胎心監(jiān)護(hù)培訓(xùn)

關(guān)于胎心監(jiān)護(hù)培訓(xùn)

電子胎心監(jiān)護(hù)（electronic

fetal

monitoring，

EFM）作為一種評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，是產(chǎn)科臨床最常用最簡便而且無創(chuàng)的監(jiān)護(hù)手段，是了解胎兒宮內(nèi)情況和胎兒儲(chǔ)備能力的重要方法。其目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時(shí)采取進(jìn)一步

措施。目前

EFM

已越來越廣泛地應(yīng)用于全國各級

助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

支持者：認(rèn)為它可降低新生兒病率和死亡率產(chǎn)程中連續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)可以降低短期內(nèi)新生兒抽搐的發(fā)生率。反對者：認(rèn)為假陽性率高，人工判讀的個(gè)人誤差可明顯增加剖宮產(chǎn)率。

前言第2頁,共82頁，2024年2月25日，星期天胎心監(jiān)護(hù)的重要意義

1.胎心率（FHR）監(jiān)護(hù)是目前判斷胎兒狀況的無創(chuàng)的最佳手段，可以較客觀的判斷胎兒宮內(nèi)安危情況，給臨床提供正確的決策。

2.正確解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，預(yù)測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施非常重要。3.在醫(yī)患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據(jù)舉證處理的正確，而胎心監(jiān)護(hù)圖在產(chǎn)科就是最重要且最常見的證據(jù)之一。第3頁,共82頁，2024年2月25日，星期天胎監(jiān)圖形評價(jià)方面存在的困惑因此，亟

需統(tǒng)一的行業(yè)指南規(guī)范

EFM

的應(yīng)用。我國2015年制定了《電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識》第4頁,共82頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥1.

低危孕婦：目前尚無明確證據(jù)表明，對低

危孕婦（無合并癥及并發(fā)癥的孕婦）常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前

EFM

能夠降低胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)

險(xiǎn)

，故不推薦低危孕婦常規(guī)進(jìn)行

EFM。但是，當(dāng)?shù)臀Ｔ袐D出現(xiàn)胎動(dòng)異常、羊水量異常、臍血流異常

等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行

EFM，以便進(jìn)一步評估胎兒情況。

第5頁,共82頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥2.

高危孕婦：對于高危孕婦（母體因素，如妊

娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾

病、有胎死宮內(nèi)等不良孕產(chǎn)史等；胎兒因素，如雙

胎妊娠、胎兒生長受限、羊水偏少、胎動(dòng)減少、臍

血流異常等），EFM

可從妊娠

32

周開始，但具體開始時(shí)間和頻率應(yīng)根據(jù)孕婦情況及病情進(jìn)行個(gè)體化應(yīng)用：如患者病情需要，EFM

最早可從進(jìn)入圍產(chǎn)期

（妊娠

28

周）開始。另外，鑒于我國新生兒救治

技術(shù)的飛速進(jìn)展，在妊娠

28

周前，開始

EFM

的時(shí)

間應(yīng)以新生兒可能存活、且患者及家屬?zèng)Q定不放棄新生兒搶救為前提，同時(shí)應(yīng)告知患者及家屬，對于這個(gè)時(shí)期的胎兒，EFM

解讀存在較大誤差。醫(yī)護(hù)人

員應(yīng)認(rèn)識到，這個(gè)時(shí)期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故其EFM的特點(diǎn)有別于足月兒

。但目

前尚缺乏更多明確指導(dǎo)臨床醫(yī)師如何判讀這部分監(jiān)

護(hù)圖形的相關(guān)研究。EFM監(jiān)護(hù)時(shí)間一般來講，一次監(jiān)護(hù)時(shí)間約為20-30min，必要時(shí)可延長至40-60min。第6頁,共82頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共82頁，2024年2月25日，星期天EFM

圖形的術(shù)語和定義包括

5

個(gè)方面，

即基線、基線變異、加速、減速及宮縮?；€

在

10

min

內(nèi)胎心波動(dòng)范圍在

5

次

/min

內(nèi)的平均胎心率，并除外加速、減速和顯著變異的部分。正常胎心基線

范圍110~160

次

/min?；€必須是在任何10

min內(nèi)持續(xù)2

min以上的圖形，該圖形可以是不連續(xù)的。

如果在觀察階段基線不確定，可以參考前

10

min

的圖形確定基線。其中：胎兒心動(dòng)過速（tachycardia）：指胎心基線＞

160

次

/min，持續(xù)≥

10min

胎兒心動(dòng)過緩（bradycardia）：指胎心基線＜

110

次

/min，持續(xù)≥

10min

第8頁,共82頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共82頁，2024年2月25日，星期天變異正常：在基線上下10～15bpm反應(yīng)出正常的心血管功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測指標(biāo)第10頁,共82頁，2024年2月25日，星期天基線變異（baseline

variability）

指每分鐘胎心率自波峰到波谷的振幅改變，是可直觀定量的。其中：

變異缺失（absent

variability）：指振幅波動(dòng)消

微小變異（minimal

variability）：指振幅波動(dòng)≤

5

次

/min

正常變異

[normal

（moderate）

variability]：指振幅波動(dòng)

