三級醫(yī)院評審標準（2022 年版）廣東省實施細則藥事組

第三部分現(xiàn)場檢查（藥事組50條款）第一章醫(yī)院功能與任務醫(yī)院自評醫(yī)院自評得分專家評分專家評分得分二、堅持醫(yī)院的公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務（六）按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。6.1執(zhí)行國家基本藥物制度，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。6.1.1有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》、優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及措施。6.1.2《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“醫(yī)療機構藥品目錄”，有相應的采購及使用量。6.1.3有措施促進醫(yī)師優(yōu)先合理使用基本藥物，規(guī)范處方行為，并定期對全院基本藥物使用情況進行評價與反饋。醫(yī)療機構將國家基本藥物門診患者使用處方占比、住院患者使用率納入科室與人員績效考核指標體系，考核結果與醫(yī)務人員績效考核掛鉤，并與公立醫(yī)院綜合改革獎補資金分配掛鉤。6.1.4主管部門定期對使用國家基本藥物情況有檢查、分析、反饋，并落實整改。6.1.5有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。6.1.6全院基本藥物品種及使用金額比例符合省級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。第二章臨床服務質量與安全管理二、醫(yī)療質量安全核心制度（四十四）建立抗菌藥物分級管理制度。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等有關規(guī)定，建立本院抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程，確定抗菌藥物分級管理目錄、醫(yī)師抗菌藥物處方權限和醫(yī)師會診權限，并定期調整。44.1依據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，建立抗菌藥物臨床合理應用的組織，制定章程和管理制度，明確職責，確保抗菌藥物臨床應用管理得到有效行政支持。44.1.1醫(yī)院藥事管理組織設立抗菌藥物管理工作組和臨床應用管理專業(yè)技術團隊，人員構成、職責任務和管理工作符合《抗菌藥物臨床應用管理辦法》相關要求。44.1.2依據(jù)抗菌藥物管理相關的法律法規(guī)及規(guī)章，制定抗菌藥物管理制度并落實執(zhí)行。參加全國、省或市抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。44.1.3醫(yī)院對臨床科室抗菌藥物的使用制定合理的管理指標，實行責任制管理。44.1.4醫(yī)務、藥學等部門共同負責日常管理工作，并定期對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用相關知識培訓、考核。44.1.5臨床科室對責任狀、管理指標的執(zhí)行情況有定期自查、分析、整改。44.1.6主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。44.1.7抗菌藥物管理各項質控指標符合國家要求，有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。44.2結合本院實際情況制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則，對抗菌藥物使用實施分級管理。44.2.1有抗菌藥物臨床應用和管理實施細則及抗菌藥物分級管理制度，有明確的醫(yī)師抗菌藥物處方權限和醫(yī)師會診權限，有明確的特殊使用級抗菌藥物臨床應用程44.2.2利用信息化管理手段落實抗菌藥物分級管理。44.2.3有抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價制度，有評價標準；對不合理使用有檢查、干預和改進措施。44.2.4有檢驗（臨床微生物室）、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與和通報機制，至少每半年一次。44.2.5相關部門對抗菌藥物分級管理和使用情況進行全程聯(lián)合監(jiān)管，對存在問題有反饋，并檢查科室整改落實情況，必要時予以干預。44.2.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。44.3嚴格執(zhí)行國家有關圍手術期預防性應用抗菌藥物管理的相關規(guī)定，落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。44.3.1有圍手術期預防性應用抗菌藥物管理制度，重點關注Ⅰ類切口手術的預防用藥。44.3.2預防性使用抗菌藥物的品種選擇符合規(guī)定。44.3.3有措施落實預防性使用抗菌藥物用藥時機、療程、術中追加的相關規(guī)定。44.3.4臨床科室對各類手術及圍術期抗菌藥物臨床應用情況有定期自查、總結分析、整改。44.3.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。44.3.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。44.4加強抗菌藥物購用管理。44.4.1制訂合理的醫(yī)院抗菌藥物采購目錄，品種、品規(guī)符合規(guī)定；凡采購目錄發(fā)生變化時，需向發(fā)證的衛(wèi)生行政部門備案。44.4.2目錄外抗菌藥物臨時采購符合規(guī)定。44.4.3無外購抗菌藥物的情況。44.4.4藥學部對抗菌藥物購用情況有定期自查、總結分析、整改。44.4.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。44.4.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。四、醫(yī)療安全風險防范（六十九）建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，定期評估相關事件并及時反饋臨床，按照國家有關規(guī)定向相關部門報告。