常見危急重癥的快速識別及處理a

常見危急重癥的

快速識別及處理鄭州市第三人民醫(yī)院急診科武巧月1精選ppt提高對急危重癥的識別與應(yīng)急救治水平是我們的神圣職責(zé)，時代的要求、醫(yī)患的共同需要。從疾病角度何以威脅生命？何為死亡？何以救治？前言2精選ppt何以威脅生命？------腦干的病變------心血管病變------呼吸系統(tǒng)病變------休克等等3精選ppt何為死亡？-----腦死亡-----心臟永久停跳-----------------？？？？？？4精選ppt何以救治？-------早識別，早處理5精選ppt危急重癥的含義通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳?。往往存在呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、肝腎功能衰竭。6精選ppt危急重癥的含義危：危及生命；危及臟器功能。分可逆轉(zhuǎn)或不可逆轉(zhuǎn)。分現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)和潛在危險(xiǎn)。分病人能否感受到或醫(yī)生能否認(rèn)識到的危險(xiǎn)。急：真急，還是假急？真急者有無危險(xiǎn)？重：不危不急；危急；危而不急7精選ppt危急重癥的含義急不一定危，但急里隱藏著危。主觀感覺；客觀表現(xiàn)危不一定表現(xiàn)為急，但危一定要急。病人感受不到危險(xiǎn)正在來臨或時刻發(fā)生（醫(yī)學(xué)常識）；醫(yī)生可能視而不見（經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心）。8精選ppt危急重癥的含義舉例（風(fēng)險(xiǎn)不大）：1、男性，25歲，突發(fā)左持續(xù)下腹劇烈絞痛，向會陰部放射，伴排尿困難。（左輸尿管結(jié)石）——急而不危9精選ppt危急重癥的含義舉例（風(fēng)險(xiǎn)巨大）：2、男性，35歲，一周前突發(fā)左側(cè)胸痛，向左上臂及肩胛區(qū)放射，休息后緩解。本次再發(fā)就診。來時已緩解。心電圖示：II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。輸液中突發(fā)胸悶、大汗、嘔吐。ECG：AMI（ACS）——危而不急（醫(yī)生視而不見）10精選ppt危急重癥的含義舉例（風(fēng)險(xiǎn)巨大）：3、男性，65歲，胸痛半天自行緩解就診。心電圖示下璧心肌梗死。因病人無癥狀拒絕住院治療，拒絕聯(lián)系家屬。再三說服收心內(nèi)科2小時后死亡。（急性心肌梗死）——危而不急（病人主觀感覺不到）11精選ppt危急重癥的含義舉例（風(fēng)險(xiǎn)不大）：4、女性，21歲，白血病M4，未化療，重癥肺炎。欠費(fèi)出院未結(jié)帳，滯留搶救室。家屬簽字拒絕檢查及轉(zhuǎn)他院。要求做一般對癥處理，對預(yù)后有清楚認(rèn)識，對醫(yī)院、醫(yī)生無要求?！６患保ㄡt(yī)生、家屬對預(yù)后達(dá)成一致認(rèn)識）12精選ppt危急重癥的含義舉例（風(fēng)險(xiǎn)巨大）：5、女性，27歲，孕27周。在常規(guī)產(chǎn)檢時突發(fā)劇烈腹痛，血壓測不到。送急診擴(kuò)容后血壓正常，但疼痛不緩解，病人煩躁不安。確診后轉(zhuǎn)省人民醫(yī)院手術(shù)，患者至今植物狀態(tài)。（主動脈夾層）——既危且急13精選ppt危急重癥的嚴(yán)重程度分級加拿大急診類選分級是目前公認(rèn)的急危重癥分級標(biāo)準(zhǔn)，為全世界大多數(shù)急診醫(yī)師認(rèn)可和實(shí)施。Ⅰ級（Resuscitation）

——瀕臨死亡Ⅱ級（emergency）

——現(xiàn)實(shí)危重癥Ⅲ級（urgent）

——潛在危重癥Ⅳ級（semiurgent）

——風(fēng)險(xiǎn)危重癥Ⅴ級（nonurgent）

——急而不危重癥14精選ppt危急重癥的嚴(yán)重程度分級Ⅰ級（Resuscitation）

——瀕臨死亡病人面臨死亡馬上來臨的危險(xiǎn)或呼吸心跳已經(jīng)停止，醫(yī)生必須立即接診病人，并采取強(qiáng)力措施搶救病人的生命。Ⅰ級最典型的表現(xiàn)為：無反應(yīng)生命體征消失或不穩(wěn)定15精選ppt危急重癥的嚴(yán)重程度分級Ⅰ級常見表現(xiàn)：1.較大的創(chuàng)傷。2．頭部創(chuàng)傷GCS<10；重度燒傷（>25%TBS或呼吸道受影響）；胸腹部創(chuàng)傷出現(xiàn)以下任一情況：精神狀態(tài)的改變、低血壓、心動過速、嚴(yán)重的疼痛、有呼吸困難的癥狀或體征。3．休克狀態(tài)：4．意識不清：5．嚴(yán)重的呼吸困難：16精選ppt危急重癥的嚴(yán)重程度分級Ⅱ級（emergency）