6~25

次

/min

顯著變異（marked

variability）：指振幅波動(dòng)＞

25

次

/min

短變異（short-term

variability）[3]：指每一次胎心搏動(dòng)至下一次胎心搏動(dòng)瞬時(shí)的胎心率改變，即每一搏胎心率

數(shù)值與下一搏胎心率數(shù)值之差。這種變異估測的是

2

次心臟收縮時(shí)間的間隔

第11頁,共82頁，2024年2月25日，星期天長變異：指

1

min

內(nèi)胎心率基線肉眼可見的上下擺動(dòng)的波形。此波形由振幅和頻率

組成。振幅是波形上下擺動(dòng)的高度，以次/min

表示。頻率是1

min

內(nèi)肉眼可見的波動(dòng)的頻數(shù)，以周期/min

表示。

正常波形的頻率為

3~5

周期

/min

加速指基線胎心率突然顯著增加，開始到波峰時(shí)間＜

30

s

，從胎心率開始加速至恢復(fù)到基線胎心率水平的時(shí)間為加速時(shí)間

妊娠

32

周前，加速在基線水平上≥

10

次

/min，持續(xù)時(shí)間≥

10

s，但＜

2

min

妊娠

32

周及以后，加速在基線水平上≥

15

次

/min，持續(xù)時(shí)間≥

15

s，但＜

2

min

延長加速（prolonged

acceleration）：指胎心率增加持續(xù)≥

2

min，但＜

10

min

如果加速持續(xù)≥

10

min，則考慮胎心率基線變化

第12頁,共82頁，2024年2月25日，星期天短期變異圖形

圖示短期變異，通過胎兒頭皮電極得以測量(t為兩次相鄰R波間的時(shí)間間隔)第13頁,共82頁，2024年2月25日，星期天長期變異圖像

圖示胎心率長期變異，表現(xiàn)為胎心率在125次/分至135次/分間變化第14頁,共82頁，2024年2月25日，星期天基線變異減少當(dāng)振幅<10bpm稱胎心變異明顯減少當(dāng)振幅<5bpm稱胎心變異消失第15頁,共82頁，2024年2月25日，星期天胎心變異減少原因：孕周<34周，太早做胎心監(jiān)護(hù)會(huì)出現(xiàn)病理圖形；胎兒處于睡眠狀態(tài)時(shí)，胎心率基線變異減少或消失；胎兒有周期性睡眠和覺醒周期，一般睡20分鐘醒20分鐘，也有睡40分鐘醒40分鐘，當(dāng)處于睡眠狀態(tài)時(shí)胎心率基線變異消失，此時(shí)推動(dòng)胎頭胎體或在母親腹壁搖鈴讓胎兒醒來，一旦蘇醒胎心率基線活躍，若推動(dòng)后仍然無反映，提示胎兒宮內(nèi)情況不良。母體低血糖或糖尿病低血糖期。因此在給孕婦進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)時(shí)，應(yīng)先詢問孕婦進(jìn)食情況，以防止低血糖影響結(jié)果?；€變異減少或消失，4%出現(xiàn)在過期妊娠，13%為未成熟兒孕婦12小時(shí)內(nèi)曾用過鎮(zhèn)靜藥物胎兒缺少大腦皮質(zhì)層如：無腦兒胎心變異減少或消失最長見于胎兒慢性缺氧，及酸中毒，如過期妊娠，妊娠高血壓綜合征等，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心肌缺氧后功能受到抑制引起。