69.1建立全院藥品不良反應與藥品損害事件監(jiān)測體系、報告制度及藥害事件調查處理程序。（醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度見15969.1.1有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。69.1.2建立藥品不良事件報告信息平臺，藥學部為藥品不良事件報告匯總部門，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理，每月對全院藥物不良事件進行初步調查、分析、總結，并按國家有關規(guī)定向相關部門報告，對不良反應多且安全隱患突出的藥品要及時依法依規(guī)清退出供應目錄。69.1.3有藥物不良反應、藥害事件上報流程培訓，相關人員熟練掌握并落實執(zhí)行。69.1.4藥學部有定期自查不良事件分析總結開展情況，對存在問題有整改。69.1.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。69.1.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。五、診療質量保障與持續(xù)改進（九十一）實施精神類疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質；醫(yī)院明確精神類治療服務范圍并為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向近親屬或授權委托人提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。91.1實施精神類疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質。有明確的精神類治療服務范圍。91.1.1醫(yī)院具有精神?？茍?zhí)業(yè)資質，設有精神科，承擔精神疾病防治任務，提供防治技術指導和專業(yè)管理。91.1.2精神科衛(wèi)生技術人員與實際開放床位之比應不低于0.55:1，病房護士與實際開放床位之比應不低于0.35:1。91.1.3醫(yī)師具備精神科執(zhí)業(yè)資質，精神科護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、衛(wèi)生管理專業(yè)人員相對固定。每臨床科室至少具有高級職稱精神科醫(yī)師和護士各1名。91.1.4有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)并執(zhí)行。91.1.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。91.1.6醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進效果。91.2建立患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范療效評估以及病歷書寫等相關制度。91.2.1有精神病患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書寫等相關制度、工作規(guī)范和流程。91.2.2有精神醫(yī)學行為能力評估、住院說明、療效評估等均記錄在病歷中。91.2.3向患者的監(jiān)護人或授權委托人充分說明并履行書面知情同意手續(xù)。91.2.4科室有定期自查、總結分析與整改。91.2.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。91.2.6醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進效果。91.3依據(jù)服務的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向監(jiān)護人或授權委托人提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。91.3.1有患者住院醫(yī)療保護措施、使用物理約束及隔離的制度與流程。91.3.2有非自愿住院患者醫(yī)療措施的適用條件與住院流程，有入院后診斷復核程序并遵照執(zhí)行。91.3.3有向患者監(jiān)護人就實施醫(yī)療保護措施可能發(fā)生的意外情況告知的相關管理規(guī)定，并履行書面知情同意簽字，患者監(jiān)護人身份應符合法律規(guī)范。91.3.4有上述制度及流程的培訓，相關人員知曉基本要求并落實。91.3.5科室有定期自查、總結分析與整改。91.3.6主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。91.3.7醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進效果。（九十二）實施精神類疾病治療的醫(yī)院為精神殘障者的其他軀體疾患提供多學科聯(lián)合診療服務，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范流程，有相關培訓教育。為精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。92.1為精神殘障者的其他軀體疾患提供多學科聯(lián)合診療服務。92.1.1有為精神殘障者的其他軀體疾患提供多學科聯(lián)合診療服務的管理制度及流程。92.1.2有上述制度及流程的培訓，相關人員知曉基本要求并落實。92.1.3多學科聯(lián)合診療服務實施情況在病歷中記錄。92.1.4科室有定期自查、總結分析與整改。92.1.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。92.1.6醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進效果。92.2有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范流程，有相關培訓教育。92.2.1有常見并發(fā)癥的診療規(guī)范、預防和處理措施、風險防范預案與流程等。92.2.2有上述規(guī)范、預案及流程的培訓及演練，相關人員知曉基本要求。92.2.3各項防范措施落實到位。92.2.4科室有定期自查、總結分析與整改。92.2.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。