——現(xiàn)實(shí)危重癥病人生命體征不平穩(wěn)，有現(xiàn)實(shí)的生命危險(xiǎn)，醫(yī)生必須在15分鐘以內(nèi)接診病人。若不立即處理，可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

17精選ppt危急重癥的嚴(yán)重程度分級Ⅲ級（urgent）

——潛在危重癥病人有潛在生命危險(xiǎn)，但是生命體征平穩(wěn)。醫(yī)生可在半小時內(nèi)接診。若未及時干預(yù)，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)和去除疾病因素，原有癥狀可能加重或出現(xiàn)新的危及生命的情況。

18精選ppt危急重癥的嚴(yán)重程度分級Ⅳ級（semiurgent）

——風(fēng)險(xiǎn)危重癥病人的情況與年齡相關(guān)，有潛在惡化的可能，癥狀在1-2小時后處理可得到改善。醫(yī)生診治病人的時間在1小時之內(nèi)。

年齡是病情危重的獨(dú)立因素。多種疾病合并存在風(fēng)險(xiǎn)易被忽視。

19精選ppt危急重癥的嚴(yán)重程度分級Ⅴ級（nonurgent）

——急而不危重癥病人可能急性發(fā)作，但情況并不緊急或是慢性發(fā)作，沒有證據(jù)顯示有可能惡化的傾向，這些情況可能延遲處理或指派病人到其他地方就診。醫(yī)生處理病人的時間在2小時之內(nèi)。

20精選ppt危急重癥評分方法應(yīng)用舉例病例1女性，65歲，因胸悶、咯血1天就診。半月前因股骨骨折曾在平樂骨傷科醫(yī)院住院手術(shù)治療，臥床數(shù)天。1天前出現(xiàn)胸悶、咯血。心電監(jiān)護(hù)：HR107次/分;BP123/67mmHg;SpO294%；D-二聚體明顯升高；下肢靜脈彩超：深靜脈血栓形成21精選ppt病例2女，64歲，因發(fā)熱1天入院。18天前因?qū)m頸癌在外院手術(shù)，其后化療。有臥床數(shù)天。心電監(jiān)護(hù)：HR134次/分;BP76/46mmHg;R32次/分;SpO293%。D-二聚體明顯升高。下肢深靜脈彩超：深靜脈血栓形成。22精選ppt危急重癥的快速識別類選者通常需要發(fā)揮自己的經(jīng)驗(yàn)和本能感覺病人的嚴(yán)重程度，來識別那些看起來沒有或并沒有訴說自己很不舒服的潛在危重癥患者。對病人的類選，盡量不要降低其類選級別，即在兩個級別之間難以界定的時候，盡量類選為比較嚴(yán)重的那一個級別。23精選ppt危急重癥的快速識別主觀感覺：精神萎靡、面色異常、意識障礙、行為異常、呼吸困難、疼痛、便血、高熱?？陀^體征：生命體征、意識狀態(tài)、皮膚、眼、肺、心臟、腹部、四肢、SpO2。實(shí)驗(yàn)室極端值：血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)?、心肌損傷標(biāo)志物、BNP、PCT、BS、甲狀腺功能。24精選ppt危急重癥的快速識別影像學(xué)資料：頭顱、肺CT彩超：心臟、腹部、盆腔心電圖、X線、內(nèi)鏡、DSA心電監(jiān)護(hù)25精選ppt危急重癥的快速識別快速識別的方法：直覺、經(jīng)驗(yàn)、癥狀、體征、監(jiān)護(hù)、床旁檢查

