三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022 年版）廣東省實(shí)施細(xì)則藥事組

第三部分現(xiàn)場(chǎng)檢查（藥事組50條款）第一章醫(yī)院功能與任務(wù)醫(yī)院自評(píng)醫(yī)院自評(píng)得分專家評(píng)分專家評(píng)分得分二、堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)（六）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。6.1執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。6.1.1有貫徹落實(shí)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》、優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及措施。6.1.2《國(guó)家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄”，有相應(yīng)的采購(gòu)及使用量。6.1.3有措施促進(jìn)醫(yī)師優(yōu)先合理使用基本藥物，規(guī)范處方行為，并定期對(duì)全院基本藥物使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)與反饋。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將國(guó)家基本藥物門(mén)診患者使用處方占比、住院患者使用率納入科室與人員績(jī)效考核指標(biāo)體系，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核掛鉤，并與公立醫(yī)院綜合改革獎(jiǎng)補(bǔ)資金分配掛鉤。6.1.4主管部門(mén)定期對(duì)使用國(guó)家基本藥物情況有檢查、分析、反饋，并落實(shí)整改。6.1.5有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。6.1.6全院基本藥物品種及使用金額比例符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定。第二章臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理二、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（四十四）建立抗菌藥物分級(jí)管理制度。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立本院抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程，確定抗菌藥物分級(jí)管理目錄、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和醫(yī)師會(huì)診權(quán)限，并定期調(diào)整。44.1依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，建立抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的組織，制定章程和管理制度，明確職責(zé)，確?？咕幬锱R床應(yīng)用管理得到有效行政支持。44.1.1醫(yī)院藥事管理組織設(shè)立抗菌藥物管理工作組和臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，人員構(gòu)成、職責(zé)任務(wù)和管理工作符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》相關(guān)要求。44.1.2依據(jù)抗菌藥物管理相關(guān)的法律法規(guī)及規(guī)章，制定抗菌藥物管理制度并落實(shí)執(zhí)行。參加全國(guó)、省或市抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。44.1.3醫(yī)院對(duì)臨床科室抗菌藥物的使用制定合理的管理指標(biāo)，實(shí)行責(zé)任制管理。44.1.4醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門(mén)共同負(fù)責(zé)日常管理工作，并定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核。44.1.5臨床科室對(duì)責(zé)任狀、管理指標(biāo)的執(zhí)行情況有定期自查、分析、整改。44.1.6主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。44.1.7抗菌藥物管理各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)符合國(guó)家要求，有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。44.2結(jié)合本院實(shí)際情況制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)抗菌藥物使用實(shí)施分級(jí)管理。44.2.1有抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則及抗菌藥物分級(jí)管理制度，有明確的醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和醫(yī)師會(huì)診權(quán)限，有明確的特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用程44.2.2利用信息化管理手段落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理。44.2.3有抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度，有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。44.2.4有檢驗(yàn)（臨床微生物室）、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與和通報(bào)機(jī)制，至少每半年一次。44.2.5相關(guān)部門(mén)對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理和使用情況進(jìn)行全程聯(lián)合監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題有反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況，必要時(shí)予以干預(yù)。44.2.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。44.3嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定，落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。44.3.1有圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理制度，重點(diǎn)關(guān)注Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥。44.3.2預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇符合規(guī)定。44.3.3有措施落實(shí)預(yù)防性使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)、療程、術(shù)中追加的相關(guān)規(guī)定。44.3.4臨床科室對(duì)各類手術(shù)及圍術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用情況有定期自查、總結(jié)分析、整改。44.3.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。44.3.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。44.4加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。44.4.1制訂合理的醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄，品種、品規(guī)符合規(guī)定；凡采購(gòu)目錄發(fā)生變化時(shí)，需向發(fā)證的衛(wèi)生行政部門(mén)備案。44.4.2目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)符合規(guī)定。