92.2.6醫(yī)院有數(shù)據(jù)體現(xiàn)并發(fā)癥改進效果。92.3無抽搐電休克治療科（室）布局、流程合理，分區(qū)明確，標識清晰。符合醫(yī)院感染管理要求。工作人員配備合理，有各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)。92.3.1有無抽搐電休克治療科（室）的，治療室布局符合院感、消防等相關規(guī)范，各功能分區(qū)明確、標識清晰；有醫(yī)師和護理人員資質要求，根據(jù)工作量及需要配備護理人員，醫(yī)生與護理人員之比≥1:2；護理人員經(jīng)過專業(yè)技能培訓考核合格后方能上崗。92.3.2有無抽搐電休克治療室各項制度、崗位職責和操作規(guī)范，有各類人員培訓方案和計劃，并在日常工作中按規(guī)范開展各項工作。92.3.3對患者治療前有評估，有知情告知并簽署同意書，知情告知符合法律相關要求，同意書隨病歷歸檔。92.3.4有治療過程及治療后病情觀察與記錄，病人返回病房與臨床科室護士有病情交接及交接記錄；定期征求臨床科室意見，改進工作。92.3.5有無抽搐電休克治療科（室）突發(fā)事件應急預案，并定期演練。92.3.6科室對執(zhí)行制度及診療活動情況定期自查、總結分析與整改，有追蹤病人治療后效果評價并記錄。92.3.7主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。92.3.8有數(shù)據(jù)體現(xiàn)改進效果，臨床科室滿意率≥95%。92.4開設心理熱線，為精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。92.4.1有為精神殘障者提供出院康復指導、出院后隨訪的制度。92.4.2有開展心理熱線的各項規(guī)章制度、服務流程和心理熱線24小時值班制度；心理熱線接線員具有心理專業(yè)知識背景，接受上崗前培訓。92.4.3在評估患者及家屬認知能力基礎上，運用有效溝通方式，使患者和家屬掌握出院后康復治療與護理事項。92.4.4有上述制度的培訓，相關人員知曉基本要求并落實。92.4.5科室有定期自查、總結分析與整改。92.4.6主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。92.4.7醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進效果。（一百）開展日間化療服務應當明確規(guī)定日間化療服務適用范圍，集中配置化療藥物，有安全管理制度及質量保證措100.1開展日間化療服務應符合國家相關規(guī)定要求，有管理規(guī)范，保證醫(yī)療質量與安全。100.1.1開展日間化療服務應符合國家相關規(guī)定要求，有明確的日間化療納入標準和服務適用范圍，醫(yī)務人員知曉并落實。100.1.2建立日間化療工作制度與管理流程，嚴格按診療規(guī)范開展診療服務，有各類意外發(fā)生應急處置預案并定期開展演練。100.1.3按病歷書寫規(guī)范做好各項診療記錄，患方需簽署知情同意書并隨病歷歸檔保存。100.1.4有日間化療質量安全控制指標，日間化療病人納入慢病管理、建立檔案，有定期隨訪評價。100.1.5臨床科室對日間化療服務工作有定期自查、總結分析、整改。100.1.6主管部門有督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。100.1.7有數(shù)據(jù)體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。100.2集中調配化療藥物，保障藥物質量和患者安全。100.2.1有規(guī)范的化療藥物管理規(guī)定，集中調配化療藥物。100.2.2有全流程的用藥安全監(jiān)控與評價，保證醫(yī)療質量。100.2.3有藥物不良反應處置方案及上報要求，相關人員熟悉掌握并落實執(zhí)行。100.2.4主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。100.2.5有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。七、藥事管理與臨床藥學服務質量保障與持續(xù)改進（一百一十）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織，完善藥事管理與臨床藥學服務各項規(guī)章制度并組織實施。110.1醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學組織，健全藥事管理體系。110.1.1設立藥事管理與藥物治療學委員會，職責明確，有相應的工作制度，每季度召開會議落實相關工作，人員組成符合規(guī)定。110.1.2藥學部負責藥學專業(yè)技術服務、藥事管理以及臨床藥學工作。110.1.3藥事管理工作有年度計劃和總結。110.1.4醫(yī)務部門指定專人負責藥物治療相關的管理工作；與藥學部有協(xié)調機制。110.1.5醫(yī)院質控或監(jiān)察等部門對藥事管理相關工作有定期督查、分析、整改。110.1.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。110.2.1有藥事管理相應的工作制度、崗位職責及培訓要求，醫(yī)務人員熟悉掌握并執(zhí)行。110.2.2有優(yōu)先使用國家集中采購中選藥品的相關制度與措施。110.2.3有臨床用藥具體評價方法，有改進措施和干預辦法；醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質及承擔的主要醫(yī)療任務相符合。110.2建立完善的藥事管理工作制度。110.2.4藥學部對藥事管理工作定期自查、總結分析、整改。110.2.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。110.2.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。110.2.7完成國家集中采購中選藥品的指標任務。110.3根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確。110.3.1各級藥學專業(yè)技術人員崗位職責明確，熟悉并履行本崗位職責。110.3.2從事藥學各崗位工作的人員資質符合要求；具有藥學（臨床藥學）專業(yè)全日制本科及以上學歷的人員占比不低于藥學專業(yè)技術人員的30%。110.3.3藥學部負責人應具有藥學（臨床藥學）專業(yè)本科及以上學歷、本專業(yè)高級技術職務任職資格。