糖尿病課件 (2)課件

關(guān)于糖尿病課件(2)DiabetesMellitusThename“diabetesmellitus”meanssweeturine.Itstemsfromancienttimeswhenphysicianswouldtasteapatientsurineasapartofadiagnosis.第2頁,共91頁，2024年2月25日，星期天DefinitionHeretidyEnviromentlackofinsulin/InsulinresistanceMetabolicDisorderClinicSydromeClinicfeatureHyperglycaemiaComplication●第3頁,共91頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病：全球“變甜”危機北美洲及加勒比區(qū)域2011:37.7百萬2030:51.2百萬中南美洲2011:25.1百萬2030:39.9百萬歐洲2011:52.8百萬2030:64.2百萬非洲2011:14.7百萬2030:28.0百萬中東及北非2011:32.6百萬2030:59.7百萬東南亞2011:71.4百萬2030:120.9百萬西太平洋北亞2011:131.9百萬2030:187.9百萬2011年：3.7億，預計2030年:5.5億Ref:IDFDiabetesAtlas5thEdBrusselsBelgiumInternationalDiabetesFederation.2011第4頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共91頁，2024年2月25日，星期天NoncommunicableDisease(NCD)主要死亡原因糖尿病腫瘤心血管疾病第7頁,共91頁，2024年2月25日，星期天我國糖尿病流行趨勢令人擔憂第8頁,共91頁，2024年2月25日，星期天我國糖尿病流行的原因中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.9原因城市化老齡化生活方式改變肥胖和超重比例增加篩查方法中國人的易感性糖尿病患者生存期增加第9頁,共91頁，2024年2月25日，星期天1型糖尿病Type1DiabetesA．免疫介導性B．特發(fā)性2型糖尿病Type2Diabetes其他特殊類型糖尿病SpecificTypeofDiabetesA．胰島β細胞功能基因突變：MODYB．胰島素受體基因突變C．胰腺外分泌疾病D．內(nèi)分泌疾病E．藥物或化學品所致的糖尿病F．感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他G．不常見的免疫介導性糖尿病H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征妊娠糖尿病GestationalDiabetes糖尿病病因?qū)W分類

WHO1999中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.10第10頁,共91頁，2024年2月25日，星期天我國不同類型糖尿病比例11中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.第11頁,共91頁，2024年2月25日，星期天新觀點：近年新提出來的糖尿病分型酮癥傾向糖尿病、1.5型糖尿病特點：酮癥為首發(fā)癥狀發(fā)病前患者肥胖糖尿病家族史缺乏典型1型糖尿病的自身免疫證據(jù)兼?zhèn)?型和2型糖尿病的特點，目前對其診斷、分型、治療及預后評估尚無統(tǒng)一標準第12頁,共91頁，2024年2月25日，星期天妊娠期高血糖糖尿病合并妊娠：妊前糖尿病妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿?。猴@性糖尿病，妊娠期HbA1c或血糖達到糖尿病診斷標準妊娠糖尿病第13頁,共91頁，2024年2月25日，星期天妊娠糖尿病的診斷標準75gOGTT血糖（mmol/L）空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.5妊娠糖尿病14所有妊娠婦女應(yīng)在妊娠24-28周進行75gOGTT中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013第14頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

1型糖尿病由于胰島β細胞破壞和胰島素絕對缺乏所引起的糖尿病，但不包括已闡明原因的β細胞破壞所致的糖尿病類型。

第1期：遺傳學易感性易感激因——1型糖尿病1基因（6p21）-主效基因90%-95%的T1DM攜帶HLA-DR3、-DR4或DR

3/DR4抗原HLA-DQ和HLA-DR

是T1DM的致病等效基因第2期：啟動自身免疫反應(yīng)