Apgar‘s低評分及出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征第16頁,共82頁，2024年2月25日，星期天基線變異增加當(dāng)振幅>30bpm稱為基線變異增加第17頁,共82頁，2024年2月25日，星期天基線變異增加原因臍帶受壓，靜脈回流受阻，回心血量減少，心臟代償性增快胎心率基線增加又伴有減速圖形為胎兒窘迫急性缺氧早期胎動(dòng)頻繁第18頁,共82頁，2024年2月25日，星期天胎心率基線變異是判斷胎兒宮內(nèi)安危的最重要的指標(biāo)之一單純基線變異減少或消失常出現(xiàn)于不成熟胎兒或胎兒處于生理學(xué)睡眠階段。基線變異減少或消失同時(shí)伴有晚期減速、重度變異減速或明顯胎兒心動(dòng)過緩（胎心率<100次/分）則高度提示重度宮內(nèi)窘迫，胎兒處于失代償期，需要迅速終止妊娠。第19頁,共82頁，2024年2月25日，星期天胎心率變異特殊類型-正弦波型

有規(guī)律的長程變異，而短程變異消失，有波浪型的基線，有較固定的擺動(dòng)周期，幅度為5—15bpm。常見于血型不合，胎兒嚴(yán)重貧血，嚴(yán)重缺氧和酸中毒。第20頁,共82頁，2024年2月25日，星期天胎心過速第21頁,共82頁，2024年2月25日，星期天基線胎心活動(dòng)—心動(dòng)過速胎心率在160次/分以上輕度，F(xiàn)HR160-180次/分重度，F(xiàn)HR〉180次/分導(dǎo)致心動(dòng)過速的因素羊膜炎胎兒窘迫心律失常藥物第22頁,共82頁，2024年2月25日，星期天胎兒心動(dòng)過速：胎兒心動(dòng)過速：胎心率>160次/分，持續(xù)10分鐘以上。分為輕度：160-170次/分，中度：170-180次/分，重度：>180次/分。第23頁,共82頁，2024年2月25日，星期天FHR過速的臨床意義：（1）孕期FHR過速：大多無重要意義未成熟兒：迷走N差腹部觸診：一般持時(shí)短母體發(fā)熱母體使用阿托品類藥物母體貧血保胎應(yīng)用安寶胎兒心律失常,如發(fā)作性心房性心動(dòng)過速等羊膜炎和/或膿毒血癥第24頁,共82頁，2024年2月25日，星期天（2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！

窘迫阿托品感染貧血（急性、早剝等）仰臥位低血壓第25頁,共82頁，2024年2月25日，星期天（3）怎么通過FHR過速診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？分娩過程：FHR進(jìn)行性上升

FHR過速無加速伴細(xì)變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時(shí)，應(yīng)考慮胎兒宮內(nèi)窘迫

FHR過速持續(xù)>180bpm第26頁,共82頁，2024年2月25日，星期天心動(dòng)過速比心動(dòng)過緩對胎兒更具有較好的預(yù)后。可變減(尤其是不典型)與心動(dòng)過速聯(lián)合可能增加低Apgar評分或酸中毒的危險(xiǎn)。心動(dòng)過速如伴有變異減少而未完全平坦，?？赡苡刑核嶂卸净蛱耗摱狙Y。出生后低Apgar評分危險(xiǎn)增加?；貜椥孕膭?dòng)過速常出現(xiàn)在延長減速的恢復(fù)期，又叫代償性心動(dòng)過速。其特點(diǎn)是回彈心動(dòng)過速前至少有２～３分鐘的減速，且回彈心動(dòng)過速中變異減少。推測其發(fā)生機(jī)制是應(yīng)激狀態(tài)下胎兒腎上腺素釋放及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的結(jié)果。注意第27頁,共82頁，2024年2月25日，星期天胎兒心動(dòng)過緩胎心<120次/分，持續(xù)10分鐘。分為：輕度心動(dòng)過緩100-120次/分，重度心動(dòng)過緩<100次/分，第28頁,共82頁，2024年2月25日，星期天基線胎心活動(dòng)—心動(dòng)過緩胎心率低于120次/分，持續(xù)15分鐘以上分級輕度:FHR100-119次/分，由于枕后位或枕橫位導(dǎo)致胎頭受壓引起，若無減速，通常認(rèn)為無危險(xiǎn)中度:FHR80-99次/分重度:FHR<80次/分中重度提示胎兒先天性心臟病、心臟傳導(dǎo)異常,重度低氧血癥第29頁,共82頁，2024年2月25日，星期天FHR過緩的臨床意義：（1）孕期FHR過緩：偶見

110-120bpm——

一般無不良后果

<100bpm——考慮先心?。?）分娩期FHR過緩 （尤其在二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速、變異，一般無危險(xiǎn)）

