閉肺泡，增加氣體交換的面積2、降低回心血量和血壓，影響心臟的舒張功能3、過(guò)高可造成肺泡外