病毒（柯薩奇B4，腮腺炎，風疹，巨細胞，腦-心肌炎）化學物質(zhì)，飲食因素第3期：免疫學異常

——體液免疫（自身抗體）

細胞免疫

第4期：進行性胰島B細胞功能衰退

——胰島素第1相分泌↓

第5期：臨床糖尿病

——胰島B細胞＜10%

第6期：胰島B細胞功能衰竭

——胰島B細胞完全破壞病因與發(fā)病機制第15頁,共91頁，2024年2月25日，星期天HypotheticalstageinthedeveiopmentofT1DMLossoffirstphaseofinsulinresponseGeneticalyatriskTimeβcellmassDiabetesPre-diabetesGeneticprodispositionInsulitisbetacellinjuryNewlydiagnoseddiabetesMultipleantibodypositive16第16頁,共91頁，2024年2月25日，星期天1型糖尿病自然病程和臨床階段1.臨床前期：此期偶爾被發(fā)現(xiàn)2.發(fā)病初期：大多在25歲前起病，少數(shù)可在25歲后的任何年齡發(fā)病。

急性起病多以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀爆發(fā)性1型糖尿病：類似急性胰腺炎（日本人首次提出。黃種人多見，日本人發(fā)病率最高）

成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿?。↙ADA）：緩慢起病蜜月期，通常不超過1年

3.中后期糖尿?。何春侠碇委煵〕?0-15年第17頁,共91頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病多基因多環(huán)境復雜病，尚未發(fā)現(xiàn)主效基因β細胞功能缺陷和胰島素抵抗:清楚遺傳因素：胰島素抵抗胰島素受體底物Insulinreceptorsubstance1，2

葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4Glucosetransporter4

胰島素受體解耦聯(lián)蛋白uncouplingprotein產(chǎn)熱素thermogenin

胰島β細胞功能缺陷葡萄糖激酶葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白2線粒體缺陷：ATP生成障礙胰島素原加工障礙：高胰島素原血癥胰島素結(jié)構(gòu)異常胰淀粉樣多肽isletamyloidpolypeptide

第18頁,共91頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病環(huán)境因素：肥胖居于中心地位棕色脂肪、脂肪細胞因子脂毒性lipotoxicity

節(jié)儉基因型腸促胰素分泌缺陷早期營養(yǎng)不良其他學說：腸道菌群（熱點）第19頁,共91頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病的發(fā)病機制神經(jīng)遞質(zhì)功能異常胰島素分泌減少胰島α細胞胰高血糖素增加HGP增加葡萄糖攝取降低高血糖腸泌素效應(yīng)降低脂質(zhì)氧化增加葡萄糖重吸收增加八重奏DeFronzoRA.Diabetes.2009:58;773-795第20頁,共91頁，2024年2月25日，星期天初診斷糖尿病：常用初發(fā)糖尿?。荷饔玫?1頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共91頁，2024年2月25日，星期天MetabolicDisorderExcessivethirstFrequenturinationFeelingveryhungryWeightloss第24頁,共91頁，2024年2月25日，星期天病理生理胰島素分泌↓胰島素抵抗

葡萄糖利用↓糖異生↑蛋白質(zhì)合成↓，脂肪合成↓分解↑能量生成↓組織處于葡萄血糖↑糖饑餓狀態(tài)血漿滲透壓↑滲透性利尿尿量增多口渴，多飲體重減輕疲乏無力多食分解↑甘油三酯↑游離脂肪酸↑酮體生成↑酮癥第25頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共91頁，2024年2月25日，星期天AcuteComplicationsofDiabetesDiabeticketoacidosis(DKA)Hyperosmolarhyperglycemicstate(HHS)

HyperglycemiccrisisLacticacidosis第27頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病終末期腎病的首要原因心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4腦卒中危險性增加2-4倍糖尿病神經(jīng)病變導致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因外周血管病變導致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因糖尿病眼病成年人致盲的首要原因微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥糖尿病患者確診時50%的患者已存在并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥的危害累及全身28第28頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

慢性并發(fā)癥

——微血管病變微血管

——介于微動脈與微靜脈之間、直徑≤100μm的毛細血管

糖尿病特征性改變：微循環(huán)障礙微血管基底膜增厚微血管瘤形成

◢

高血糖和終末糖化產(chǎn)物

Advancedglycationendproducts(AGEs)