窘迫麻醉及藥物母體低血壓、低溫先心病

第30頁,共82頁，2024年2月25日，星期天（3）診斷胎兒宮內(nèi)窘迫：

<120bpm，逐漸下降

<120bpm，變異減少，晚減，變異減退

<100bpm，持續(xù)3-5分鐘以上產(chǎn)時(shí)心動(dòng)過緩如伴基線變異正常，則罕見出生后新生兒有抑制現(xiàn)象．但當(dāng)與其他減速圖混合時(shí)，則應(yīng)以減速的種類和持續(xù)時(shí)間以及基線變異等作為評估依據(jù)．第31頁,共82頁，2024年2月25日，星期天心動(dòng)過緩第32頁,共82頁，2024年2月25日，星期天胎心加速伴隨胎動(dòng)及宮縮的胎心變化，胎動(dòng)及宮縮時(shí)胎心率上升，如果胎心率比基線上升15bpm，且持續(xù)15秒以上稱為合標(biāo)準(zhǔn)的胎心率加速。正常30分鐘內(nèi)有5次以上合格加速提示胎兒宮內(nèi)情況良好，如果加速>30bpm疑胎兒臍帶受壓第33頁,共82頁，2024年2月25日，星期天胎心率的一過性變化早期減速變異減速晚期減速加速胎心率的一過性變化：受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激后，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快和減慢，隨后又恢復(fù)到基線水平，稱為--。分為加速和減速兩種情況，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。第34頁,共82頁，2024年2月25日，星期天胎心加速臨床意義：

判斷胎兒有反應(yīng)的指標(biāo)，是胎兒健康的重要指標(biāo)胎心加速的評判標(biāo)準(zhǔn)32周以后的加速15/15，<2分鐘

32周以前的加速：10/10*延長加速：>2分鐘/10分鐘區(qū)間

>10分鐘：視為胎心率基線第35頁,共82頁，2024年2月25日，星期天非周期性加速

胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間超過15s，稱為加速。隨胎動(dòng)、內(nèi)診或腹部觸診等刺激而發(fā)生者稱非周期性加速。第36頁,共82頁，2024年2月25日，星期天周期性加速

伴隨宮縮發(fā)生的加速稱為周期性加速。第37頁,共82頁，2024年2月25日，星期天加速第38頁,共82頁，2024年2月25日，星期天加速第39頁,共82頁，2024年2月25日，星期天1、加速：FHR基線增加15bpm，持續(xù)15秒以上，<2分鐘

延長加速：加速時(shí)間持續(xù)≥2分鐘，<10分鐘

心動(dòng)過速：加速時(shí)間持續(xù)≥10分鐘周期性加速：伴隨宮縮而發(fā)生的加速由于臍帶部分受壓，梗阻壓力感受器及化學(xué)感受器激活交感神經(jīng)引起胎心率增加。應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)護(hù)，評估超聲:羊水，臍帶，IUGR？臀位？非周期性加速：伴隨胎動(dòng)、內(nèi)診or腹部觸診等刺激而發(fā)生的加速

提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)，胎兒健壯

第40頁,共82頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共82頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共82頁，2024年2月25日，星期天胎心率減速

早期減速晚期減速變異減速延長減速第43頁,共82頁，2024年2月25日，星期天(2)減速

主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢，根據(jù)出現(xiàn)的時(shí)間、形狀和持續(xù)長短分為早期減速、晚期減速和變異減速和延長減速。

第44頁,共82頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)時(shí)減速1、早發(fā)減速：胎頭進(jìn)入骨盆而受壓引起，由于顱內(nèi)壓一時(shí)性增大，大腦血流量減少，交感神經(jīng)被抑制而副交感神經(jīng)興奮地結(jié)果，未成熟兒、高齡初產(chǎn)和頭盆不稱時(shí)多見。2、遲發(fā)減速：由于缺氧導(dǎo)致迷走神經(jīng)亢進(jìn)及/或?qū)π募〉囊种扑?，多出現(xiàn)在胎盤功能不良的病例，如過期妊娠、妊高癥、慢性腎炎等。但在子宮收縮過強(qiáng)（如應(yīng)用催產(chǎn)素）及仰臥位低血壓時(shí)也易發(fā)生。3、變化減速：臍帶因素所致之變化減速是產(chǎn)時(shí)尤其是第二產(chǎn)程最為常見的圖形。常發(fā)生在臍帶纏繞、過度卷曲、過短（破膜時(shí)多出現(xiàn)）以及羊水過少的病例。第45頁,共82頁，2024年2月25日，星期天減速

早期減速（early

deceleration，ED）：指伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對稱地、緩慢地下降到最低點(diǎn)再恢復(fù)到基線開始到最低點(diǎn)的時(shí)間≥