110.3.4有藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理相關規(guī)定，并有效執(zhí)行。110.3.5主管部門對藥學專業(yè)技術人員配備和任職情況有檢查、監(jiān)督、反饋。110.3.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百一十一）加強藥品管理，規(guī)范藥品遴選、采購、儲存、調劑，建立全流程監(jiān)測系統(tǒng)，保障藥品質量和供應。靜脈藥物調配中心和調配工作符合有關規(guī)定。111.1有藥品遴選制度，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“醫(yī)療機構藥品目錄”。111.1.1建立規(guī)范的藥品遴選制度與程序，并嚴格執(zhí)行。111.1.2醫(yī)療機構根據(jù)臨床需要建立適當?shù)尼t(yī)療機構藥品目錄并加強動態(tài)管理，單品種品規(guī)符合《處方管理辦法》規(guī)定，優(yōu)先保障兒童、罕見病等特殊患者用藥供111.1.3藥學部對藥品遴選及目錄管理工作有自查、總結分析、整改。111.1.4主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。111.1.5有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.2建立嚴格的藥品采購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。111.2.1有藥品采購供應管理制度與流程，供藥渠道合法；藥學部負責全院臨床使用藥品的采購供應；經(jīng)審核同意，核醫(yī)學科可以購用、調劑本專業(yè)所需的放射性藥111.2.2藥品采購規(guī)范，按省市要求在交易平臺上網(wǎng)上采購藥品，采購數(shù)量及金額占比、回款天數(shù)符合平臺要求，線下采購經(jīng)醫(yī)院審批，臨時采購規(guī)范。111.2.3藥品儲備量與功能、任務和服務量相適應；根據(jù)藥品用量評估藥品儲備情況，庫存藥品月周轉1次以上。111.2.4藥學部對藥品采購供應，特別是線下和臨時采購有定期自查、總結分析、整改。111.2.5主管部門定期督導、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。111.2.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.3有藥品貯存管理制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定。111.3.1有藥品貯存管理制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質量檢查，定期盤點、賬實相符。111.3.2藥品貯存場所、設施與設備滿足藥品質量管理要求；根據(jù)藥品性質與特點，分庫、分區(qū)、分類存放藥品；按規(guī)定設置驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。111.3.3藥庫管理由藥學專業(yè)人員負責，科室或病區(qū)備用藥品指定專人管理。執(zhí)行藥品有效期管理相關制度與處理流程，有質量控制措施和記錄。111.3.4藥學部對藥品儲存有定期自查、總結分析、整改。111.3.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。111.3.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.4建立高警示藥品，聽似、看似等易混淆藥品的目錄和管理制度，全院統(tǒng)一執(zhí)行。111.4.1建立高警示藥品管理規(guī)定并全院執(zhí)行。111.4.2對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)格或多劑型藥品的存放，全院有統(tǒng)一的“警示標識”。111.4.3相關員工知曉“警示標識”含義和管理要求，能夠識別和使用。111.4.4科室有定期自查、總結分析、整改。111.4.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。111.4.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.5對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全。111.5.1建立各診療科室的急救、備用藥品管理制度。111.5.2各相關科室有急救備用藥品目錄及數(shù)量清單，實行基數(shù)管理，專人負責，每月檢查；使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。111.5.3各科室急救車藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。111.5.4臨床科室對急救、備用藥品有定期自查、總結分析、整改。111.5.5藥學部每月對各科室急救及備用藥品的管理與使用情況進行檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。111.5.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.6.1制定門診、住院（含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）藥品調劑制度和操作規(guī)程。開展收費前（或流轉前）處方/醫(yī)囑審核、干預，記錄完整。有藥品調配差錯報告制度，有登111.6.2調配給患者的藥品標示有用法、用量和特殊注意事項；有口頭用藥交代或其它書面、視頻用藥指導資料。111.6落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規(guī)程，保障藥品調劑的準確性。111.6.3調配給患者的藥品經(jīng)第二人核對；急診藥房一人獨立值班時有防止發(fā)藥差錯的核對措施，如雙簽字、調配時處方藥品拍照事后核對、機器智能化核對等。111.6.4藥品如需分裝調劑，應有操作規(guī)程和記錄。分包裝上有藥品名稱、規(guī)格、劑量、批號、有效期、分裝日期等信息。對病房（區(qū)）口服藥品實行單劑量配發(fā)，111.6.5藥學部對藥品調劑質量管理有定期自查、總結分析、整改。