(腎，視網(wǎng)膜，神經(jīng)，晶體）

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多元醇代謝旁路增強

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己糖胺途徑增強

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蛋白激酶C增強

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血流動力學改變上述機制均可導致組織缺血缺氧，共同參與微血管病變的發(fā)生發(fā)展，但在視網(wǎng)膜病變和腎病發(fā)病中的權(quán)重不同。臨床表現(xiàn)第29頁,共91頁，2024年2月25日，星期天DiabeticRetinopathyRetinalischemiaCapillarypermeabilityHemorrhagesInfarctsFibroustissueformationwithintheretinaSeverityofdiseaseisrelatedto:DurationofdiseaseGlycemiccontrol第30頁,共91頁，2024年2月25日，星期天視盤視野血管正常眼底視網(wǎng)膜微動脈瘤輕度非增殖性DR微動脈瘤片狀出血硬性滲出中度非增殖性DR硬性滲出及黃斑水腫糖尿病黃斑水腫第31頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

慢性并發(fā)癥——微血管病變視網(wǎng)膜病變的分型1期：無明顯病變2期：僅有動脈瘤3期：中度非增殖病變，介于2-4期之間4期：重度非增殖病變5期：增殖性病變，存在一種或更多種病變（新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血等）臨床表現(xiàn)增殖期DR（新生血管形成）嚴重的DR第32頁,共91頁，2024年2月25日，星期天DiabeticNephropathyMostcommoncauseofend-stagerenaldiseaseinUSThickeningofglomerulibasementmembraneGlomeruliscarringDecreasedbloodflowinkidneyIncreasedpressureintheglomeruli第33頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎損害分期分期（5期）腎小球濾過率（GFR）ml/min/1.73m2尿白蛋白排泄率（UAE）主要病理改變Ⅰ期腎小球高濾過≥90正常(<20μg/min或<30mg/d)腎體積增大Ⅱ期間斷微量白蛋白尿60-89間斷微量白蛋白尿休息正常腎小球基底膜（GBM）輕度增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬Ⅲ早期糖尿病腎病期30-59白蛋白尿為標志UAE為20～200μg/min或30～300mg/24hGBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變Ⅳ臨床糖尿病腎病期15-29顯性白蛋白尿部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化Ⅴ腎衰竭期<15或透析大量蛋白尿腎小球硬化荒廢34第34頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病大血管并發(fā)癥（一）胰島素抵抗綜合征：肥胖是關(guān)鍵1.胰島素抵抗和高胰島素原血癥：脂代謝紊亂；血管壁膠原蛋白及載脂蛋白非酶促性糖基化，血管壁更容易“捕捉”脂質(zhì)

2.胰島素或胰島素原：胰島素增加水鈉重吸收，增加循環(huán)血容量；興奮交感神經(jīng)，外周血管收縮；細胞內(nèi)游離鈣增加，血壓增加

3.血漿纖溶酶激活物抑制物-1（PAI-1）：纖溶系統(tǒng)紊亂、血纖維蛋白原升高，血栓形成

4.大血管壁的蛋白質(zhì)非酶促性糖基化和血管內(nèi)皮細胞損傷，使通透性增加，導致脂質(zhì)積聚

5.高血糖

6.高血壓（二）炎癥和免疫反應(yīng)：動脈粥樣硬化是一種免疫介導的炎癥性病變（三）內(nèi)皮細胞損傷：內(nèi)皮細胞是糖尿病血管病變的關(guān)鍵靶細胞