44.4.3無(wú)外購(gòu)抗菌藥物的情況。44.4.4藥學(xué)部對(duì)抗菌藥物購(gòu)用情況有定期自查、總結(jié)分析、整改。44.4.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。44.4.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。四、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范（六十九）建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，定期評(píng)估相關(guān)事件并及時(shí)反饋臨床，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門(mén)報(bào)告。69.1建立全院藥品不良反應(yīng)與藥品損害事件監(jiān)測(cè)體系、報(bào)告制度及藥害事件調(diào)查處理程序。（醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度見(jiàn)15969.1.1有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。69.1.2建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，藥學(xué)部為藥品不良事件報(bào)告匯總部門(mén)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理，每月對(duì)全院藥物不良事件進(jìn)行初步調(diào)查、分析、總結(jié)，并按國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門(mén)報(bào)告，對(duì)不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品要及時(shí)依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。69.1.3有藥物不良反應(yīng)、藥害事件上報(bào)流程培訓(xùn)，相關(guān)人員熟練掌握并落實(shí)執(zhí)行。69.1.4藥學(xué)部有定期自查不良事件分析總結(jié)開(kāi)展情況，對(duì)存在問(wèn)題有整改。69.1.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。69.1.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。五、診療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)（九十一）實(shí)施精神類疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院明確精神類治療服務(wù)范圍并為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向近親屬或授權(quán)委托人提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。91.1實(shí)施精神類疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)。有明確的精神類治療服務(wù)范圍。91.1.1醫(yī)院具有精神?？茍?zhí)業(yè)資質(zhì)，設(shè)有精神科，承擔(dān)精神疾病防治任務(wù)，提供防治技術(shù)指導(dǎo)和專業(yè)管理。91.1.2精神科衛(wèi)生技術(shù)人員與實(shí)際開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于0.55:1，病房護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于0.35:1。91.1.3醫(yī)師具備精神科執(zhí)業(yè)資質(zhì)，精神科護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、衛(wèi)生管理專業(yè)人員相對(duì)固定。每臨床科室至少具有高級(jí)職稱精神科醫(yī)師和護(hù)士各1名。91.1.4有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)并執(zhí)行。91.1.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。91.1.6醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。91.2建立患者入院評(píng)估、住院說(shuō)明、診療規(guī)范療效評(píng)估以及病歷書(shū)寫(xiě)等相關(guān)制度。91.2.1有精神病患者入院評(píng)估、住院說(shuō)明、診療規(guī)范、療效評(píng)估和病歷書(shū)寫(xiě)等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程。91.2.2有精神醫(yī)學(xué)行為能力評(píng)估、住院說(shuō)明、療效評(píng)估等均記錄在病歷中。91.2.3向患者的監(jiān)護(hù)人或授權(quán)委托人充分說(shuō)明并履行書(shū)面知情同意手續(xù)。91.2.4科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。91.2.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。91.2.6醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。91.3依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向監(jiān)護(hù)人或授權(quán)委托人提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。91.3.1有患者住院醫(yī)療保護(hù)措施、使用物理約束及隔離的制度與流程。91.3.2有非自愿住院患者醫(yī)療措施的適用條件與住院流程，有入院后診斷復(fù)核程序并遵照?qǐng)?zhí)行。91.3.3有向患者監(jiān)護(hù)人就實(shí)施醫(yī)療保護(hù)措施可能發(fā)生的意外情況告知的相關(guān)管理規(guī)定，并履行書(shū)面知情同意簽字，患者監(jiān)護(hù)人身份應(yīng)符合法律規(guī)范。91.3.4有上述制度及流程的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉基本要求并落實(shí)。91.3.5科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。91.3.6主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。91.3.7醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。（九十二）實(shí)施精神類疾病治療的醫(yī)院為精神殘障者的其他軀體疾患提供多學(xué)科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育。為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。92.1為精神殘障者的其他軀體疾患提供多學(xué)科聯(lián)合診療服務(wù)。92.1.1有為精神殘障者的其他軀體疾患提供多學(xué)科聯(lián)合診療服務(wù)的管理制度及流程。92.1.2有上述制度及流程的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉基本要求并落實(shí)。92.1.3多學(xué)科聯(lián)合診療服務(wù)實(shí)施情況在病歷中記錄。92.1.4科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。92.1.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。92.1.6醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。92.2有常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育。92.2.1有常見(jiàn)并發(fā)癥的診療規(guī)范、預(yù)防和處理措施、風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案與流程等。92.2.2有上述規(guī)范、預(yù)案及流程的培訓(xùn)及演練，相關(guān)人員知曉基本要求。