111.6.6主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。111.6.7有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.7持《醫(yī)院制劑許可證》配置醫(yī)院制劑，生產(chǎn)、儲存、院間調劑符合藥監(jiān)部門的管理規(guī)定。111.7.1醫(yī)院配置制劑，應持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準文號，有制劑質量標準。111.7.2有保證制劑質量的設施、設備和管理制度，按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術人員。111.7.3執(zhí)行醫(yī)療機構制劑配制、使用規(guī)定。經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準后，制劑方可在醫(yī)院之間調劑使用。111.7.4藥學部對制劑配制和使用管理有定期自查、總結分析、整改。111.7.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。111.7.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.8腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥集中調配，保障醫(yī)護人員和患者安全。111.8.1腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學部集中調配，并符合《靜脈用藥調配中心建設與管理指南（試行）》、《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》和《靜脈用111.8.2參照《靜脈用藥調配中心建設與管理指南（試行）》參照《靜脈用藥調配中心建設與管理指南（試行）》、《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調配操作規(guī)程》制定病房（區(qū)）分散調配一般111.8.3有靜脈用藥調配人員崗位培訓制度和培訓計劃，并執(zhí)行。有主管藥師及以上人員審核靜脈用藥處方，對不合理用藥進行有效干預。111.8.4有配制質量問題和輸液反應報告相關規(guī)定，藥學部對臨床出現(xiàn)的輸液質量問題和患者應用輸液后的輸液反應有分析報告。111.8.5藥學部對靜脈用藥集中調配的日常管理有定期自查、總結分析、整改。111.8.6主管部門對腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥管理有定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。111.8.7有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.9建立藥品質量監(jiān)控體系，有效控制藥品質量。111.9.1有藥品質量管理組織，藥品質量管理相關制度及質量管理指標，職責明確。111.9.2有藥品質量監(jiān)管信息平臺，相關部門和人員可查詢。111.9.3有藥品質量（外觀質量、效期等）及科室備用藥品管理制度，相關部門和人員有定期檢查并有記錄。111.9.4對因病情變化、醫(yī)囑調整而產(chǎn)生的病房（區(qū)）退藥進行有效管理。111.9.5藥學部對全院藥品質量管理定期進行督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。111.9.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.10建立藥品召回管理制度，保障患者安全。111.10.1制定藥品（含醫(yī)院制劑）召回管理制度，并落實執(zhí)行。111.10.2對存在質量問題的藥品，應按規(guī)定及時報告有關部門并召回，妥善保存，保留原始記錄；對調劑錯誤的藥品，應及時追回。111.10.3有針對患者用藥召回的處置預案與流程。111.10.4藥學部有定期自查、總結分析、整改。111.10.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。111.10.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.11有住院患者處方外配、自備藥品管理規(guī)范及審核流程，保障臨床用藥安全。111.11.1有明確的住院患者外購和自備藥品管理制度。明確住院患者原則上不得自行外購藥品及使用自備藥品，確因特殊情況需使用處方外配或自備藥品的，應有全111.11.2院統(tǒng)的管理規(guī)定和審批流程對手續(xù)不完備的處方外配藥品患者自備藥品住院患者確需使用處方外購藥品或使用自備藥品的，醫(yī)院應有統(tǒng)一規(guī)范的知情同意書，患者或授權家屬簽署同意后方得執(zhí)行，知情同意書隨病歷歸檔。111.11.3凡住院患者使用處方外購藥品或自備藥品的，病歷中需記錄患者的特殊情況、具體使用藥物、使用療效及安全性等內容。111.11.4醫(yī)務人員知曉規(guī)范并按規(guī)定執(zhí)行。111.11.5臨床科室對處方外購藥品和自備藥品使用情況有詳細記錄，并定期自查、總結分析，對存在問題有整改。111.11.6主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。111.11.7有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進效果。111.12有超說明書用藥管理規(guī)范及審核流程，保障患者用藥安全。111.12.1醫(yī)院有超說明書用藥（藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學證據(jù)的藥品用法）的管理規(guī)定與審批流程，明確臨床用藥原則上不得超藥品說明書范圍，確因病111.12.2超說明書用藥需經(jīng)醫(yī)院藥事管理與治療學委員會審批，必要時需有倫理委員會超說明書用藥需經(jīng)醫(yī)院藥事管理與治療學委員會審批，必要時需有倫理委員會審核意見，未經(jīng)審核批準，臨床不得超說明書用藥，審批資料完整、可查詢。111.12.3需要簽署知情同意書的超說明書用藥，醫(yī)院有統(tǒng)一規(guī)范的知情同意書，患者或授權家屬簽屬同意后方得執(zhí)行，知情同意書隨病歷歸檔。