第35頁,共91頁，2024年2月25日，星期天CoronaryarterydiseaseUpto75%ofdiabetesHighmortalityespeciallybeforemiddleage20%ofdiabeticsdiefromMIIncidenceofcongestiveheartfailureishigherthangeneralpopulation第36頁,共91頁，2024年2月25日，星期天StrokeTwiceascommonfordiabetesChancesofsurvivaldecreasewithDMAggressivemanagementofhypertensionindiabeticswilldecreasetheirrisk第37頁,共91頁，2024年2月25日，星期天PeripheralvasculardiseaseThrombosisoflargeand/orsmallvesselsintheextremitiescanleadtoIschemiaDecreasedwoundhealingGangreneAmputation50%ofnontraumaticamputationsareperformedondiabetics第38頁,共91頁，2024年2月25日，星期天Adiabeticfootulcercouldleadtoafootamputation……2004年北京等地14所三甲醫(yī)院門診和住院糖尿病足患者進行調(diào)查糖尿病患者中有15－20%在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15－20倍王愛紅,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2005;21:496-499第39頁,共91頁，2024年2月25日，星期天DIABETICNEUROPATHIESMostcommoncomplicationofdiabetesPathophysiologyisacombinationofvascularchangesinDMandmetaboliccomplicationsHyperglycemialeadstoaccumulationofsorbitolandfructoseinthenerveswhichcausesdamageotheneuronsIschemiaduetovesselchangesalsocausesdamage醛糖還原酶活性增強致多元醇旁路代謝旺盛，細胞內(nèi)山梨醇和果糖濃度增高及肌醇濃度降低神經(jīng)營養(yǎng)小血管動脈病變致局部供血不足可能是單一神經(jīng)病變的主要病因第40頁,共91頁，2024年2月25日，星期天SensoryneuropathyUsuallydistal(handsandfeet)LossofsensationAbnormalsensationsPain“walkingonnumbfeet”SkinsosensitivethatpersoncannottolerateasheetatnightLossofsensitivitytotoughandtemperature第41頁,共91頁，2024年2月25日，星期天AutonomicneuropathyIncontinenceDiarrheaUrinaryretentionLossofsexualfunctionDigestiondisturbancesOrthostatichypotension第42頁,共91頁，2024年2月25日，星期天INCREASEDRISKOFINFECTION

ImpairedvisionandtouchleadtoinjuryTissuehypoxiaIncreasedglucoseprovidednutrientsforpathogensDecreasedbloodsupplytotissuesdecreaseswhitebloodcellmigrationtothesiteofinjury/infectionPhagocytosisisalsodefective第43頁,共91頁，2024年2月25日，星期天Asimplelabbloodtest

willdiagnoseDiabetes!第44頁,共91頁，2024年2月25日，星期天診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（1）糖尿病典型癥狀（多飲、多食、多尿和不明原因的體重下降）加隨機血糖≥11.1或（2）空腹血糖（FPG）≥7.0或（3）葡萄糖負荷后2h血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查糖尿病的診斷標準中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.45注：空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）應(yīng)激性高血糖第45頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1糖代謝狀態(tài)分類

WHO1999中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.46第46頁,共91頁，2024年2月25日，星期天ADA糖尿病前期診斷標準：IFG：FPG100-125mg/dl（5.6-6.9mmol/l）IGT：2h-PG140-199mg/dl（7.8-11.0mmol/l）HbA1c5.7%-6.4%第47頁,共91頁，2024年2月25日，星期天LabExaminationHbA1c：由葡萄糖與血紅蛋白通過非酶化結(jié)合而形成。與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前2～3月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三種成分，其中以HbA1C為主LipidFunctionofliverandkidneyOGTT,IRT,CRTUrineProteinAutoantibody第48頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）血糖高于正常范圍但未達到糖尿病診斷標準者準備：試驗前3天每日進食碳水化合物≥200g

禁食8-14小時以上葡萄糖：成人無水葡萄糖粉75g，兒童1.75g/Kg方法：將75g葡萄糖粉溶于250～300ml中，5分鐘內(nèi)飲完，檢測靜脈血漿血糖濃度（0，30，60，120分鐘）