92.2.3各項(xiàng)防范措施落實(shí)到位。92.2.4科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。92.2.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。92.2.6醫(yī)院有數(shù)據(jù)體現(xiàn)并發(fā)癥改進(jìn)效果。92.3無(wú)抽搐電休克治療科（室）布局、流程合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清晰。符合醫(yī)院感染管理要求。工作人員配備合理，有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)。92.3.1有無(wú)抽搐電休克治療科（室）的，治療室布局符合院感、消防等相關(guān)規(guī)范，各功能分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清晰；有醫(yī)師和護(hù)理人員資質(zhì)要求，根據(jù)工作量及需要配備護(hù)理人員，醫(yī)生與護(hù)理人員之比≥1:2；護(hù)理人員經(jīng)過(guò)專業(yè)技能培訓(xùn)考核合格后方能上崗。92.3.2有無(wú)抽搐電休克治療室各項(xiàng)制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)范，有各類人員培訓(xùn)方案和計(jì)劃，并在日常工作中按規(guī)范開(kāi)展各項(xiàng)工作。92.3.3對(duì)患者治療前有評(píng)估，有知情告知并簽署同意書(shū)，知情告知符合法律相關(guān)要求，同意書(shū)隨病歷歸檔。92.3.4有治療過(guò)程及治療后病情觀察與記錄，病人返回病房與臨床科室護(hù)士有病情交接及交接記錄；定期征求臨床科室意見(jiàn)，改進(jìn)工作。92.3.5有無(wú)抽搐電休克治療科（室）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，并定期演練。92.3.6科室對(duì)執(zhí)行制度及診療活動(dòng)情況定期自查、總結(jié)分析與整改，有追蹤病人治療后效果評(píng)價(jià)并記錄。92.3.7主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。92.3.8有數(shù)據(jù)體現(xiàn)改進(jìn)效果，臨床科室滿意率≥95%。92.4開(kāi)設(shè)心理熱線，為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。92.4.1有為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)、出院后隨訪的制度。92.4.2有開(kāi)展心理熱線的各項(xiàng)規(guī)章制度、服務(wù)流程和心理熱線24小時(shí)值班制度；心理熱線接線員具有心理專業(yè)知識(shí)背景，接受上崗前培訓(xùn)。92.4.3在評(píng)估患者及家屬認(rèn)知能力基礎(chǔ)上，運(yùn)用有效溝通方式，使患者和家屬掌握出院后康復(fù)治療與護(hù)理事項(xiàng)。92.4.4有上述制度的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉基本要求并落實(shí)。92.4.5科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。92.4.6主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。92.4.7醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。（一百）開(kāi)展日間化療服務(wù)應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定日間化療服務(wù)適用范圍，集中配置化療藥物，有安全管理制度及質(zhì)量保證措100.1開(kāi)展日間化療服務(wù)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定要求，有管理規(guī)范，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。100.1.1開(kāi)展日間化療服務(wù)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定要求，有明確的日間化療納入標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)適用范圍，醫(yī)務(wù)人員知曉并落實(shí)。100.1.2建立日間化療工作制度與管理流程，嚴(yán)格按診療規(guī)范開(kāi)展診療服務(wù)，有各類意外發(fā)生應(yīng)急處置預(yù)案并定期開(kāi)展演練。100.1.3按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范做好各項(xiàng)診療記錄，患方需簽署知情同意書(shū)并隨病歷歸檔保存。100.1.4有日間化療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，日間化療病人納入慢病管理、建立檔案，有定期隨訪評(píng)價(jià)。100.1.5臨床科室對(duì)日間化療服務(wù)工作有定期自查、總結(jié)分析、整改。100.1.6主管部門(mén)有督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。100.1.7有數(shù)據(jù)體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。100.2集中調(diào)配化療藥物，保障藥物質(zhì)量和患者安全。100.2.1有規(guī)范的化療藥物管理規(guī)定，集中調(diào)配化療藥物。100.2.2有全流程的用藥安全監(jiān)控與評(píng)價(jià)，保證醫(yī)療質(zhì)量。100.2.3有藥物不良反應(yīng)處置方案及上報(bào)要求，相關(guān)人員熟悉掌握并落實(shí)執(zhí)行。100.2.4主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。100.2.5有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。七、藥事管理與臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)（一百一十）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織，完善藥事管理與臨床藥學(xué)服務(wù)各項(xiàng)規(guī)章制度并組織實(shí)施。110.1醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)組織，健全藥事管理體系。110.1.1設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，職責(zé)明確，有相應(yīng)的工作制度，每季度召開(kāi)會(huì)議落實(shí)相關(guān)工作，人員組成符合規(guī)定。110.1.2藥學(xué)部負(fù)責(zé)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。110.1.3藥事管理工作有年度計(jì)劃和總結(jié)。110.1.4醫(yī)務(wù)部門(mén)指定專人負(fù)責(zé)藥物治療相關(guān)的管理工作；與藥學(xué)部有協(xié)調(diào)機(jī)制。110.1.5醫(yī)院質(zhì)控或監(jiān)察等部門(mén)對(duì)藥事管理相關(guān)工作有定期督查、分析、整改。110.1.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。110.2.1有藥事管理相應(yīng)的工作制度、崗位職責(zé)及培訓(xùn)要求，醫(yī)務(wù)人員熟悉掌握并執(zhí)行。110.2.2有優(yōu)先使用國(guó)家集中采購(gòu)中選藥品的相關(guān)制度與措施。110.2.3有臨床用藥具體評(píng)價(jià)方法，有改進(jìn)措施和干預(yù)辦法；醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)相符合。110.2建立完善的藥事管理工作制度。110.2.4藥學(xué)部對(duì)藥事管理工作定期自查、總結(jié)分析、整改。110.2.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。110.2.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。