健康評估緒論問診課件

Healthassessment健康評估臨床學院魏兵健康評估緒論問診緒論

Introduction健康評估緒論問診

課程內容course

content一、健康評估的概念與重要性二、健康評估課程的內容三、健康評估課程的學習方法四、健康評估課程的學習要求健康評估緒論問診學習要求理解健康評估與護理程序的內在關系及其在護理實踐中的重要性。明確課程的性質、學習方法與要求。確立以護理為重點，以患者為中心的，包括身體、心理和社會文化在內的整體評估的理念，并能用于指導護理實踐。健康評估緒論問診學習重點與難點學習重點健康評估的學習方法與要求確立以患者為中心的整體評估觀念學習難點健康評估與護理程序內存的關系及其主要任務和重要性

健康評估緒論問診一、健康評估的概念與重要性

1.健康評估的概念：

動態(tài)收集和分析病人的健康資料，以發(fā)現(xiàn)病人對自身健康問題在生理、心理、社會和精神等諸方面的反應，確定其護理要求，從而做出護理診斷的過程。2.課程目標：

培養(yǎng)學生以與醫(yī)療診斷不同的整體護理評估的思維方式健康評估緒論問診

病例男，68歲，有高血壓病史10余年。昨晨跌撲在地，當時意識喪失，口吐白沫，由其家屬急送醫(yī)院。體檢結果血壓190/110mmHg，脈率60次/分，呼吸14次/分，深長，體溫39℃，喉頭鼾聲，深度昏迷，排便排尿失禁。CT檢查示腦出血。家屬急于想知道病情嚴重程度及其預后，對目前的情況不知所措。健康評估緒論問診醫(yī)生的醫(yī)療活動相應治療問診體檢實驗室檢查腦卒中診斷健康評估緒論問診護士的護理活動

？？？執(zhí)行醫(yī)囑對患者患病后的反應進行評估

-身體功能、生理

-心理、社會適應

3.針對患者目前存在或可能出現(xiàn)的問題作出診斷4.制定相應護理計并予以實施已有的？可能發(fā)生的？健康評估緒論問診護理的定義診斷和處理人們對現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應家屬手足無措無自主運動腦疝可能發(fā)熱反應照顧者角色困難皮膚完整受損可能潛在并發(fā)癥：腦疝體溫過高診斷照顧者教育皮膚護理計劃加強病情觀察降溫護理計劃處理健康評估緒論問診收集資料評估確定護理診斷診斷制定護理計劃計劃實施護理計劃實施護理程序評價健康評估緒論問診（二）評估的重要性早在南丁格爾時期，人們就已經(jīng)意識到評估在護理中的重要性護士是否應實施全面系統(tǒng)的體檢目前仍是醫(yī)學界廣為爭議的問題，但健康評估作為現(xiàn)代護士必須具備的核心能力之一，已是不爭的事實并日益受到人們的重視隨著護理專業(yè)的發(fā)展和成熟，護士開始在收集患者資料的基礎上提供護理，評估的內容已不再限于傳統(tǒng)的“只評估生命征和出入液量”健康評估緒論問診在臨床實踐中，如果護士不知道如何通過系統(tǒng)詢問和交談獲取患者的病史資料，不能熟練地運用自己的感官或借助簡便的聽診器、血壓表、體溫表等檢查工具了解和評估患者的身體健康狀況，缺乏對健康資料進行綜合、分析、解釋和診斷性推理的能力，就不可能在制訂護理計劃之前確認患者的護理問題/護理診斷，其護理干預的行為也隨之失去了科學的基礎健康評估緒論問診護士應該將在護理實踐中通過評估確認患者對健康問題的反應，以及在此基礎上作出護理診斷的行為視為護理專業(yè)自主的、獨特的、有別于醫(yī)療診斷的職責和臨床護理工作的有機組成部分，通過理論和實踐學習的途徑，努力掌握健康評估的知識與技能課程的學科地位