實驗室檢查第49頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

血漿胰島素和C肽測定血漿胰島素測定血漿C肽測定測定血漿中具有免疫活性的胰島素水平●

間接反映胰島β細胞功能（胰島素先經(jīng)門靜脈，40%-50%被肝臟滅活）●受外源性胰島素的影響

可準確反映胰島β細胞的功能不受外源性胰島素的影響OGTT-C肽釋放曲線下面積：β細胞分泌的胰島素量OGTT-胰島素釋放下曲線面積：經(jīng)肝臟進入體循環(huán)的胰島素量兩者之差為肝臟攝取的胰島素量實驗室檢查第50頁,共91頁，2024年2月25日，星期天GO第51頁,共91頁，2024年2月25日，星期天T1DMT2DMJuvenilleAbruptonsetFamilyhistoryAutoimmuneKetonesTotalinsulindef,HLADR3/DR4InsulindependentOlderageSlowonsetFamilyhistoryNotautoimmuneNoketonesPartialInsulindef/ResistanceInsulinrequiringDiet/OHA第52頁,共91頁，2024年2月25日，星期天中國糖尿病治療面臨挑戰(zhàn)1.中國2型糖尿病防治指南.中華內(nèi)分泌與代謝雜志.2008;24(2).2.YangWY,NEnglJMed.2010;362:1090-1101.3.PanCY,etal.CurrMedResOpin.2009;25(1):39-45.4.紀立農(nóng),等.中華糖尿病雜志.2012;07(04):397-401.5.IDFDiabetesAtlasgroup,DRCP,2013.6.

NingGuangetal.JAMA.2013;310(9):948-958.(n=2430)亞洲糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查（Diabcare1998-2006）中國區(qū)結(jié)果(n=172199)中國2型糖尿病藥物治療狀況調(diào)查研究2010年結(jié)果(n=2702)IDF統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2011年中國糖尿病死亡人數(shù)位列全球第一，為113.2萬例5第53頁,共91頁，2024年2月25日，星期天AdaptedfromBurgerHG,etal.2001.DiabetesMellitus,CarbohydrateMetabolism,andLipidDisorders.InEndocrinology.4thed.OriginallypublishedinType2DiabetesBASICS.InternationalDiabetesCenter,Minneapolis,2000.設(shè)法改變糖尿病的自然進程糖代謝受損血漿葡萄糖(mg/dL)50–100–150–200–250–300–350–0–50–100–150–200–250–-10-5051015202530糖尿病進程（年）相關(guān)功能

(%)空腹血糖正常糖尿病血糖失控胰島素抵抗餐后血糖胰島素分泌（β細胞功能）臨床確診糖尿病一級預防二級預防HbA1c第54頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病防治中三級預防目標中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.55第55頁,共91頁，2024年2月25日，星期天(1)年齡≥40歲(2)有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史(3)超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍＞85cm）(4)靜坐生活方式(5)一級親屬中有2型糖尿病家族史(6)有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病（GDM）史的婦女(7)高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療(8)血脂異常[HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）、TG≥2.22mmol/L（≥200ng/dl）]，或正在接受調(diào)脂治療(9)動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者(10)有一過性類固醇糖尿病病史者(11)多囊卵巢綜合癥（PCOS）患者(12)長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者一級預防策略

成人中糖尿病高危人群的定義中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.56第56頁,共91頁，2024年2月25日，星期天一級預防策略中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.57中國大慶研究DPSDPP第57頁,共91頁，2024年2月25日，星期天DiabetesispreventablebylifestylemodificationanddrugsDaQuing(Chinnese):43%reductionFinnish(Europeans):58%reductionDPP(NorthAmericans):58%reductionSTOP–NIDDMTrial:Acarbose TRIPODStudy: PioglitazoneADOPTStudy:Rosglitazone第58頁,共91頁，2024年2月25日，星期天二級預防策略中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.59血糖控制：對新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風險UKPDS