110.2.7完成國(guó)家集中采購(gòu)中選藥品的指標(biāo)任務(wù)。110.3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。110.3.1各級(jí)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)明確，熟悉并履行本崗位職責(zé)。110.3.2從事藥學(xué)各崗位工作的人員資質(zhì)符合要求；具有藥學(xué)（臨床藥學(xué)）專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷的人員占比不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的30%。110.3.3藥學(xué)部負(fù)責(zé)人應(yīng)具有藥學(xué)（臨床藥學(xué)）專業(yè)本科及以上學(xué)歷、本專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格。110.3.4有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定，并有效執(zhí)行。110.3.5主管部門(mén)對(duì)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配備和任職情況有檢查、監(jiān)督、反饋。110.3.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百一十一）加強(qiáng)藥品管理，規(guī)范藥品遴選、采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，建立全流程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，保障藥品質(zhì)量和供應(yīng)。靜脈藥物調(diào)配中心和調(diào)配工作符合有關(guān)規(guī)定。111.1有藥品遴選制度，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄”。111.1.1建立規(guī)范的藥品遴選制度與程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。111.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需要建立適當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄并加強(qiáng)動(dòng)態(tài)管理，單品種品規(guī)符合《處方管理辦法》規(guī)定，優(yōu)先保障兒童、罕見(jiàn)病等特殊患者用藥供111.1.3藥學(xué)部對(duì)藥品遴選及目錄管理工作有自查、總結(jié)分析、整改。111.1.4主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。111.1.5有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.2建立嚴(yán)格的藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。111.2.1有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，供藥渠道合法；藥學(xué)部負(fù)責(zé)全院臨床使用藥品的采購(gòu)供應(yīng)；經(jīng)審核同意，核醫(yī)學(xué)科可以購(gòu)用、調(diào)劑本專業(yè)所需的放射性藥111.2.2藥品采購(gòu)規(guī)范，按省市要求在交易平臺(tái)上網(wǎng)上采購(gòu)藥品，采購(gòu)數(shù)量及金額占比、回款天數(shù)符合平臺(tái)要求，線下采購(gòu)經(jīng)醫(yī)院審批，臨時(shí)采購(gòu)規(guī)范。111.2.3藥品儲(chǔ)備量與功能、任務(wù)和服務(wù)量相適應(yīng)；根據(jù)藥品用量評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況，庫(kù)存藥品月周轉(zhuǎn)1次以上。111.2.4藥學(xué)部對(duì)藥品采購(gòu)供應(yīng)，特別是線下和臨時(shí)采購(gòu)有定期自查、總結(jié)分析、整改。111.2.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。111.2.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.3有藥品貯存管理制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。111.3.1有藥品貯存管理制度，定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查，定期盤(pán)點(diǎn)、賬實(shí)相符。111.3.2藥品貯存場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備滿足藥品質(zhì)量管理要求；根據(jù)藥品性質(zhì)與特點(diǎn)，分庫(kù)、分區(qū)、分類存放藥品；按規(guī)定設(shè)置驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。111.3.3藥庫(kù)管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品指定專人管理。執(zhí)行藥品有效期管理相關(guān)制度與處理流程，有質(zhì)量控制措施和記錄。111.3.4藥學(xué)部對(duì)藥品儲(chǔ)存有定期自查、總結(jié)分析、整改。111.3.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。111.3.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.4建立高警示藥品，聽(tīng)似、看似等易混淆藥品的目錄和管理制度，全院統(tǒng)一執(zhí)行。111.4.1建立高警示藥品管理規(guī)定并全院執(zhí)行。111.4.2對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)格或多劑型藥品的存放，全院有統(tǒng)一的“警示標(biāo)識(shí)”。111.4.3相關(guān)員工知曉“警示標(biāo)識(shí)”含義和管理要求，能夠識(shí)別和使用。111.4.4科室有定期自查、總結(jié)分析、整改。111.4.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。111.4.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.5對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。111.5.1建立各診療科室的急救、備用藥品管理制度。111.5.2各相關(guān)科室有急救備用藥品目錄及數(shù)量清單，實(shí)行基數(shù)管理，專人負(fù)責(zé)，每月檢查；使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換。111.5.3各科室急救車(chē)藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。111.5.4臨床科室對(duì)急救、備用藥品有定期自查、總結(jié)分析、整改。111.5.5藥學(xué)部每月對(duì)各科室急救及備用藥品的管理與使用情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。111.5.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.6.1制定門(mén)診、住院（含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。開(kāi)展收費(fèi)前（或流轉(zhuǎn)前）處方/醫(yī)囑審核、干預(yù)，記錄完整。有藥品調(diào)配差錯(cuò)報(bào)告制度，有登111.6.2調(diào)配給患者的藥品標(biāo)示有用法、用量和特殊注意事項(xiàng)；有口頭用藥交代或其它書(shū)面、視頻用藥指導(dǎo)資料。111.6落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。111.6.3調(diào)配給患者的藥品經(jīng)第二人核對(duì)；急診藥房一人獨(dú)立值班時(shí)有防止發(fā)藥差錯(cuò)的核對(duì)措施，如雙簽字、調(diào)配時(shí)處方藥品拍照事后核對(duì)、機(jī)器智能化核對(duì)等。111.6.4藥品如需分裝調(diào)劑，應(yīng)有操作規(guī)程和記錄。