T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓）；C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚粘膜）準(zhǔn)確識別的方法：急診相關(guān)評分26精選ppt危急重癥的快速識別危急重癥的直覺判斷：血壓過高、過低；體溫過高；心率過快、過緩；呼吸過快、過慢；心率/體溫不匹配；血壓/心率不匹配；精神狀態(tài)嚴(yán)重萎靡；極度煩躁；SpO2明顯異常（＜85%）無法用已知基礎(chǔ)疾病解釋或快速變化至低于85%。27精選ppt危急重癥的快速識別危急重癥的直覺判斷：表情淡漠或極度驚恐、痛苦；面色蒼白、潮紅、黃疸、灰暗、大汗淋漓、張口嘆息樣呼吸；突發(fā)劇烈頭痛、頸背痛、胸痛、胸腹痛、胸腰背疼無法緩解；女性下腹痛；腹痛劇烈無法定位。28精選ppt危急重癥的識別危急重癥的直覺判斷：無特殊病史、起病急、進(jìn)展快、異常指標(biāo)多、單一常見疾病難以解釋。29精選ppt危急重癥的快速識別臨床常見化驗(yàn)危急值：血常規(guī)：HB、WBC、PLT

電解質(zhì)：K+、Na+

、Ca++PCT、超敏感肌鈣蛋白、BNP、CHE、凝血四項(xiàng)

30精選ppt危急重癥的快速識別臨床常見輔助檢查危急報(bào)告：CT：腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦水腫、腦疝、內(nèi)臟破裂心電圖：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房顫、室上性心動過速、III度房室傳導(dǎo)阻滯31精選ppt危急重癥的快速識別臨床常見輔助檢查危急報(bào)告：彩超：胸腹腔大量積液、心包中量以上積液、異位妊娠、黃體破裂、腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、主動脈夾層、實(shí)質(zhì)內(nèi)臟破裂X線：多發(fā)骨折、血?dú)庑?、腸梗阻32精選ppt常見急癥對應(yīng)的危重病舉例及死亡風(fēng)險(xiǎn)頭痛——腦血管意外、顱內(nèi)感染、頭顱創(chuàng)傷死亡風(fēng)險(xiǎn)：中樞性呼吸循環(huán)抑制胸痛——急性心肌梗死、主動脈夾層、心肌（包）炎死亡風(fēng)險(xiǎn)：心律失常、休克腹痛——胰腺炎、腸梗阻、宮外孕、臟器破裂死亡風(fēng)險(xiǎn)：低容量性循環(huán)衰竭33精選ppt常見急癥對應(yīng)的危重病

及死亡風(fēng)險(xiǎn)呼吸困難——左心衰、氣胸、肺栓塞、中毒、哮喘、氣道梗阻、嚴(yán)重顱內(nèi)疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)重低氧血癥34精選ppt常見急癥對應(yīng)的危重病

及死亡風(fēng)險(xiǎn)意識障礙——中毒、腦病、全身內(nèi)分泌、代謝性疾病、哮喘或慢阻肺、低鈉血癥死亡風(fēng)險(xiǎn)：腦水腫、低氧、休克35精選ppt常見急癥對應(yīng)的危重病及死亡風(fēng)險(xiǎn)嘔血、便血——肝硬化、消化性潰瘍、腫瘤、憩室、腸系膜血管栓塞等死亡風(fēng)險(xiǎn)：窒息、休克

