抗心絞痛藥定稿

關(guān)于抗心絞痛藥定稿抗心絞痛藥第二十七章第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

第一節(jié)概述心絞痛（anginapectoris）：冠脈供血不足引起心肌急劇、暫時的缺血、缺氧綜合征。是冠心病的常見類型。分類：

①勞累性心絞痛穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型

②自發(fā)性心絞痛

臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛③混合性心絞痛第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天主要病理生理機制心肌O2的供需失去平衡（供O2↓/需O2↑）→心肌暫時性缺血缺氧→乳酸、丙酮酸、組胺等代謝產(chǎn)物蓄積→刺激心肌傳入神經(jīng)末梢引起疼痛。供O2↓需O2↑

冠脈狹窄心肌收縮力↑冠脈痙攣心率↑運動、情緒改變第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天收縮壓×心率×左心室射血時間第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天主要防治對策降低心肌耗氧量擴張冠狀動脈，增加冠脈供血抑制血小板聚集、抗血栓第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天常用藥物硝酸酯類及亞硝酸酯類—

硝酸甘油

腎上腺素受體阻斷藥—

普萘洛爾鈣通道阻滯藥—

硝苯地平第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)硝酸酯類

硝酸甘油（nitroglycerin）體內(nèi)過程口服因首關(guān)效應(yīng)，生物利用度8%。硝酸甘油舌下含服，經(jīng)口腔粘膜迅速吸收。可經(jīng)皮膚吸收，也可以靜脈給藥。主要在肝中代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合由腎臟排出。第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天藥理作用基本作用是松弛平滑肌，血管平滑肌最顯著，尤對靜脈和冠脈作用明顯。1、降低心肌耗氧量擴張靜脈→前負荷↓→心室容積↓左室內(nèi)壓→耗O2擴張動脈→后負荷↓→射血阻力↓心室壁張力

BP↓→反射性心率、心收縮力↑→耗O2↑

總耗O2第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2.擴張冠脈，改善缺血區(qū)血液灌注

較大心外膜血管輸送血管舒張側(cè)枝血管狹窄的冠脈

對阻力血管舒張作用弱

第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天心肌缺血時的血流量分布應(yīng)用硝酸酯類后的血流量分布血液從阻力較大的非缺血區(qū)經(jīng)擴張的側(cè)枝血管流向阻力較小的缺血區(qū)第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3.降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性擴張靜脈→回心血量↓→心室內(nèi)壓↓擴張動脈→室壁張力↓→有效灌注壓↑→血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)↑第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天心外膜心肌心內(nèi)膜心室腔壓力張力肌張力壓力第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4.保護缺血的心肌細胞，減輕缺血損傷釋放NO促進PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽生成與釋放保護心肌、減輕缺血損傷、縮小梗死范圍、改善心肌重構(gòu)增強心肌的電穩(wěn)定性，消除折返，改善傳導(dǎo)，減少合并癥第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天作用機制1.在平滑肌細胞經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶催化釋放NO→

NO＋受體→激活GC→cGMP的含量↑→激活cGMP依賴性蛋白激酶→胞內(nèi)Ca2+↓→擴血管，抑制血小板聚集、粘附

2.促進內(nèi)源性PGI2產(chǎn)生細胞膜的超級化（與降鈣素基因相關(guān)肽等物質(zhì)的生成和釋放有關(guān)）

—擴血管第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天硝酸酯類NOGCGC*GTPcGMPGMP細胞內(nèi)Ca2＋釋放?細胞外Ca2＋內(nèi)流?細胞內(nèi)Ca2＋?血管平滑肌舒張第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用1.各型心絞痛

舌下含服緩解癥狀，貼劑預(yù)防發(fā)作2.心肌梗死

靜脈給藥反復(fù)連續(xù)使用要限制用量，以免血壓過度降低3.心衰：降低前后負荷4.急性呼吸衰竭及肺動脈高壓：舒張肺血管、降低肺血管阻力、改善肺通氣第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)及注意事項多數(shù)不良反應(yīng)由血管舒張引起1.一般劑量

面頰部皮膚發(fā)紅，搏動性頭痛，眼內(nèi)壓升高。2.大劑量

直立性低血壓及暈厥3.劑量過大

冠脈灌注壓過低，并反射性興奮交感神經(jīng)，增加耗氧，加重心絞痛。4.超劑量

高鐵血紅蛋白癥（嘔吐，發(fā)紺）第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天5.連續(xù)應(yīng)用2w左右可產(chǎn)生耐受性：特點：影響因素多（劑量、頻率、給藥途徑、劑型）、同類有交叉耐藥性、停藥1-2w可以恢復(fù)、動脈更容易產(chǎn)生機制：不十分清楚1.血管耐受：反復(fù)用藥致血管平滑肌細胞內(nèi)膜－SH耗竭，NO形成障礙。2.非血管機制（偽耐受）：血管內(nèi)壓力迅速下降，反射性興奮交感神經(jīng)，激活RAS。3.神經(jīng)內(nèi)分泌改變，自由基的生成。預(yù)防措施：避免大劑量給藥和無間歇給藥補充－SH供體，合理調(diào)配膳食第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯作用及機制與硝酸甘油相似。作用較弱，起效較慢，維持時間較長。硝酸異山梨酯經(jīng)肝代謝后可得兩個活性代謝產(chǎn)物，仍具藥理活性。劑量范圍個體差異較大主要口服用于心絞痛的預(yù)防及心梗后心衰的長期治療。第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥減少心絞痛發(fā)作次數(shù)改善缺血性心電圖增加患者運動耐量改善缺血區(qū)代謝縮小心肌梗死范圍