分包裝上有藥品名稱、規(guī)格、劑量、批號(hào)、有效期、分裝日期等信息。對(duì)病房（區(qū)）口服藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，111.6.5藥學(xué)部對(duì)藥品調(diào)劑質(zhì)量管理有定期自查、總結(jié)分析、整改。111.6.6主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。111.6.7有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.7持《醫(yī)院制劑許可證》配置醫(yī)院制劑，生產(chǎn)、儲(chǔ)存、院間調(diào)劑符合藥監(jiān)部門(mén)的管理規(guī)定。111.7.1醫(yī)院配置制劑，應(yīng)持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。111.7.2有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。111.7.3執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制、使用規(guī)定。經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用。111.7.4藥學(xué)部對(duì)制劑配制和使用管理有定期自查、總結(jié)分析、整改。111.7.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。111.7.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.8腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥集中調(diào)配，保障醫(yī)護(hù)人員和患者安全。111.8.1腸外營(yíng)養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào)配，并符合《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）》、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用111.8.2參照《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）》參照《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）》、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》制定病房（區(qū)）分散調(diào)配一般111.8.3有靜脈用藥調(diào)配人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并執(zhí)行。有主管藥師及以上人員審核靜脈用藥處方，對(duì)不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。111.8.4有配制質(zhì)量問(wèn)題和輸液反應(yīng)報(bào)告相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者應(yīng)用輸液后的輸液反應(yīng)有分析報(bào)告。111.8.5藥學(xué)部對(duì)靜脈用藥集中調(diào)配的日常管理有定期自查、總結(jié)分析、整改。111.8.6主管部門(mén)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥管理有定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。111.8.7有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.9建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。111.9.1有藥品質(zhì)量管理組織，藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度及質(zhì)量管理指標(biāo)，職責(zé)明確。111.9.2有藥品質(zhì)量監(jiān)管信息平臺(tái)，相關(guān)部門(mén)和人員可查詢。111.9.3有藥品質(zhì)量（外觀質(zhì)量、效期等）及科室備用藥品管理制度，相關(guān)部門(mén)和人員有定期檢查并有記錄。111.9.4對(duì)因病情變化、醫(yī)囑調(diào)整而產(chǎn)生的病房（區(qū)）退藥進(jìn)行有效管理。111.9.5藥學(xué)部對(duì)全院藥品質(zhì)量管理定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。111.9.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.10建立藥品召回管理制度，保障患者安全。111.10.1制定藥品（含醫(yī)院制劑）召回管理制度，并落實(shí)執(zhí)行。111.10.2對(duì)存在質(zhì)量問(wèn)題的藥品，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門(mén)并召回，妥善保存，保留原始記錄；對(duì)調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品，應(yīng)及時(shí)追回。111.10.3有針對(duì)患者用藥召回的處置預(yù)案與流程。111.10.4藥學(xué)部有定期自查、總結(jié)分析、整改。111.10.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。111.10.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.11有住院患者處方外配、自備藥品管理規(guī)范及審核流程，保障臨床用藥安全。111.11.1有明確的住院患者外購(gòu)和自備藥品管理制度。明確住院患者原則上不得自行外購(gòu)藥品及使用自備藥品，確因特殊情況需使用處方外配或自備藥品的，應(yīng)有全111.11.2院統(tǒng)的管理規(guī)定和審批流程對(duì)手續(xù)不完備的處方外配藥品患者自備藥品住院患者確需使用處方外購(gòu)藥品或使用自備藥品的，醫(yī)院應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)范的知情同意書(shū)，患者或授權(quán)家屬簽署同意后方得執(zhí)行，知情同意書(shū)隨病歷歸檔。111.11.3凡住院患者使用處方外購(gòu)藥品或自備藥品的，病歷中需記錄患者的特殊情況、具體使用藥物、使用療效及安全性等內(nèi)容。111.11.4醫(yī)務(wù)人員知曉規(guī)范并按規(guī)定執(zhí)行。111.11.5臨床科室對(duì)處方外購(gòu)藥品和自備藥品使用情況有詳細(xì)記錄，并定期自查、總結(jié)分析，對(duì)存在問(wèn)題有整改。111.11.6主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。111.11.7有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。111.12有超說(shuō)明書(shū)用藥管理規(guī)范及審核流程，保障患者用藥安全。111.12.1醫(yī)院有超說(shuō)明書(shū)用藥（藥品說(shuō)明書(shū)中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法）的管理規(guī)定與審批流程，明確臨床用藥原則上不得超藥品說(shuō)明書(shū)范圍，確因病111.12.2超說(shuō)明書(shū)用藥需經(jīng)醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)審批，必要時(shí)需有倫理委員會(huì)超說(shuō)明書(shū)用藥需經(jīng)醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)審批，必要時(shí)需有倫理委員會(huì)審核意見(jiàn)，未經(jīng)審核批準(zhǔn)，臨床不得超說(shuō)明書(shū)用藥，審批資料完整、可查詢。111.12.3需要簽署知情同意書(shū)的超說(shuō)明書(shū)用藥，醫(yī)院有統(tǒng)一規(guī)范的知情同意書(shū)，患者或授權(quán)家屬簽屬同意后方得執(zhí)行，知情同意書(shū)隨病歷歸檔。111.12.4凡超說(shuō)明書(shū)用藥的，病歷中需記錄患者用藥的詳細(xì)情況及使用后反應(yīng)，有不良反應(yīng)的需及時(shí)按醫(yī)療規(guī)范處理并按相關(guān)規(guī)定上報(bào)不良事件。