咯血——結(jié)核、腫瘤、支氣管擴(kuò)張等死亡風(fēng)險(xiǎn)：窒息36精選ppt常見急癥對應(yīng)的危重病及死亡風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重乏力——低鉀、低鈉、糖尿病急癥、甲亢或甲減危象、垂體危象、腦血管意外、運(yùn)動性神經(jīng)元病、格林巴利綜合征等。37精選ppt胸痛１、絞痛：疼痛的形式，＋／－ＥＣＧ２、氣胸：疼痛的形式，３、外傷：疼痛或壓痛，挫傷，外傷史４、肺栓塞：發(fā)熱，心率過速，ＡＦ，腓腸肌疼痛，吸毒者５、肺部感染：咳嗽，咳痰，氣促，發(fā)熱的類型，TOCC等識別舉例38精選ppt1、器官破裂：疼痛類型，持續(xù)銳痛，拒按，標(biāo)志性觸痛，腸鳴音減弱2、臟器感染：發(fā)熱，疼痛加重，消化道癥狀3、腸梗阻：腹脹，惡心，嘔吐，便秘，持續(xù)腹痛，腹部手術(shù)史4、AAA：腹部可見A搏動；背部放射性疼痛；兩側(cè)脈搏強(qiáng)弱不等；外周脈搏較弱5、異位妊娠：LMP,PMP,下腹部疼痛，陰道流血等6、嚴(yán)重的胃腸炎：發(fā)熱，絞痛，腸鳴音增強(qiáng)，惡心，嘔吐，腹瀉，脫水等7、AMI：不尋常的時間，不尋常的疼痛類型，無胃腸道癥狀，ECG8、嵌頓疝或睪丸扭轉(zhuǎn)：體查9、高血糖：脫水，腹軟，糖尿病史，查血糖腹痛識別舉例39精選ppt1、急性創(chuàng)傷：骨觸痛，全范圍活動受限，四肢麻木2、AAA：無損傷史，全范圍活動正常，無骨觸痛3、急性腎盂腎炎：發(fā)熱，雙腎區(qū)叩痛，無背痛病史4、AMI：無常規(guī)時間，疼痛不典型，無消化道癥狀，ECG背痛識別舉例40精選ppt1、膿毒血癥：休克體征；寒戰(zhàn)或肢體僵硬；持續(xù)發(fā)熱伴起伏熱型；發(fā)熱伴出疹；免疫抑制狀態(tài)2、驚厥：驚厥病史，近期發(fā)病史3、空氣傳播傳染?。郝檎睿坏?、飛沫傳播傳染?。海龋保危?，ＦＴＯＣＣ，負(fù)壓房處理５、相關(guān)癥狀：咳嗽，咳痰－肺部感染；6、排尿困難，血尿－尿路感染；7、頭痛，精神狀態(tài)改變，頸部僵硬－中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；8、腹部壓痛，反跳痛－腹膜炎；9、胸痛，心臟雜音－亞急性心內(nèi)膜炎，心肌炎；10、急性聲音嘶啞，咽喉疼痛－急性會厭炎發(fā)熱識別舉例41精選ppt基于系統(tǒng)的方法：眩暈：可能引起的相關(guān)系統(tǒng)有心血管；神經(jīng)；胃腸消化系統(tǒng)．．．腹痛：可能引起的相關(guān)系統(tǒng)有心血管；消化；婦產(chǎn)科等識別舉例42精選ppt心血管系統(tǒng)1、胸痛，放射性2、心悸3、呼吸急促，流汗4、惡心5、頸靜脈壓？水腫？部位？6、硝甘？時間？7、外周血管搏動質(zhì)量，四肢搏動情況8、心臟雜音+/-9、其他識別舉例43精選ppt心血管系統(tǒng)血流動力學(xué)