30

s，減速的最低點(diǎn)常與宮縮的峰值同時(shí)出現(xiàn)。一般來說，減速的開始、最低點(diǎn)、恢復(fù)和宮縮的起始、峰值和結(jié)束同步

晚期減速（late

deceleration，LD）：伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對稱地、緩慢地下降到最低點(diǎn)再恢復(fù)到基線，開始到最低點(diǎn)的時(shí)間≥

30

s，減速的最低點(diǎn)通常延遲于宮縮峰值。一般來說，減速的開始、最低點(diǎn)和恢復(fù)分別落后于宮縮的起始、峰值及結(jié)束

變異減速（variable

deceleration，VD）：指突發(fā)的、顯著的胎心率急速下降，開始到最低點(diǎn)時(shí)間＜

30

s，胎心

率下降≥

15

次

/min，持續(xù)時(shí)間≥

15

s，但＜

2

min。當(dāng)變異減速伴隨宮縮，減速的起始、深度和持續(xù)時(shí)間與宮縮之間無規(guī)

延長減速（prolonged

deceleration，PD）：指明顯的低于基線的胎心率下降，減速≥

15

次

/min，從開始到恢

復(fù)到基線持續(xù)≥

2

min

但＜

10

min，如果減速超過

10

min，是基線改變

第46頁,共82頁，2024年2月25日，星期天反復(fù)性減速（recurrent

deceleration）：指

20

min

觀察時(shí)間內(nèi)≥

50%

的宮縮均伴發(fā)減速

間歇性減速（intermittent

deceleration）：指

20

min

觀察時(shí)間內(nèi)＜

50%

的宮縮伴發(fā)減速

宮縮（uterine

contraction）

正常宮縮（normal

uterine

activity）：≤

5

次

/10

min

宮縮，觀察

30

min，取平均值

宮縮過頻（tachysystole）：＞

5

次

/10

min

宮縮，觀

30

min

取平均值

正弦波形

明顯可見的、平滑的、類似正弦波的圖形，長變異

3~5

周期

/min，持續(xù)≥

20

min

第47頁,共82頁，2024年2月25日，星期天ED第48頁,共82頁，2024年2月25日，星期天變異減速減速與子宮收縮不一定相關(guān)，常在胎動(dòng)時(shí)胎心率減速，胎心率下降迅速，恢復(fù)較快，其減速圖形“V”、“W”、“U”，VD出現(xiàn)常常提示臍帶受壓迫，如果胎心率慢至70次/分以下，并不立即恢復(fù)持續(xù)60秒，提示胎兒嚴(yán)重缺氧。第49頁,共82頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共82頁，2024年2月25日，星期天VD第51頁,共82頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共82頁，2024年2月25日，星期天LD第53頁,共82頁，2024年2月25日，星期天無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）

1.

NST

的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系

統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下，胎動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)胎心率的短

暫上升，預(yù)示著正常的自主神經(jīng)功能。無反應(yīng)最常

見的情況是胎兒睡眠周期所致，但也可能與胎兒神

經(jīng)系統(tǒng)抑制（如酸中毒）有關(guān)。

2.

NST

的方法：孕婦取坐位或側(cè)臥位，一般

20

min。由于胎兒存在睡眠周期，NST

可能需要

監(jiān)護(hù)

40

min

或更長時(shí)間。研究顯示，聲震刺激所

誘導(dǎo)的胎心加速能可靠地預(yù)測胎兒正常酸堿平衡狀

態(tài)，減少

40%

的

NST

無反應(yīng)型的出現(xiàn)，并且能減

少達(dá)到

NST

反應(yīng)型的監(jiān)護(hù)時(shí)間

，同時(shí)不會(huì)影響

胎兒酸中毒的發(fā)現(xiàn)。

第54頁,共82頁，2024年2月25日，星期天3.

