癌癥患者疼痛的管理

關(guān)于癌癥患者疼痛的管理

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)的或潛在的組織損傷。是人類最常見的痛苦之一，是癌癥患者最難忍受的癥狀之一。疼痛的定義第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天疼痛分類

根據(jù)疼痛的發(fā)生和延續(xù)時(shí)間分為：急性痛：有明確開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間短，易控制慢性痛：指疼痛大于3個(gè)月，臨床較難控制；突發(fā)疼痛：發(fā)生突然而且間斷發(fā)作。第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天疼痛分類根據(jù)疼痛的生理機(jī)制可分為：軀體痛：部位明確，刺酸痛；內(nèi)臟痛：定位不確，為積壓痛、牽拉痛；神經(jīng)痛：為燒灼樣、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性疼痛。第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癌痛的概念

癌癥疼痛（簡(jiǎn)稱“癌痛”）是由癌癥本身或與癌癥治療（包括手術(shù)、放療、化療等）有關(guān)的以及精神、心理和社會(huì)等原因所致的疼痛。第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

癌痛現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2020年，全球每年還將新增2000萬癌癥患者癌癥的死亡率占總死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌癥發(fā)病率還在不斷上升。晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的劇烈疼痛。全球有350萬的癌痛患者得不到及時(shí)處理，在中國(guó)每天有100萬的癌癥患者遭受疼痛折磨。癌癥疼痛是一個(gè)世界性的普遍問題。第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天共識(shí)2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上將疼痛列為繼呼吸、血壓、脈搏、體溫之后的五大生命指征WHO已將癌痛作為癌癥綜合防治的4個(gè)重點(diǎn)之一第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天人類對(duì)疼痛治療觀念轉(zhuǎn)變劉端祺等.中國(guó)藥物依賴性雜志.2008;17(4):252-254.疼痛是“天經(jīng)地義”的，痛則給藥，不痛則不給藥緩解疼痛是基本人權(quán)，合理使用藥物控制癌痛讓癌痛患者臨床獲益，生活質(zhì)量有了極大的改善第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷患肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%便秘、褥瘡等社會(huì)－心理因素第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癌痛對(duì)癌癥患者的影響

癌痛多為慢性疼痛，嚴(yán)重干擾患者生活質(zhì)量癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

癌痛的規(guī)范化治療

－GoodPainManagement定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對(duì)疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天止痛藥物的選擇與用藥步驟第一步：止痛藥物（非阿片類、阿片類）第二步：加用輔助藥物麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓(xùn)藥物治療是癌痛治療的主要方法第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天按階梯給藥

選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、消炎痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’（劑量用到頭，再增亦無用，徒增副作用）以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”（沒有劑量極限性，副反應(yīng)也不增加）

第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天口服給藥是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受血藥濃度穩(wěn)定與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，保證疼痛持續(xù)緩解第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天個(gè)體化給藥

對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯止痛原則的關(guān)鍵過去(錯(cuò)誤的)現(xiàn)在（正確的）對(duì)待晚期癌癥病人的態(tài)度基本上是放棄的態(tài)度

無任何工作可作

即使做些工作，也徒勞無益

道德觀念上的錯(cuò)誤應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人

有大量止痛和姑息治療工作

醫(yī)療照顧能提高生活質(zhì)量（QOL）

應(yīng)提高道德觀念和精神文明對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)

認(rèn)為疼痛不能完全緩解

癌癥疼痛是不可避免

滿足于部分緩解疼痛可緩解，90%以上可完全緩解

疼痛應(yīng)控制滿意，并盡早使用對(duì)病人疼痛主訴的態(tài)度

醫(yī)護(hù)人員不完全相信

疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定要相信病人主訴

應(yīng)以病人主訴為根據(jù)(用量表)對(duì)嗎啡的一些看法易產(chǎn)生“成癮”

視生理依賴為“成癮”

怕流入非法渠道而管制過嚴(yán)

給藥劑量不足不顧患者疼痛用嗎啡治療癌痛成癮者罕見

要嚴(yán)格區(qū)分身體與心理依賴

應(yīng)切實(shí)保證臨床治療需要

必須調(diào)節(jié)劑量至疼痛完全緩解第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天止痛藥物的選擇與用藥步驟第一步：止痛藥物非阿片類藥物：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、保施泰TM（對(duì)乙酰氨酚325mg+布洛芬400mg）、環(huán)氧合酶-2抑制劑：塞來昔布阿片類藥物：?jiǎn)岱?、芬太尼、美施康定（控釋技術(shù)與硫酸嗎啡活性成分相結(jié)合的產(chǎn)物，是公認(rèn)的有效的長(zhǎng)效嗎啡制劑）、奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片，具有獨(dú)特的雙相吸收模式，38%即釋成分，62%控釋成分，使其能在1小時(shí)內(nèi)快速起效果，持續(xù)12小時(shí)）第二步：加用輔助藥物抗癲癇藥：用于治療神經(jīng)病理性疼痛苯妥英鈉、加巴噴丁等抗抑郁藥：用于治療由緊張及焦慮等精神、心理因素導(dǎo)致的疼痛氟西汀、賽樂特、阿米替林等催眠鎮(zhèn)靜藥：地西泮等第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理