—護理專業(yè)必修課程和主干課程

—介于醫(yī)學、護理學基礎課程與臨床?？普n程間的橋梁課程

—通過該課程所習得的知識和技能，將成為今后臨床實踐的重要工具健康評估緒論問診二、健康評估課程的內容問診：通過與患者之間的問與答，獲取病人主觀感覺異?；虿贿m（癥狀）的過程體格檢查：護士用自己的感官或輔助器具對患者進行系統(tǒng)檢查，以發(fā)現(xiàn)異常征象（體征）的評估方法心理社會評估實驗室及其他檢查：血尿糞、肝腎功能、ECG等護理診斷與思維護理病歷記錄健康評估緒論問診癥狀患者患病后對自身機體功能異常和病理變化的主觀感受，如頭痛、乏力、惡心為病史的重要組成部分研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展和演變，以及由此而發(fā)生的患者的身心反應，對形成護理診斷，指導臨床護理起著重要的作用健康評估緒論問診體征為患者體表或內部結構發(fā)生的可察覺的改變，如心臟雜音，肝大等為客觀存在的征象對形成護理診斷，指導臨床護理起著主導的作用健康評估緒論問診心理社會評估從自我概念、認知水平、情緒和情感、壓力與應對、角色與角色適應、文化以及家庭和環(huán)境等方面全面闡述了如何獲取患者的心理和社會資料心理、社會資料主觀成分居多，評估過程中無論是收集資料還是分析和判斷資料均較困難，其結果亦不可簡單地用正常和異常來劃分學生在學習和實踐的過程中應予以特別的注意健康評估緒論問診實驗室檢查通過物理、化學和生物學等實驗方法，對患者的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標本和細胞取樣等進行檢查，從而獲得病原學、病理形態(tài)學或器官功能狀態(tài)等資料，再結合臨床表現(xiàn)進行分析的檢查方法實驗室檢查與護理有著十分密切的關系—大部分實驗室檢查的標本需護士去采集—檢查結果可協(xié)助和指導護士觀察、判斷病情，作出護理診斷—臨床專業(yè)課程學習中多需參考應用，通過本課程學習可奠定一定基礎健康評估緒論問診心電圖檢查用心電圖機將心臟的生物電變化在體表記錄下來所獲得的曲線稱為心電圖熟悉和掌握心電圖的操作技能、正常心電圖和常見異常心電圖的圖形特點，對心臟疾病的診斷和病情判斷，以及危重患者的監(jiān)護都具有重要的意義健康評估緒論問診護理診斷與思維評估的最終結果是形成護理診斷護理診斷是護理程序中一個薄弱環(huán)節(jié)，其中最為困難的是如何以“健康問題的反應”作為收集健康資料目的及作出護理診斷的依據(jù)護士應在了解護理診斷發(fā)展的背景之下，深入地理解護理診斷的內涵，在學習和臨床工作中培養(yǎng)自己診斷性推理的能力健康評估緒論問診診斷性推理涉及對評估過程、觀察結果和臨床判斷的評判性思維能力。這種推理關系到作出準確和相關觀察的能力，以及由此作出診斷的能力初學者在學習診斷性推理的基礎上，如能注意理論與實際相結合，將有助于提高臨床護理診斷的水平健康評估緒論問診6、護理病歷記錄是將問診、體格檢查、心理社會評估和實驗室及其他輔助檢查所獲得的資料，經(jīng)過醫(yī)學思維后形成的書面記錄既是護理活動的重要文件，也是患者病情的法律文件其格式和內容有嚴格而具體的要求，學生應按要求認真學習和實踐健康評估緒論問診三、課程的學習方法注重理論與實踐相結合，使之貫穿于整個學習過程之中