不穩(wěn)定癥狀及體征嚴(yán)重頭暈面色蒼白伴流汗呼吸急促靜息時胸痛心悸雙側(cè)捻發(fā)音血壓下降（病情已經(jīng)很嚴(yán)重了）44精選ppt呼吸系統(tǒng)氣促，流汗呼吸頻率，呼吸功？可聽見的喘鳴wheeze/stridor胸部擴(kuò)張，對稱否？觸痛，部位？咳嗽，痰液顏色呼吸音，氣道通暢？呼吸音相等？Wheezeorcrepothers識別舉例45精選ppt神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)（清醒，不清醒，意識模糊，不合作，昏睡，易激惹，竭斯底里，時間地點(diǎn)定向力的改變）---情緒/行為；認(rèn)知/記憶語言（連貫，不連貫，沉默，含糊不清，象嬰兒一樣哭）失去意識，逆行性遺忘AVPU/ＧＣＳ頭痛（頻率，類型），血腫位置眩暈，惡心，嘔吐步態(tài)（穩(wěn)定與否？）其他識別舉例46精選ppt精神狀態(tài)---腦功能評估表現(xiàn)：整潔，言行適當(dāng)否？行為：沉默，自我破壞，暴力否？定向力：時間，地點(diǎn)，人物判斷力：感覺，記憶言語：清晰，含糊影響：情緒狀態(tài)語言：與年齡符合？47精選ppt消化系統(tǒng)惡心，嘔吐（頻率，顏色）胃腸習(xí)慣，最后一次大便情況腹瀉（頻率，顏色）咖啡樣物，黑便？腹痛，部位？腹部（軟，腹脹，腹肌緊張，觸痛或無？）腸鳴音有或無？過去是否有腹部手術(shù)史？其他識別舉例48精選ppt泌尿生殖系統(tǒng)尿頻排尿困難，恥骨上疼痛，燒灼感血尿（量？血塊？）尿急尿潴留腰痛其他識別舉例49精選ppt婦產(chǎn)科LMP（量？時間?）,PMP胎動孕婦，預(yù)產(chǎn)期，產(chǎn)次，流產(chǎn)？胎動陰道流血，分泌物腹痛，頻率？性質(zhì)胎心音其他識別舉例50精選ppt肌肉骨骼系統(tǒng)局部紅腫，畸形？局部疼痛，觸痛？ROM（rangerofmovement）遠(yuǎn)端血液循環(huán)，感覺，主動運(yùn)動，5P征（painful,paralysis,paraesthesia,pulsepallor）毛細(xì)血管充盈其他識別舉例51精選ppt眼耳鼻喉喉：喉嚨痛，異物感；急性聲音沙啞；吞咽困難，舌頭腫脹；流涎等耳：疼痛，分泌物；乳突壓痛，急性聽力喪失；傳導(dǎo)性耳聾等口腔：口腔衛(wèi)生，牙痛，壓痛；牙齦腫脹，膿腫；凍瘡；淋巴結(jié)相關(guān)眼：局部紅腫，疼痛，撕裂痛；前房積血，飛蚊癥，閃光癥，眼球的運(yùn)動、完整、缺損、受損等；視力下降，模糊，復(fù)視；瞳孔大小及對光反射等識別舉例52精選ppt危急重癥的處理原則快速判斷果斷干預(yù)完善檢查先救命，后治病修正診斷規(guī)范治療53精選ppt危急重癥的處理原則創(chuàng)傷急救的四大基本技術(shù)：止血包扎固定搬運(yùn)54精選ppt危急重癥的處理原則心跳驟停的急救原則：持續(xù)有效胸外按壓是關(guān)鍵盡快明確是否需要除顫注意選擇恰當(dāng)?shù)臍獾篱_放時機(jī)和方式及時使用正確的復(fù)蘇藥物55精選ppt危急重癥的處理原則休克的處理原則：擴(kuò)容是所有休克必須的措施針對休克的具體類型采取針對性措施如：過敏性休克用腎上腺素和激素；心源性休克用血管活性藥物、正性肌力藥物或IABP；膿毒癥休克的EGDT等。56精選ppt危急重癥的處理原則昏迷的處理原則：開放氣道，防止窒息；保證腦灌注的措施及注意事項(xiàng)：特別注意顱壓與顱內(nèi)灌注壓之間的平衡；即時去除一些導(dǎo)致昏迷的可逆轉(zhuǎn)原因，如低血糖、二氧化碳潴留，高滲性昏迷，電解質(zhì)混亂，藥物中毒等。57精選ppt危急重癥的處理原則劇烈胸痛的處理原則：無論任何原因，鎮(zhèn)靜止痛都是必須的；盡早明確或排除易致死的病因，針對性處理，如AMI、主動脈夾層、食道破裂或氣管食道漏等。58精選ppt危急重癥的處理原則如何才能做到快速準(zhǔn)確判斷是否存在死亡風(fēng)險(xiǎn)？首先靠經(jīng)驗(yàn)和直覺其次看生命體征再次看檢查極端值最后看危重癥評分59精選ppt危急重癥的處理原則怎樣才能做到干預(yù)果斷而準(zhǔn)確？緊抓呼吸、循環(huán)穩(wěn)定是關(guān)鍵快速判斷病癥存在的部位和性質(zhì)動態(tài)觀察干預(yù)反應(yīng)及效果快速獲取床旁資料，盡快確定初步診斷

60精選ppt危急重癥的轉(zhuǎn)運(yùn)重癥患者從門診到急診對象：精神狀態(tài)極差、主訴不適強(qiáng)烈、生命體征不穩(wěn)定、化驗(yàn)檢查極端值、心電圖明顯異常方法：醫(yī)生護(hù)士親自護(hù)送，平車或輪椅。除非心跳驟停，先送急診搶救室再處理。勿直接送病房，更忌由病人家屬單獨(dú)護(hù)送。61精選ppt危急重癥的轉(zhuǎn)運(yùn)重癥病人從急診到病房做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的評估及充分準(zhǔn)備確保呼吸、循環(huán)穩(wěn)定是關(guān)鍵轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)或呼吸球囊，氧源心電監(jiān)護(hù)、液體通路、搶救藥物、轉(zhuǎn)運(yùn)通道62精選ppt如何保護(hù)自己

——正確書寫病歷遵守病歷書寫規(guī)范避免漏寫或不寫門診病歷住院病歷真實(shí)記錄內(nèi)各種耗材信息護(hù)士記錄要如實(shí)填寫生命體征63精選ppt臨床一句話：。

1、凡頜面以下臍以上疼痛一律做心電圖

2、突發(fā)輾轉(zhuǎn)不安伴心率血壓變化（升高或降低），背部不適應(yīng)首先考慮主動脈夾層分離。

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3、對否認(rèn)自己受傷又反復(fù)問同一個問題的創(chuàng)傷患者，顱腦肯定有問題

4、劇烈頭痛病人做頭CT正常者不能排除蛛網(wǎng)