111.12.4凡超說明書用藥的，病歷中需記錄患者用藥的詳細情況及使用后反應，有不良反應的需及時按醫(yī)療規(guī)范處理并按相關規(guī)定上報不良事件。111.12.5臨床科室及有定期自查、總結分析，對存在問題有整改。111.12.6藥學部對超說明書用藥有全程監(jiān)管措施，定期總結、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。111.12.7有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.13建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。111.13.1藥品管理信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行，對藥品價格及其調整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。111.13.2有藥庫和藥房藥品進、銷、存、使用等的實時管理及藥品查詢功能。111.13.3有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。111.13.4有抗菌藥物、麻醉藥品、精神藥品等處方權限信息化管理功能。111.13.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。111.13.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百一十二）實施臨床藥師制，積極參與臨床藥物治療，促進合理用藥，拓展藥學服務范圍。加強臨床藥師隊伍建設和培訓，提高臨床藥學服務能力和水平。112.1建立臨床藥師制，按《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》配備臨床藥師，加強臨床藥師隊伍建設和培訓，提高臨床藥學服務能力和水平。112.1.1建立臨床藥師制，臨床藥師配備數(shù)量符合國家相關規(guī)定，并全職?？茝氖屡R床藥物治療工作，至少在4類藥物的臨床應用中設有臨床藥師，其工作至少覆蓋4112.1.2臨床藥師按有關規(guī)定參與臨床藥物治療相關工作的時間≥85%。112.1.3對臨床藥師有培養(yǎng)計劃及規(guī)范的培訓管理，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術人員培養(yǎng)計劃。112.1.4建立臨床藥師績效考核體系，促進臨床藥學工作發(fā)展。112.1.5藥學部對臨床藥師開展工作情況有定期自查、總結分析、整改。112.1.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進臨床藥師工作效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。具備臨床藥師培訓資格，培訓工作考核及格。112.2臨床藥師按其職責、任務和有關規(guī)定參與臨床藥物治療、咨詢和用藥教育，促進合理用藥。112.2.1臨床藥師開展藥學查房、醫(yī)囑重整、審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性等工作，對不合理用藥及時進行干預，工作記錄完整。112.2.2優(yōu)先在兒科等重點科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。對重點患者實施藥學監(jiān)護和建立藥歷，記錄完整，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對患者實施持續(xù)藥學112.2.3參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議；參加院內疑難重癥會診和危重患者的救治。112.2.4臨床藥師參與臨床路徑及單病種質量控制等藥學部分工作。112.2.5藥學部每月對各科室特殊管理藥品有自查、總結分析，對存在問題有整改。112.2.6藥學部對臨床藥師參與臨床藥物治療工作有定期檢查、總結分析、整改。112.2.7住院患者藥學監(jiān)護率不斷提高，有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)臨床藥學工作改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百一十三）按照有關法律法規(guī)、部門規(guī)章及臨床用藥指南和標準，加強抗菌藥物、麻醉藥品和精神藥品、毒性藥品、放射性藥品、抗腫瘤藥物、激素類藥物、重點監(jiān)控藥品、基本藥物、中藥注射劑臨床應用規(guī)范化管理。113.1依據(jù)法律法規(guī)，建立和完113.1.1建立麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品及藥品類易制毒化學品的使用管理制度。113.1.2執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品及藥品類易制毒化學品的存放區(qū)域、標識、貯存和購買的相關規(guī)定。善“麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品”等特殊管理藥品及藥品類易制毒化學品的使用與管理規(guī)章制度。113.1.3定期對相關人員進行規(guī)范培訓、考核，并遵循管理要求。113.1.4臨床科室對特殊管理藥品及藥品類易制毒化學品管理有定期自查、總結分析、整改。113.1.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。113.1.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。113.2對“麻醉藥品、第一類精神藥品”等特殊類藥品實施“五?！焙腿膛柟芾怼?13.2.1對麻醉和精神藥品、其它易造成社會危害的管制藥品（如七氟烷、復方地芬諾酯片、右美沙芬口服單方制劑、依托咪酯注射劑等）建立規(guī)范化管理制度，利113.2.2用信息化及多種措施全面落實麻精藥品管理的各項要求加強全流程環(huán)節(jié)管對“麻醉藥品、第一類精神藥品”等特殊類藥品實行“五?！惫芾怼⑷膛柟芾?，有每天清點結算制度。113.2.3開具的“麻醉藥品、第一類精神藥品”等特殊管理藥品可溯源到患者；按規(guī)范要求回收、銷毀空安瓿，數(shù)量、批號記錄準確、完整。113.2.4有特殊管理藥品發(fā)生意外情況的應急處理預案及上報要求，相關人員知曉并執(zhí)113.2.5藥學部每月對特殊管理藥品有自查、總結分析，對存在問題有整改。