理論上：掌握癥狀、體征和實驗室結果的臨床意義掌握各功能性健康型態(tài)所涉及的基本知識

實踐上：問診、體格檢查的內容與方法要反復訓練

ECG描記、正常與異常圖形辨認要反復訓練不僅要求熟練，而且還要標準和規(guī)范2.寓素質養(yǎng)成于學習之中健康評估緒論問診四、課程的學習要求課程總的教學目標在于培養(yǎng)學生收集、綜合、分析資料，識別個體的護理需要、臨床問題或作出護理診斷的能力監(jiān)測病情變化的能力整體護理評估的思維模式基于評估的護理意識健康評估緒論問診具體要求能獨立進行系統(tǒng)而有針對性的問診并理解主訴、癥狀和體征的內在聯(lián)系與臨床意義能規(guī)范地進行系統(tǒng)而有序的體格檢查熟悉常用實驗室檢查標本采集的要求及其臨床意義掌握心電圖描記，熟悉正常與常見異常心電圖形的表現(xiàn)能根據(jù)病史、體征和實驗室及其他檢查結果進行分析，提出初步護理診斷能書寫出符合要求的健康評估記錄健康評估緒論問診復習思考題健康評估在現(xiàn)代護理中的作用和地位？健康評估的學習方法和要求是什么？健康評估緒論問診參考書目1、鄒恂主編.現(xiàn)代護理診斷手冊.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004.2、王桂蕓等.身體檢查與評估.臺灣華杏出版股份有限公司，1999.3、李寧等譯.護理診斷手冊.北京：科學技術文獻出版社，2001.5、周幸生等譯.新臨床護理診斷.臺灣華杏出版股份有限公司，1995.6、Fuller,J.Healthassessment:anursingapproach(3rd).Phila.:Lippincott,2000.7、Estes,M.E.Z.Healthassessment&physicalexamination(2nd).Albany,N.Y.Delmar/ThomsonLearning,2002. 8、Weber,J.&Kelley,J.Healthassessmentinnursing(2nd).Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2003.健康評估緒論問診第一篇問診健康評估緒論問診問診問診的目的問診的內容(掌握)問診的方法與技巧(掌握)健康評估緒論問診第一節(jié)概述問診(inquiry)是護士與病人之間目的明確而有序的交談過程，有稱為病史采集（historytalking)目的：Purpose是獲取病人主觀感覺的異?；虿贿m，其發(fā)生、發(fā)展、診療與護理經(jīng)過，既往健康情況、患病情況及由此產生的生理、心理和社會等方面的反應，同時也為體格檢查的重點提供線索。健康評估緒論問診問診的重要性有深厚醫(yī)學知識和豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，通過問診就可能對某些患者提出準確的診斷。特別在某些疾病，或是在疾病的早期，能更早地作為診斷的依據(jù)。舉個例子吧健康評估緒論問診第二章問診的內容※1、一般資料（generaldata）2、主訴（chiefcomplaints）3、現(xiàn)病史（historyofpresentillness）4、日常生活狀況（dailylife）5、既往史（pasthistory）6、系統(tǒng)回顧（reviewsystems）7、婚姻史（maritalhistory）8、月經(jīng)史（menstrualhistory）9、生育史（childbearinghistory）10、家族史（familyhistory）11、心理社會狀況（psychosocialstatus)健康評估緒論問診一、一般資料姓名、性別、年齡、民族、婚姻地址、工作單位、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療費支付形式入院時間、入院診斷病史陳述者及可靠程度健康評估緒論問診二、主訴

主訴(chiefcomplaint)為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。健康評估緒論問診主訴的特點及要求記錄主訴要簡明（一般不超過20個字）

時間表達盡量準確

應盡可能不使用診斷用語主訴應與現(xiàn)病史一致健康評估緒論問診三、現(xiàn)病史HPI

病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。

1、

起病情況與患病的時間

2、

主要癥狀的特點

3、

病因與誘因

4、

病情的發(fā)展與演變

5、

伴隨癥狀

6、

診治、治療與護理經(jīng)過健康評估緒論問診1、

起病情況與患病的時間起病急驟:腦栓塞、心絞痛、動脈瘤破裂和急性胃腸穿孔等起病緩慢:肺結核、腫瘤、風濕性心瓣膜病等腦血栓形成常發(fā)生于睡眠時腦出血、高血壓危象常發(fā)生于激動或緊張狀態(tài)時健康評估緒論問診1、

起病情況與患病的時間患病時間是指從起病到就診或入院的時間。如先后出現(xiàn)幾個癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀的時間，并按時間順序詢問整個病史后分別記錄。例：如心悸3個月，反復夜間呼吸困難2周，雙下肢水腫4天。從以上癥狀及其發(fā)生的時間順序可以看出是心臟病患者逐漸出現(xiàn)心力衰竭的發(fā)展過程。~健康評估緒論問診2、

主要癥狀的特點部位上腹部痛多為胃、十二指腸或胰腺的疾病右下腹急性腹痛則多為闌尾炎癥，卵巢或輸卵管疾病全腹痛病變廣泛或腹膜受累。性質灼痛絞痛脹痛隱痛部位、性質、持續(xù)時間、程度和緩解加重的因素等健康評估緒論問診2、