血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生第59頁,共91頁，2024年2月25日，星期天UKPDS：降低HbA1c，減少并發(fā)癥與糖尿病相關(guān)的死亡21%心臟病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中HbA1c1%微血管并發(fā)癥，如腎病和失明37%Ref:StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.第60頁,共91頁，2024年2月25日，星期天三級預防策略中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.61血糖控制：：年齡較大、病程較長和已發(fā)生心血管疾病的患者，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標選擇上采用個體化策略ADVANCEACCORDVADT血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：對年齡較大、病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個體化血糖控制基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復發(fā)生和死亡，減少糖尿病微血管病變的發(fā)生風險第61頁,共91頁，2024年2月25日，星期天來自ADVANCE與ACCORD的困惑主要心血管疾病 -6%NS -10%p=0.16心血管疾病死亡 -12%p=0.12 22%p=0.04050503.503.5隨訪，年強化強化標準標準ADVANCE1(n=11140)ACCORD2(n=10251)HbA1C(%)Ref：1NEngJMed2006;258:2560-72;2N.EngJMed2006;358:2545-59.強化降糖≠心血管獲益？第62頁,共91頁，2024年2月25日，星期天盡早強化降糖，心血管多獲益UKPDS1DCCT2ACCORD3ADVANCE4VADT5年齡(歲)53.32762.26660.4糖尿病病程(年)02.610811.5基線HbA1C(%)7.088.88.17.29.4既往有心血管疾病史(%)──3532401Lancet1998,352,837-53;2NEngJMed1993,329:977-86;3NEnglJMed2008;358:2545-59;

4NEnglJMed2008;358:2560-72;5NEnglJMed2009;360(2):129-39.盡早強化降糖第63頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病管理五方面內(nèi)容64第64頁,共91頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學營養(yǎng)治療Nutritionaltherapy

三大營養(yǎng)素需合理配比中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.65脂肪：不超過30%碳水化合物：50%-60%蛋白質(zhì)：10%-15%中國2型糖尿病防治指南（2013年）飲酒膳食纖維鹽微量營養(yǎng)素

膳食模式第65頁,共91頁，2024年2月25日，星期天食物交換份法：將食物分成四大類(八小類)，每份食物的能量為90千卡交換原則：各類食物靈活互換，同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換醫(yī)學營養(yǎng)治療

飲食控制方法——食物交換份法66第66頁,共91頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學營養(yǎng)治療

食物交換份法操作步驟顧小妹.中外醫(yī)學研究.2010.8(30):96-97.67第67頁,共91頁，2024年2月25日，星期天運動治療應(yīng)在醫(yī)師指導下進行空腹血糖>16.7mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進行少量的體育運動（如平均每天10分鐘）也是有益的中等強度的體育運動：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體育運動：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進行2次抗阻運動，訓練時阻力為輕或中度。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評估，適時調(diào)整運動計劃記錄運動日記，有助于提升運動依從性養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運動治療

原則中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.68第68頁,共91頁，2024年2月25日，星期天1糖尿病口服治療藥物分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪、格列齊特、格列美脲等

非磺脲類藥物: 瑞格列奈增加胰島素敏感性雙胍類藥物:二甲雙胍

胰島素增敏劑: 羅格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖、伏格列波糖新型降糖藥

GLP-1類似物: 利那魯肽

艾塞那肽DDP-4抑制劑: 西格列汀、沙格列汀、利格列汀等鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運子-2

第69頁,共91頁，2024年2月25日，星期天OralHypoglycemicAgents磺脲類：Sulfonylureas(SUs)作用機理●

刺激胰島B細胞分泌胰島素●

改善胰島素敏感性藥物種類第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖），格列奇特（達美康），格列吡嗪（美吡達），格列喹酮（糖適平）第三代：格列美脲副作用：低血糖胃腸道反應(yīng)，肝損害，膽汁淤積性黃疸，白細胞減少，再障，溶血性貧血，血小板減少，皮膚瘙癢，皮疹治療第70頁,共91頁，2024年2月25日，星期天OralHypoglycemicAgents非磺脲類NonsulfonylureasSulfonylureas作用機理●