111.12.5臨床科室及有定期自查、總結(jié)分析，對(duì)存在問(wèn)題有整改。111.12.6藥學(xué)部對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥有全程監(jiān)管措施，定期總結(jié)、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。111.12.7有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。111.13建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。111.13.1藥品管理信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理。111.13.2有藥庫(kù)和藥房藥品進(jìn)、銷、存、使用等的實(shí)時(shí)管理及藥品查詢功能。111.13.3有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。111.13.4有抗菌藥物、麻醉藥品、精神藥品等處方權(quán)限信息化管理功能。111.13.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。111.13.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百一十二）實(shí)施臨床藥師制，積極參與臨床藥物治療，促進(jìn)合理用藥，拓展藥學(xué)服務(wù)范圍。加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)和培訓(xùn)，提高臨床藥學(xué)服務(wù)能力和水平。112.1建立臨床藥師制，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》配備臨床藥師，加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)和培訓(xùn)，提高臨床藥學(xué)服務(wù)能力和水平。112.1.1建立臨床藥師制，臨床藥師配備數(shù)量符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，并全職專科從事臨床藥物治療工作，至少在4類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋4112.1.2臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間≥85%。112.1.3對(duì)臨床藥師有培養(yǎng)計(jì)劃及規(guī)范的培訓(xùn)管理，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。112.1.4建立臨床藥師績(jī)效考核體系，促進(jìn)臨床藥學(xué)工作發(fā)展。112.1.5藥學(xué)部對(duì)臨床藥師開(kāi)展工作情況有定期自查、總結(jié)分析、整改。112.1.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)臨床藥師工作效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。具備臨床藥師培訓(xùn)資格，培訓(xùn)工作考核及格。112.2臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療、咨詢和用藥教育，促進(jìn)合理用藥。112.2.1臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)查房、醫(yī)囑重整、審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性等工作，對(duì)不合理用藥及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，工作記錄完整。112.2.2優(yōu)先在兒科等重點(diǎn)科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷，記錄完整，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對(duì)患者實(shí)施持續(xù)藥學(xué)112.2.3參加病例討論，提出用藥意見(jiàn)和個(gè)體化藥物治療建議；參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治。112.2.4臨床藥師參與臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等藥學(xué)部分工作。112.2.5藥學(xué)部每月對(duì)各科室特殊管理藥品有自查、總結(jié)分析，對(duì)存在問(wèn)題有整改。112.2.6藥學(xué)部對(duì)臨床藥師參與臨床藥物治療工作有定期檢查、總結(jié)分析、整改。112.2.7住院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)率不斷提高，有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)臨床藥學(xué)工作改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百一十三）按照有關(guān)法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章及臨床用藥指南和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)抗菌藥物、麻醉藥品和精神藥品、毒性藥品、放射性藥品、抗腫瘤藥物、激素類藥物、重點(diǎn)監(jiān)控藥品、基本藥物、中藥注射劑臨床應(yīng)用規(guī)范化管理。113.1依據(jù)法律法規(guī)，建立和完113.1.1建立麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品及藥品類易制毒化學(xué)品的使用管理制度。113.1.2執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品及藥品類易制毒化學(xué)品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)、貯存和購(gòu)買(mǎi)的相關(guān)規(guī)定。善“麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品”等特殊管理藥品及藥品類易制毒化學(xué)品的使用與管理規(guī)章制度。113.1.3定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)、考核，并遵循管理要求。113.1.4臨床科室對(duì)特殊管理藥品及藥品類易制毒化學(xué)品管理有定期自查、總結(jié)分析、整改。113.1.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。113.1.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。113.2對(duì)“麻醉藥品、第一類精神藥品”等特殊類藥品實(shí)施“五?！焙腿膛?hào)管理。113.2.1對(duì)麻醉和精神藥品、其它易造成社會(huì)危害的管制藥品（如七氟烷、復(fù)方地芬諾酯片、右美沙芬口服單方制劑、依托咪酯注射劑等）建立規(guī)范化管理制度，利113.2.2用信息化及多種措施全面落實(shí)麻精藥品管理的各項(xiàng)要求加強(qiáng)全流程環(huán)節(jié)管對(duì)“麻醉藥品、第一類精神藥品”等特殊類藥品實(shí)行“五專”管理、全程批號(hào)管理，有每天清點(diǎn)結(jié)算制度。113.2.3開(kāi)具的“麻醉藥品、第一類精神藥品”等特殊管理藥品可溯源到患者；按規(guī)范要求回收、銷毀空安瓿，數(shù)量、批號(hào)記錄準(zhǔn)確、完整。113.2.4有特殊管理藥品發(fā)生意外情況的應(yīng)急處理預(yù)案及上報(bào)要求，相關(guān)人員知曉并執(zhí)113.2.5藥學(xué)部每月對(duì)特殊管理藥品有自查、總結(jié)分析，對(duì)存在問(wèn)題有整改。113.2.6主管部門(mén)對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行督導(dǎo)、總結(jié)、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。113.2.7有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。113.3根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床用藥。