主要癥狀的特點持續(xù)時間及程度，緩解或加劇的因素消化性潰瘍~健康評估緒論問診3.病因與誘因病因：外傷、中毒、感染等誘因：氣候變化（消化系統(tǒng)疾病）環(huán)境改變、情緒（高血壓?。┢鹁语嬍呈д{（糖尿病）~健康評估緒論問診4、

病情的發(fā)展與演變

心絞痛心肌梗死肝硬化肝性腦?。ㄔ缙冢﹡健康評估緒論問診四、日常生活狀況dailydata

1、飲食

包括基本膳食情況和食欲2、排泄

代謝廢物和一部分未消化食物，以尿液和糞便形式

排除體外的過程。3、日常生活能力

日?；顒蛹吧钭岳砟芰?、睡眠情況

每天睡眠時間有無早醒失眠等5、個人嗜好

煙酒、藥物、毒品健康評估緒論問診五、既往史Pasthistory

患者既往的健康狀況和患病/住院史

曾經(jīng)患過的疾病、外傷手術、預防注射、輸血史、過敏史的診治與護理經(jīng)過及轉歸健康評估緒論問診五、系統(tǒng)回顧reviewofsystems通過詢問系統(tǒng)收集以往發(fā)生的健康問題及其與本次健康問題的關系。避免在問診過程中遺漏信息健康評估緒論問診系統(tǒng)回顧

頭顱五官視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、聲音嘶啞

呼吸系統(tǒng)

咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)心悸、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、暈厥、水腫。消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、便血、便秘、黑糞、黃疸泌尿生殖系統(tǒng)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿失禁、尿潴留、尿量顏色變化健康評估緒論問診系統(tǒng)回顧

內分泌系統(tǒng)與代謝多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、肥胖或消瘦、色素沉著、閉經(jīng)。血液系統(tǒng)皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結腫大、脾肝腫大。

肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉麻木、疼痛、關節(jié)紅腫、關節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、運動障礙健康評估緒論問診系統(tǒng)回顧

神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、語言障礙、抽搐、癱瘓、感覺及運動障礙

精神狀態(tài)情緒改變、焦慮、幻覺、妄想、定向力障礙、智力改變

健康評估緒論問診七、婚姻史maritalhistory

記述未婚或已婚，結婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關系等。健康評估緒論問診八、月經(jīng)史和生育史

menstrualandchildbearinghistory

月經(jīng)初潮的年齡、周期和天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。

行經(jīng)期（天）初潮年齡末次月經(jīng)時間（LMP）或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）生育史：

妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產的次數(shù)，有無死產、手術產、圍生期感染、計劃生育、避孕措施等。對男性患者應詢問是否患過影響生育的疾病。健康評估緒論問診九、家族史Familyhistory詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應詢問是否與患者同樣的疾病。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。健康評估緒論問診十、心理社會狀況認知、情緒、對疾病的認識、應激與應對、價值觀與理念、職業(yè)狀況、生活與居住環(huán)境、家庭關系等。健康評估緒論問診三問診的方法與技巧※1、主動創(chuàng)造寬松和諧環(huán)境消除患者的不安心情2、說明問診的目的是為了提供全面的護理及護理個體化，并做保密的承諾。3、問診一般從主訴開始4、問診應避免誘導性提問5、有時要核實患者提供的信息

澄清、復述、反問、質疑、解析等核實方法6、對病人始終持關切態(tài)度7、結束時應感激病人合作說明下一步的要求和信息健康評估緒論問診特殊情況的問診不同文化背景認知障礙憤怒和敵意焦慮和抑郁兒童與老年人病情危重者臨終病人健康評估緒論問診不同文化背景距離與觸摸目光接觸表達情感或疼痛的方式個人信息表達上的文化差異語言表達健康評估緒論問診認知障礙繼發(fā)與顱腦疾患、代謝紊亂、藥物副作用和嚴重失眠應通過詢問家屬或其他人員獲取信息健康評估緒論問診憤怒病人情緒失控遷怒于人提問應緩慢而清晰，內容僅限于現(xiàn)病史注意自身安全健康評估緒論問診抑郁直接提問并注意分寸避免給患者不切實際的希望健康評估緒論問診兒童與老人由家長或監(jiān)護人提供5-6歲小兒，可適當參與問診老人減慢問診進度、面對面交流問話清楚簡單健康評估緒論問診老年人體力，視力，聽力減退減慢問診進度