113.2.6主管部門對特殊管理藥品進行督導、總結、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。113.2.7有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。113.3根據(jù)《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》，制定糖皮質激素類藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床用藥。113.3.1建立糖皮質激素類藥物的臨床使用指南或規(guī)范；對臨床相關人員進行藥物使用相關知識和技能培訓，相關人員知曉。113.3.2建立糖皮質激素類藥物臨床應用分級管理制度并執(zhí)行。113.3.3按照指南和規(guī)范使用糖皮質激素類藥物，臨床用藥依據(jù)充分，劑量療程合理，監(jiān)測不良反應。113.3.4臨床科室有定期自查、總結分析、整改。113.3.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。113.3.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。113.4根據(jù)相關臨床診療指南和疾病診療規(guī)范，制定抗腫瘤藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床用藥。113.4.1有抗腫瘤藥物的使用指南或規(guī)范，對臨床相關人員進行藥物使用相關知識和技能培訓，相關人員知曉。113.4.2建立抗腫瘤藥物分級管理目錄并執(zhí)行。113.4.3按照指南和規(guī)范使用抗腫瘤藥物，臨床用藥依據(jù)充分。113.4.4臨床科室有定期自查、總結分析、整改。113.4.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。113.4.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。113.5加強重點監(jiān)控藥物、中藥注射劑的臨床應用管理，減少不合理用藥。113.5.1有重點監(jiān)控藥物、中藥注射劑的管理制度，建立重點監(jiān)控藥品目錄。113.5.2重點監(jiān)控藥物、中藥注射劑使用合理，臨床使用與藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相符。113.5.3定期對重點監(jiān)控藥物、中藥注射劑的處方進行點評，實施臨床使用監(jiān)測與預警。113.5.4臨床科室對重點監(jiān)控藥物、中藥注射劑的使用和管理有定期自查、總結分析、整改。113.5.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。113.5.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百一十四）依照《處方管理辦法》等有關規(guī)定，規(guī)范開展處方審核和處方點評，并持續(xù)改進。114.1落實《處方管理辦法》，規(guī)范醫(yī)生處方權、藥師調配權管理。114.1.1制定醫(yī)院處方管理制度，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調劑處方有明確規(guī)定。114.1.2醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，在醫(yī)務部門備案、藥學部使用崗位存檔；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致；實施電子簽名的有相應管理措施，114.1.3定期對醫(yī)務人員進行處方管理法規(guī)及相關管理制度培訓。114.1.4處方開具規(guī)范、完整，使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。114.1.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。114.1.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。114.2藥師應按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》等法規(guī)或規(guī)范，對處方進行適宜性審核，對臨床不合理用藥進行有效干預。114.2.1依據(jù)《處方管理辦法》的相關規(guī)定，藥師及以上資質人員承擔處方或醫(yī)囑的審核工作，對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通。114.2.2門診藥房設有用藥咨詢窗口（臺），或臨床藥師開展藥學門診，有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開114.2.3展合理用藥宣傳工作不合理處方≤5%。114.2.4藥學部對處方審核、不合理處方干預、咨詢服務等管理情況定期自查、總結、分析，對存在問題進行整改。114.2.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。114.2.6有數(shù)據(jù)體現(xiàn)改進效果。114.3依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》開展處方點評，建立藥物使用評價體系。114.3.1制定醫(yī)院處方點評制度及實施細則，處方點評組織健全，責任明確，對不合理用藥進行干預。114.3.2定期對門、急診處方和出院病歷進行點評，點評處方（病歷）數(shù)符合相關規(guī)定。114.3.3有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每年至少開展2項，每項評價不少于4次。114.3.4藥學部定期發(fā)布處方評價指標與評價結果，通報超常預警情況；點評結果納入醫(yī)院質量考核評價。114.3.5藥學部定期對處方點評情況進行自查、總結、分析，對存在問題進行整改。114.3.6主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。114.3.7有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百一十五）建立藥物監(jiān)測和警戒制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應，不良反應情況應記入病歷。