NST的相關(guān)定義：NST分為反應(yīng)型和無反應(yīng)型。（1）NST反應(yīng)型：指監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)2次或以上的胎心加速[5]。妊娠32周前，加速在基線水平上≥10次/min、持續(xù)時(shí)間≥10s已證明對胎兒正常宮內(nèi)狀態(tài)有足夠的預(yù)測價(jià)值[8]。在NST圖形基線正常、變異正常且不存在減速的情況下，NST監(jiān)護(hù)達(dá)到反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)即可停止，不需持續(xù)監(jiān)護(hù)至滿20min。（2）NST無反應(yīng)型：指超過40min沒有足夠的胎心加速[5]。研究顯示，妊娠24~28周，約50%的NST為無反應(yīng)型[9]；妊娠28~32周，約15%的NST為無反應(yīng)型[10]。對NST無反應(yīng)型圖形的處理應(yīng)該根據(jù)監(jiān)護(hù)圖形的基線、變異、有無減速、是否存在宮縮以及是否應(yīng)用可能對監(jiān)護(hù)圖形產(chǎn)生影響的藥物（如硫酸鎂[1]），并結(jié)合孕周、胎動(dòng)及臨床情況等決定復(fù)查監(jiān)護(hù)，或者采用宮縮應(yīng)激試驗(yàn)或超聲等方法對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步評估。4.NST圖形中減速的處理：50%的NST圖形中可能觀察到變異減速。當(dāng)變異減速類型為非反復(fù)性，且減速時(shí)間＜30s時(shí)，通常與胎兒并發(fā)癥無關(guān)，不需產(chǎn)科干預(yù)。對于反復(fù)性變異減速（20min內(nèi)至少3次），即使減速時(shí)間＜30s，也提示胎兒存在一定危險(xiǎn)。如NST圖形中減速持續(xù)1min以上，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加，是否終止妊娠，應(yīng)取決于繼續(xù)期待的利弊風(fēng)險(xiǎn)評估[5]。第55頁,共82頁，2024年2月25日，星期天（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）1.

CST

的原理：CST

觀察胎心率對宮縮的反應(yīng)。

CST

的理論基礎(chǔ)是，在宮縮的應(yīng)激下，子宮動(dòng)脈血

流減少，可促發(fā)胎兒一過性缺氧表現(xiàn)。對已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒，在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重將誘導(dǎo)出現(xiàn)晚期減速。宮縮的刺激還可引起臍帶受壓，從而出現(xiàn)變異減速。

2.

CST

的適應(yīng)證和禁忌證：當(dāng)

EFM

反復(fù)出現(xiàn)

NST

無反應(yīng)型，可疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時(shí)，可行

CST

進(jìn)一步評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。CST

的相對禁忌證

即陰道分娩的禁忌證。研究顯示，對于妊娠＜

37

周

的孕婦，如

EFM

出現(xiàn)

NST

無反應(yīng)型，應(yīng)用

CST

對胎兒進(jìn)行評估是安全、有效的，并且不會(huì)增加胎

兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生

。值得注意的是，當(dāng)

NST

嚴(yán)重異常，如出現(xiàn)正弦波形時(shí)，胎兒宮內(nèi)缺氧

狀態(tài)已非常明確，不需要進(jìn)行

CST，以免加重胎兒

缺氧狀態(tài)，并延誤搶救胎兒的時(shí)機(jī)。3.

CST

的方法：足夠的宮縮定義為至少

3

次

/

10

min，每次持續(xù)至少

40

s。如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮

滿足上述要求，無需誘導(dǎo)宮縮，否則可通過刺激乳

頭或靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)宮縮。

4.

CST

圖形結(jié)果判讀

[12]：CST

圖形的判讀主要

基于是否出現(xiàn)晚期減速。（1）陰性：無晚期減速或

明顯的變異減速。（2）陽性：50%

以上的宮縮后

出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率＜

3

次

/10

min）。

（

3）可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異

減速。（4）可疑過度刺激：宮縮過頻時(shí)（＞

5

次

/

10

min）或每次宮縮時(shí)間＞

90

s

時(shí)出現(xiàn)胎心減速。

（

5）不滿意的

CST：宮縮頻率＜

3

次

/10

min

或

出現(xiàn)無法解釋的圖形。第56頁,共82頁，2024年2月25日，星期天4.

CST

圖形結(jié)果判讀

：CST

圖形的判讀主要

基于是否出現(xiàn)晚期減速。（1）陰性：無晚期減速或

明顯的變異減速。（2）陽性：50%

以上的宮縮后

出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率＜

3

次

/10

min）。

（

3）可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異

減速。（4）可疑過度刺激：宮縮過頻時(shí)（＞

5

次

/

10

min）或每次宮縮時(shí)間＞

90

s

時(shí)出現(xiàn)胎心減速。

（

5）不滿意的

CST：宮縮頻率＜

3

次

/10

min

或出現(xiàn)無法解釋的圖形。第57頁,共82頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)時(shí)

EFM1.