113.3.1建立糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床使用指南或規(guī)范；對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行藥物使用相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉。113.3.2建立糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度并執(zhí)行。113.3.3按照指南和規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素類藥物，臨床用藥依據(jù)充分，劑量療程合理，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。113.3.4臨床科室有定期自查、總結(jié)分析、整改。113.3.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。113.3.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。113.4根據(jù)相關(guān)臨床診療指南和疾病診療規(guī)范，制定抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床用藥。113.4.1有抗腫瘤藥物的使用指南或規(guī)范，對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行藥物使用相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉。113.4.2建立抗腫瘤藥物分級(jí)管理目錄并執(zhí)行。113.4.3按照指南和規(guī)范使用抗腫瘤藥物，臨床用藥依據(jù)充分。113.4.4臨床科室有定期自查、總結(jié)分析、整改。113.4.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。113.4.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。113.5加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥物、中藥注射劑的臨床應(yīng)用管理，減少不合理用藥。113.5.1有重點(diǎn)監(jiān)控藥物、中藥注射劑的管理制度，建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄。113.5.2重點(diǎn)監(jiān)控藥物、中藥注射劑使用合理，臨床使用與藥品說(shuō)明書(shū)、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相符。113.5.3定期對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥物、中藥注射劑的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，實(shí)施臨床使用監(jiān)測(cè)與預(yù)警。113.5.4臨床科室對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥物、中藥注射劑的使用和管理有定期自查、總結(jié)分析、整改。113.5.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。113.5.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百一十四）依照《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，規(guī)范開(kāi)展處方審核和處方點(diǎn)評(píng)，并持續(xù)改進(jìn)。114.1落實(shí)《處方管理辦法》，規(guī)范醫(yī)生處方權(quán)、藥師調(diào)配權(quán)管理。114.1.1制定醫(yī)院處方管理制度，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開(kāi)具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。114.1.2醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，在醫(yī)務(wù)部門(mén)備案、藥學(xué)部使用崗位存檔；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致；實(shí)施電子簽名的有相應(yīng)管理措施，114.1.3定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處方管理法規(guī)及相關(guān)管理制度培訓(xùn)。114.1.4處方開(kāi)具規(guī)范、完整，使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。114.1.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。114.1.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。114.2藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》等法規(guī)或規(guī)范，對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。114.2.1依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，藥師及以上資質(zhì)人員承擔(dān)處方或醫(yī)囑的審核工作，對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。114.2.2門(mén)診藥房設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），或臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)門(mén)診，有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常見(jiàn)問(wèn)題開(kāi)114.2.3展合理用藥宣傳工作不合理處方≤5%。114.2.4藥學(xué)部對(duì)處方審核、不合理處方干預(yù)、咨詢服務(wù)等管理情況定期自查、總結(jié)、分析，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改。114.2.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。114.2.6有數(shù)據(jù)體現(xiàn)改進(jìn)效果。114.3依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。114.3.1制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則，處方點(diǎn)評(píng)組織健全，責(zé)任明確，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)。114.3.2定期對(duì)門(mén)、急診處方和出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)處方（病歷）數(shù)符合相關(guān)規(guī)定。114.3.3有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每年至少開(kāi)展2項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4次。114.3.4藥學(xué)部定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，通報(bào)超常預(yù)警情況；點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院質(zhì)量考核評(píng)價(jià)。114.3.5藥學(xué)部定期對(duì)處方點(diǎn)評(píng)情況進(jìn)行自查、總結(jié)、分析，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改。114.3.6主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。114.3.7有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百一十五）建立藥物監(jiān)測(cè)和警戒制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，不良反應(yīng)情況應(yīng)記入病歷。