115.1臨床科室落實藥物警戒和不良反應監(jiān)測制度，及時發(fā)現(xiàn)、處置和報告不良反應。115.1.1有藥物監(jiān)測和警戒制度，醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員均需對患者用藥過程、用藥反應、用藥效果、不良作用等問題進行監(jiān)測；重點監(jiān)測非預期（新發(fā)115.1.2醫(yī)院有明確的藥物警戒范圍和預警措施、發(fā)布流程、反饋臨床機制。115.1.3發(fā)生藥品不良反應時，醫(yī)務人員應按診療常規(guī)立即對患者進行處置，將全過程及處理結果如實記入病歷中，并按規(guī)定上報；嚴重藥品不良反應或特殊事件發(fā)115.1.4全院醫(yī)務人員知曉相關制度并在日常工作中執(zhí)行。115.1.5臨床科室對藥物警戒和藥品不良反應監(jiān)測情況有定期自查、總結分析、整改。115.1.6主管部定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。115.1.7有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進效果。115.2.1建立全院用藥錯誤監(jiān)控、預防、上報管理制度，管理部門明確。115.2.2臨床科室有觀察用藥過程、監(jiān)測用藥效果、及時發(fā)現(xiàn)用藥錯誤的流程，并對相關人員進行培訓。115.2建立安全用藥監(jiān)測體系，減少用藥錯誤。115.2.3有用藥錯誤應急管理預案，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣。115.2.4有用藥錯誤上報平臺，發(fā)生用藥錯誤按規(guī)定上報，記錄完整。115.2.5藥學部定期對用藥監(jiān)測結果進行總結分析，對存在問題進行反饋和報告。115.2.6主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。115.2.7有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進效果。115.3建立突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員熟知并執(zhí)行。115.3.1有突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織結構和人員職責具體明確，對突發(fā)事件善后工作及應急能力有明確規(guī)定。115.3.2有突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，應急藥品具有可及性和質量保證。有針對重大突發(fā)事件的大規(guī)模調集應急藥品的保障方案。115.3.3有突發(fā)事件藥事管理應急預案培訓及演練，相關人員熟練掌握。115.3.4藥學部有定期自查、總結分析與整改。115.3.5主管部門對應急藥品和藥學應急演練有檢查與監(jiān)管，對已發(fā)生突發(fā)事件中的藥事管理工作有分析與反饋。115.3.6有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進效果。十一、中醫(yī)診療質量保障與持續(xù)改進（一百三十五）中醫(yī)診療科室設置應當符合《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等文件的要求，所設置的中藥房與中藥煎藥室應當符合相關法律法規(guī)的要求。135.1中醫(yī)科設置符合《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等行業(yè)主管部門法規(guī)基本要求。135.1.1中醫(yī)科為醫(yī)院的一級臨床科室，開設中醫(yī)門診。135.1.2科主任具有中醫(yī)類別副高及以上職稱人員擔任；中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格。135.1.3護士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓。護士長具有主管護師及以上任職資格，能夠指導護理人員開展辨證施護和運用中醫(yī)護理技術。135.1.4門診開設中醫(yī)專業(yè)≥3個；中醫(yī)科設置獨立病區(qū)。135.1.5主管部門有督導檢查、分析、反饋。135.1.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。135.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要設置中藥房，布局、人員等要求符合《醫(yī)院中藥房基本標準》，有質量管理制度并執(zhí)行。135.2.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模設置規(guī)范的中藥房，中藥房布局符合院感、消防等各項要求。135.2.2有中藥房各項管理規(guī)章制度及中藥飲片配置操作規(guī)范和流程，有明確的中藥房人員設置資質要求。135.2.3有中藥質量管理的相關制度，對采購、驗收、貯存、調劑、煎煮等環(huán)節(jié)實行質量控制。135.2.4相關人員知曉本崗位的履職要求。135.2.5科室有定期自查、總結分析各項工作開展情況，對存在問題有整改。135.2.6主管部門有定期監(jiān)管和分析反饋，并檢查科室整改落實情況。135.2.7有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。135.3根據(jù)臨床需要，設置的中藥煎藥室符合《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求，有各項管理制度并執(zhí)行。135.3.1根據(jù)臨床需要，設置規(guī)范的中藥煎藥室，歸屬中醫(yī)科或指定科室管理。中藥飲片“代煎代送”的，需有醫(yī)院法人簽字或法人授權簽字并蓋有醫(yī)院公章的合作135.3.2煎藥室布局符合相關要求，環(huán)境通風、消防、煎藥設施設備、容器等按要求布置。135.3.3有煎藥室各項管理規(guī)章制度、各崗位職責及煎藥相關工作流程，工作人員知曉并落實。135.3.4有各項意外應急處置預案及預防措施，并開展定期演練。135.3.5科室有定期自查