產(chǎn)時(shí)

EFM

的指征和頻率：目前沒有研究證據(jù)

表明，產(chǎn)程中持續(xù)

EFM

在改善圍產(chǎn)兒預(yù)后方面優(yōu)于

間斷胎心聽診

。對于低危孕婦，推薦間斷胎心聽

診。產(chǎn)程中推薦胎心聽診頻率見表

2。對于高危孕

婦，可根據(jù)情況適當(dāng)增加聽診頻率，而是否進(jìn)行持續(xù)

EFM，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況及患者病情決定。值

得注意的是，當(dāng)進(jìn)行間斷聽診時(shí)，應(yīng)至少聽診

60

s，

并包括宮縮的前、中、后。如間斷聽診發(fā)現(xiàn)異常，

應(yīng)立即行

EFM。

2.

產(chǎn)時(shí)

EFM

的評價(jià)方法—三級系統(tǒng)：目前國

際上存在多種產(chǎn)時(shí)

EFM

的評價(jià)系統(tǒng)

[14-15]。結(jié)合各評

價(jià)方法的科學(xué)性及實(shí)用性

，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)目前推薦使用

2008

年由

NICHD、ACOG

和母

胎醫(yī)學(xué)會(huì)（Society

for

Maternal–Fetal

Medicine，

SMFM）共同組成的工作組所提出的產(chǎn)時(shí)

EFM

的

三級評價(jià)系統(tǒng)

。見表

3。Ⅰ類為正常

EFM

圖形，

對于胎兒正常血氧狀態(tài)的預(yù)測價(jià)值極高，不需特殊

干預(yù)；Ⅲ類為異常

EFM

圖形，對于預(yù)測胎兒正在

或即將出現(xiàn)窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胎死宮內(nèi)有很高

的預(yù)測價(jià)值，因此一旦出現(xiàn)，需要立即分娩。而在

這上述兩種情況之間的圖形被定義為Ⅱ類，是可疑

的

EFM

圖形。對于這一類圖形需要后期進(jìn)一步的

評估、監(jiān)測、必要的臨床干預(yù)以及再評估，直至轉(zhuǎn)

為Ⅰ類

EFM

圖形。在各種Ⅱ類

EFM

圖形中，存在

胎心加速（包括自發(fā)加速及聲震刺激引起的加速）

或正常變異，對于胎兒正常酸堿平衡的預(yù)測價(jià)值很

高

，這對于指導(dǎo)臨床干預(yù)非常重要。另外，由于

EFM

圖形反映的是胎兒在監(jiān)護(hù)時(shí)

間內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)，故常需要對其進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，

以動(dòng)態(tài)了解胎兒宮內(nèi)情況

。例如，當(dāng)出現(xiàn)Ⅱ類

EFM

圖形時(shí)，隨著宮內(nèi)復(fù)蘇措施（表

4）的實(shí)

施或產(chǎn)程的進(jìn)展，Ⅱ類

EFM

圖形可能轉(zhuǎn)變?yōu)棰耦?/p>

或Ⅲ類

EFM

圖形。臨床工作中，EFM

圖形的處理

還應(yīng)該結(jié)合患者個(gè)體情況、產(chǎn)婦和胎兒是否存在高

危因素及產(chǎn)程進(jìn)展等因素進(jìn)行綜合分析。第58頁,共82頁，2024年2月25日，星期天EFM

的優(yōu)勢在于它對預(yù)測胎兒正常酸堿平衡有

極高的靈敏度，而其缺陷在于對胎兒酸中毒和神經(jīng)

系統(tǒng)損傷的預(yù)測缺乏特異性

[1]。對

EFM

規(guī)范化的

定義和解讀有助于在臨床工作中做出正確的評估和

處理。鑒于臨床和基礎(chǔ)研究的發(fā)展日新月異，這些

標(biāo)準(zhǔn)和定義并不是一成不變的。本共識相關(guān)內(nèi)容將

在今后廣泛深入的臨床實(shí)踐和研究中加以完善和修

訂，最大程度地為孕產(chǎn)婦安全服務(wù)。表

2

低危孕婦間斷胎心聽診的頻率

時(shí)期

間斷聽診頻率

第一產(chǎn)程

潛伏期（宮口＜

6

cm）

每

30~60

分鐘聽診一次胎心，并記錄活躍期（宮口≥

6

cm）

每

30

分鐘聽診一次胎心，并記錄

第二產(chǎn)程

每

10

分鐘聽診一次胎心，并記錄第59頁,共82頁，2024年2月25日，星期天表

3

產(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)護(hù)三級評價(jià)系統(tǒng)及其意義Ⅰ類

同時(shí)包括以下各項(xiàng)：

基線：110

～

160

次

/min

正常變異

晚期減速或變異減速：無

早期減速：有或無

加速：有或無正常的胎心監(jiān)護(hù)圖形，提示在監(jiān)護(hù)期內(nèi)胎兒酸堿平衡狀態(tài)良好。后續(xù)的觀察可按照產(chǎn)科情況常規(guī)處理，不需要特殊干預(yù)

第60頁,共82頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ類

除Ⅰ或Ⅲ類以外的圖形，包括以下任一項(xiàng)：

1.