115.1臨床科室落實(shí)藥物警戒和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處置和報(bào)告不良反應(yīng)。115.1.1有藥物監(jiān)測(cè)和警戒制度，醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員均需對(duì)患者用藥過(guò)程、用藥反應(yīng)、用藥效果、不良作用等問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)測(cè)；重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)115.1.2醫(yī)院有明確的藥物警戒范圍和預(yù)警措施、發(fā)布流程、反饋臨床機(jī)制。115.1.3發(fā)生藥品不良反應(yīng)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按診療常規(guī)立即對(duì)患者進(jìn)行處置，將全過(guò)程及處理結(jié)果如實(shí)記入病歷中，并按規(guī)定上報(bào)；嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或特殊事件發(fā)115.1.4全院醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)制度并在日常工作中執(zhí)行。115.1.5臨床科室對(duì)藥物警戒和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)情況有定期自查、總結(jié)分析、整改。115.1.6主管部定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。115.1.7有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。115.2.1建立全院用藥錯(cuò)誤監(jiān)控、預(yù)防、上報(bào)管理制度，管理部門(mén)明確。115.2.2臨床科室有觀察用藥過(guò)程、監(jiān)測(cè)用藥效果、及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤的流程，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。115.2建立安全用藥監(jiān)測(cè)體系，減少用藥錯(cuò)誤。115.2.3有用藥錯(cuò)誤應(yīng)急管理預(yù)案，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣。115.2.4有用藥錯(cuò)誤上報(bào)平臺(tái)，發(fā)生用藥錯(cuò)誤按規(guī)定上報(bào)，記錄完整。115.2.5藥學(xué)部定期對(duì)用藥監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行反饋和報(bào)告。115.2.6主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。115.2.7有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。115.3建立突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員熟知并執(zhí)行。115.3.1有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織結(jié)構(gòu)和人員職責(zé)具體明確，對(duì)突發(fā)事件善后工作及應(yīng)急能力有明確規(guī)定。115.3.2有突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。有針對(duì)重大突發(fā)事件的大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。115.3.3有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練，相關(guān)人員熟練掌握。115.3.4藥學(xué)部有定期自查、總結(jié)分析與整改。115.3.5主管部門(mén)對(duì)應(yīng)急藥品和藥學(xué)應(yīng)急演練有檢查與監(jiān)管，對(duì)已發(fā)生突發(fā)事件中的藥事管理工作有分析與反饋。115.3.6有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。十一、中醫(yī)診療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)（一百三十五）中醫(yī)診療科室設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等文件的要求，所設(shè)置的中藥房與中藥煎藥室應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。135.1中醫(yī)科設(shè)置符合《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等行業(yè)主管部門(mén)法規(guī)基本要求。135.1.1中醫(yī)科為醫(yī)院的一級(jí)臨床科室，開(kāi)設(shè)中醫(yī)門(mén)診。135.1.2科主任具有中醫(yī)類別副高及以上職稱人員擔(dān)任；中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格。135.1.3護(hù)士接受過(guò)中醫(yī)藥知識(shí)技能崗位培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)具有主管護(hù)師及以上任職資格，能夠指導(dǎo)護(hù)理人員開(kāi)展辨證施護(hù)和運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。135.1.4門(mén)診開(kāi)設(shè)中醫(yī)專業(yè)≥3個(gè)；中醫(yī)科設(shè)置獨(dú)立病區(qū)。135.1.5主管部門(mén)有督導(dǎo)檢查、分析、反饋。135.1.6有數(shù)據(jù)、案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。135.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要設(shè)置中藥房，布局、人員等要求符合《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》，有質(zhì)量管理制度并執(zhí)行。135.2.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模設(shè)置規(guī)范的中藥房，中藥房布局符合院感、消防等各項(xiàng)要求。135.2.2有中藥房各項(xiàng)管理規(guī)章制度及中藥飲片配置操作規(guī)范和流程，有明確的中藥房人員設(shè)置資質(zhì)要求。135.2.3有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對(duì)采購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制。135.2.4相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。135.2.5科室有定期自查、總結(jié)分析各項(xiàng)工作開(kāi)展情況，對(duì)存在問(wèn)題有整改。135.2.6主管部門(mén)有定期監(jiān)管和分析反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。135.2.7有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。135.3根據(jù)臨床需要，設(shè)置的中藥煎藥室符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求，有各項(xiàng)管理制度并執(zhí)行。135.3.1根據(jù)臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥煎藥室，歸屬中醫(yī)科或指定科室管理。中藥飲片“代煎代送”的，需有醫(yī)院法人簽字或法人授權(quán)簽字并蓋有醫(yī)院公章的合作135.3.2煎藥室布局符合相關(guān)要求，環(huán)境通風(fēng)、消防、煎藥設(shè)施設(shè)備、容器等按要求布置。135.3.3有煎藥室各項(xiàng)管理規(guī)章制度、各崗位職責(zé)及煎藥相關(guān)工作流程，工作人員知曉并落實(shí)。135.3.4有各項(xiàng)意外應(yīng)急處置預(yù)案及預(yù)防措施，并開(kāi)展定期演練。135.3.5科室有定期自查