刺激胰島B細胞分泌胰島素●

模擬胰島素生理分泌藥物種類瑞格列奈那格列奈副作用低血糖治療第71頁,共91頁，2024年2月25日，星期天OralHypoglycemicDrugs雙胍類Biguanides作用機理●

促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖及糖的無氧酵解●改善胰島素敏感性●延緩胃腸到對葡萄糖的吸收

藥物種類:二甲雙胍苯乙雙胍副作用對正常人無降糖作用，單獨使用不產(chǎn)生低血糖。有減重效果●

胃腸道反應(yīng)（異味感、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉）較常見●偶有過敏反應(yīng)（皮膚紅斑、蕁麻疹）●有肝腎功能不全、休克及心衰者可誘發(fā)乳酸性酸中毒合理使用，不增加乳酸性酸中毒的風險治療第72頁,共91頁，2024年2月25日，星期天OralHypoglycemicDrugs葡萄糖苷酶抑制劑Alpha-glucosideInhibitors

作用機理藥物種類副作用競爭性抑制腸道內(nèi)葡萄糖苷酶的活性，延緩葡萄糖的吸收。該類藥物可與磺脲類、雙瓜類及胰島素合用。阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇●

腹脹及肛門排氣增多●偶有腹瀉，腹痛治療第73頁,共91頁，2024年2月25日，星期天OralHypoglycemicDrugs

噻唑烷二酮Thiazolidinediones(TZDs)作用機理藥物種類副作用增強靶組織對胰島素的敏感性羅格列酮，吡格列酮肝損害,水腫,增加皮下脂肪治療第74頁,共91頁，2024年2月25日，星期天OralHypoglycemicDrugs

噻唑烷二酮Thiazolidinediones(TZDs)作用機理藥物種類副作用增強靶組織對胰島素的敏感性羅格列酮，吡格列酮肝損害,水腫,增加皮下脂肪治療第75頁,共91頁，2024年2月25日，星期天OralHypoglycemicDrugs

DPP-4抑制劑DDP-4Inhibitors作用機理藥物種類副作用通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌西格列汀/沙格列汀/維格列汀/利格列汀/阿格列汀咽炎、頭痛、上呼吸道感染治療第76頁,共91頁，2024年2月25日，星期天OralHypoglycemicDrugs

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運子-2抑制劑Sodium-Glucoseco-Transporter2Inhibitor作用機理藥物種類恩格列凈副作用特異性抑制濾過葡萄糖在腎小管的重吸收，以增加尿中葡萄糖排泄，從而發(fā)揮降糖作用，并促進體重減輕尿路感染治療第77頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

GLP-1受體激動劑GLP-1Analogue作用機理藥物種類副作用通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的抑制食欲而減少進食量

利那魯肽艾塞那肽胃腸道反應(yīng)遠期安全性尚缺乏參考資料治療第78頁,共91頁，2024年2月25日，星期天胰島素(Insulin)治療1型糖尿病和妊娠期糖尿病2型糖尿?。焊邼B性高血糖狀態(tài)、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒或反復出酮癥血糖控制不佳的增殖型視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變導致的嚴重腹瀉與吸收不良綜合征合并嚴重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心梗及腦血管意外等肝腎功能嚴重不全妊娠期及哺乳期多種口服降糖藥治療血糖不達標顯著消瘦的或某些新診斷的嚴重高血糖2型糖尿病同時患有需要糖皮質(zhì)激素治療的疾病某些特異性糖尿?。▔乃佬砸认傺谆蛞认偾谐?/p>

第79頁,共91頁，2024年2月25日，星期天胰島素根據(jù)來源分類80補充外源性胰島素，由動物胰腺提取而來，療效稍差，易發(fā)過敏或胰島素抵抗，價格便宜。第1代胰島素（動物胰島素）并非從人的胰腺提取而來，而是通過基因工程生產(chǎn)，純度更高，副作用更少。第2代胰島素（人胰島素）第3代胰島素（胰島素類似物）通過對人胰島素肽鏈進行修飾合成，作用時間更符合生理性胰島素分泌，更好