鎮(zhèn)靜：開始使用嗎啡時(shí)，一般持續(xù)2-5天，比較輕微，少數(shù)發(fā)生嗜睡和精神錯(cuò)亂鼓勵(lì)家屬多與患者交流并協(xié)助生活護(hù)理。惡心嘔吐：一般一周內(nèi)都能耐受

輕度癥狀用：胃復(fù)安，氯丙嗪。重度癥狀用：恩丹西酮，格拉司瓊便秘：所有的阿片類藥物都有這個(gè)特點(diǎn)，且不能耐受，緩解便秘有助于減輕病人的惡心嘔吐癥狀。

多飲水，多食含纖維素的食物。用緩瀉劑，如番瀉葉泡服。第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理

藥物過量，呼吸抑制（口服嗎啡一般不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制）

解救方法：建立通暢呼吸道呼吸復(fù)蘇：使用阿片拮抗劑納洛酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈緩慢推注，必要時(shí)每2分鐘增加0.1mg.尿潴留：尿潴留的發(fā)生率一般低于5%治療方法：流水誘導(dǎo)法，會(huì)陰部沖灌熱水法或膀胱區(qū)輕按摩誘導(dǎo)法。督促定時(shí)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

度冷丁問題度冷丁的缺點(diǎn)是易蓄積造成中樞激惹性中毒，會(huì)產(chǎn)生幻覺，易成癮。止痛作用弱，為嗎啡的1/3~1/4。止痛作用短暫,可維持2.5~3.5h。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期長(zhǎng)（3~18h)，毒性很大。肌注不符合三階梯止痛原則WHO是以嗎啡的醫(yī)用量來衡量一個(gè)國(guó)家的癌痛改善狀況。中國(guó)衛(wèi)生部也即將頒布文件，對(duì)“麻卡”病人禁用度冷丁。口服嗎啡才是三階梯療法中的首選。第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)一：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低長(zhǎng)期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)二：使用非阿片類藥更安全對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長(zhǎng)期用藥無肝、腎等器官毒性作用對(duì)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)三：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外長(zhǎng)期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥1、在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥2、減量時(shí)，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等激動(dòng)癥狀，如果疼痛評(píng)分>3-4時(shí)，應(yīng)緩慢減量第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

藥物治療的注意事項(xiàng)1基本原則是采用個(gè)體化治療方案。2止痛藥最好的給藥途徑是口服。3對(duì)于持續(xù)性癌痛藥物的治療。以定時(shí)給藥為基礎(chǔ)，輔以“必要時(shí)”增加劑量。4接受阿片激動(dòng)劑治療的患者，不應(yīng)服用激動(dòng)拮抗劑混合型的藥物，以促發(fā)戒斷綜合癥。5長(zhǎng)期使用阿片類藥物可能會(huì)產(chǎn)生耐藥性及生理依賴性，但注意和成癮相混淆。7不要采用安慰劑治療癌癥疼痛。8應(yīng)給患者書面的止疼方案。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癌癥疼痛的非藥物治療

創(chuàng)傷性非藥物治療姑息手術(shù)治療法麻醉方法外科方法

抗腫瘤治療放射治療化學(xué)治療

物理療法皮膚刺激按摩鍛煉改變體位抗刺激社會(huì)心理干預(yù)轉(zhuǎn)移或分散注意力放松和思想心理治療支持組織患者教育第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癌痛評(píng)估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法（1）簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：

無痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

無痛最痛

第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛12345678910

0第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估0246810Wong-Baker面部表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癌癥患者疼痛評(píng)估的要求：入院時(shí)，在常規(guī)作入院評(píng)估時(shí)、手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，患者主訴疼痛時(shí)完成首次評(píng)估；首次評(píng)估后，每天評(píng)估4次，連續(xù)3d，分值≥4分為重點(diǎn)評(píng)估患者，每天4次，連續(xù)3d，分值＜4分，每天1次;第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癌癥疼痛的護(hù)理目標(biāo)

以往書寫疼痛的目標(biāo)多用“疼痛緩解”或“患者不感到疼痛”描述，沒有體現(xiàn)個(gè)體化的原則，而且常常不能完全達(dá)到目標(biāo)。目前提出疼痛護(hù)理應(yīng)以保持患者的功能或舒適為準(zhǔn)，例如胸部手術(shù)后患者主訴容易深呼吸、咳嗽、咳痰或翻身，這時(shí)的疼