一線藥物第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天抗心絞痛作用1降低心肌耗氧量：（－）β受體降低心肌耗氧量增加心肌耗氧量心肌收縮力?心室容積?心肌纖維縮短速度?射血時間?心率?血壓?對用藥后心率減慢、舒張期延長、收縮力減弱明顯的病人療效最好總效應(yīng)：降低心肌耗氧量第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2改善缺血區(qū)心肌供血心肌耗氧量?，使正常區(qū)域的阻力血管收縮→血液流向代償性擴張的缺血區(qū)心率?→心舒期?→有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜增加缺血區(qū)的側(cè)支循環(huán)缺血區(qū)血流增加第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3因阻斷β受體，可抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸的含量4改善心肌缺血區(qū)對葡萄糖的攝取與利用，改善糖代謝，減少心肌耗氧5促進氧自Hb的解離，增加組織供氧第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用1.心絞痛

尤其是對硝酸酯類不敏感伴有心律失常和高血壓的穩(wěn)定型患者，不宜用于變異型心絞痛2.心肌梗死

縮小心肌梗死的范圍但能抑制心肌收縮力，應(yīng)慎用。第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天用藥注意一般宜口服給藥個體差異大，宜從小劑量開始，逐漸增量，久用停藥時應(yīng)逐漸減量。不宜用于變異型心絞痛、外周血管痙攣者、哮喘病人、心率過慢者和嚴(yán)重心衰者。禁用于血脂異常的患者與硝酸酯類合用效果好硝酸異山梨酯較好，主要用于穩(wěn)定型第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

硝酸酯類普萘洛爾心縮力

心率

心室容積

射血時間

耗O2

血壓

合用取長補短，用量減少，副作用減少

硝酸酯類和

受體阻斷藥合用見P279第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)鈣通道阻滯藥抗心絞痛作用及機制1.降低心肌耗氧量擴張外周血管，減輕心臟前后負荷抑制心肌收縮，減慢心率

過度擴血管反射增快心率和增加心收縮力

過度抑制心臟，增加心室容積、延長射血時間2.舒張冠狀血管抑制Ca2+內(nèi)流，舒張冠脈

較大的輸送血管和小阻力血管

痙攣血管增加側(cè)枝循環(huán)第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3.保護缺血心肌細胞抑制細胞外Ca2＋內(nèi)流，減輕缺血心肌細胞的Ca2＋超負荷，保護心肌細胞，對于心肌梗死的病人，可以縮小梗死范圍4.抑制血小板聚集降低血小板內(nèi)Ca2＋濃度5.促進內(nèi)皮細胞產(chǎn)生及釋放內(nèi)源性NO第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用1.主要用于心絞痛（穩(wěn)定型和變異型）和急性心肌梗死2.與β受體阻斷藥相比，有以下優(yōu)點：

①變異性心絞痛療效是最佳適應(yīng)癥②適用于心肌缺血伴有外周血管痙攣性疾病

③更適合心肌缺血伴有支氣管哮喘④較少誘發(fā)心衰第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天鈣通道阻滯藥

硝苯地平變異型最有效，對穩(wěn)定型也有效與受體阻斷藥合用好，尤其是合并高血壓和心率過快

維拉帕米對穩(wěn)定型有效，對變異型不單獨使用與受體阻斷藥合用對心臟抑制過強，合用要慎重，與硝酸酯類合用

地爾硫卓對各型都可以使用第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

硝酸酯類普萘洛爾nifver心縮力

心率

心室容積

射血時間

室壁張力

±

側(cè)枝循環(huán)

心室壓力

耗O2

硝酸酯類、

受體阻斷藥和CCB合用第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)其他抗心絞痛藥物卡維地洛carvedilol尼可地爾nicorandil嗎多明molsidomine丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉

sodiumtanshinonⅡ-Asilate第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天思考題硝酸甘油與普萘洛爾合用于治療心絞痛有何優(yōu)點？為什么？（從其作用原理解釋合用療效↑，不良影響互相抵消）抗心絞痛藥物主要有哪幾類？簡述各類藥物的抗心絞痛作用機理和臨床應(yīng)用。硝酸甘油抗心絞痛機制是什么？它有哪些不良反應(yīng)？如何避免其耐受性的產(chǎn)生？β受體阻斷藥抗心絞痛機制是什么？第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天思考題1、以下何項不是影響心肌耗氧量的因素：DA心室容積B心室壁張力

C心率D心內(nèi)傳導(dǎo)

E心肌收縮力2、硝酸甘油治療心絞痛以下列何項為最基本的作用機制CA．增加供氧B．減少射血時間

C．?dāng)U張血管D．減慢心率

E．促進心外膜血向內(nèi)膜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天思考題3硝酸甘油以下何項不良反應(yīng)與血管舒張作用無關(guān)DA搏動性頭痛B眼內(nèi)壓升高

C體位性低血壓D高鐵血紅蛋白癥

E心率加快4普萘洛爾和硝酸甘油均可引起CA心率減慢B心率加快

C血壓下降D冠脈擴張

E心室容積增加第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天思考題5以下何項不是β受體阻滯劑抗心絞痛機制CA心肌收縮力下降B心率減慢

C游離脂肪酸增加D促進氧合血紅蛋自解離

E增加缺血區(qū)供血

6普萘洛爾不宜用于治療以下何類心絞痛AA變異型心絞痛B穩(wěn)定型心