基線率：胎兒心動(dòng)過緩但不伴基線變異缺失

胎兒心動(dòng)過速

2.

基線變異：變異缺失：不伴反復(fù)性減速

微小變異

顯著變異

3.

加速：刺激胎兒后沒有加速

4.

周期性或偶發(fā)性減速：

反復(fù)性變異減速伴基線微小變異或正常變異

延長減速

反復(fù)性晚期減速伴正常變異

變異減速有其他特征，如恢復(fù)基線緩慢，“尖峰或“雙肩峰”可疑的胎心監(jiān)護(hù)圖形。既不能提示胎兒宮內(nèi)有異常的酸堿平衡狀況，也沒有充分證據(jù)證明是Ⅰ類或Ⅲ類胎心監(jiān)護(hù)圖形。Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)圖形需要持續(xù)監(jiān)護(hù)和再評估。評估時(shí)需充分考慮產(chǎn)程、孕周，必要時(shí)實(shí)施宮內(nèi)復(fù)蘇措施（表

4）。

如無胎心加速伴微小變異或變異缺失，應(yīng)行宮內(nèi)復(fù)蘇；如宮內(nèi)復(fù)蘇后胎心監(jiān)護(hù)圖形仍無改善或發(fā)展為Ⅲ類監(jiān)護(hù)圖形，應(yīng)立即分娩

第61頁,共82頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ類

包括以下任何一項(xiàng)：

1.

基線變異缺失伴以下任一項(xiàng)：

反復(fù)性晚期減速

反復(fù)性變異減速

胎兒心動(dòng)過緩

2.

正弦波形異常的胎心監(jiān)護(hù)圖形，提示在監(jiān)護(hù)期內(nèi)胎兒出現(xiàn)異常的酸堿平衡狀態(tài)，必須立即宮內(nèi)復(fù)蘇，同時(shí)終止妊娠

變異減速的前后出現(xiàn)一過性胎心率上升，稱為代償性加速，也稱為變異加速。這是臍帶受壓、胎兒血液急劇變化時(shí)，進(jìn)行代償而發(fā)

生的交感神經(jīng)反應(yīng)，亦稱為“尖峰（overshoot）”或“雙肩峰（shoulder）”波形。這種加速的機(jī)制與胎動(dòng)引起加速的機(jī)制有區(qū)別，它是暫時(shí)

性低血壓的一種反射，而胎動(dòng)引起的加速使交感神經(jīng)直接受到刺激。若反復(fù)發(fā)生臍帶循環(huán)障礙，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增

大或消失，皆為判斷變異減速嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一

[第62頁,共82頁，2024年2月25日，星期天宮內(nèi)復(fù)蘇措施第63頁,共82頁，2024年2月25日，星期天判讀胎兒電子監(jiān)護(hù)圖形的基本要點(diǎn)

基線變異加速減速宮縮無宮縮---NST有規(guī)律宮縮---CST---OCT第64頁,共82頁，2024年2月25日，星期天健康胎兒監(jiān)護(hù)圖特點(diǎn)1、胎心率基線在110~160bpm間2、胎心率基線細(xì)變異（LTV）振幅6~25bpm3、有伴隨胎動(dòng)之加速出現(xiàn)，上升振幅>15bpm,持續(xù)時(shí)間>15秒4、連續(xù)出現(xiàn)有胎動(dòng)和加速的覺醒期和沒有胎動(dòng)和加速的睡眠期，20~40分鐘周期反復(fù)5、除遇見伴隨胎動(dòng)的V型減速外，通常自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象第65頁,共82頁，2024年2月25日，星期天睡——醒圖A：睡眠期，胎心基線140bpm左右；振幅變異>4bpm~6bpm；不出現(xiàn)加速或減速圖B：覺醒期，胎心基線145bpm；振幅變異10bpm；胎動(dòng)及加速明顯；不出現(xiàn)減速第66頁,共82頁，2024年2月25日，星期天變異減少的遲發(fā)減速LD

變異減少（振幅4bpm）的遲發(fā)減速，基線尚在正常范圍內(nèi)（140bpm）。伴有基線增高及變異減少的連續(xù)遲發(fā)減速是胎兒缺氧的表現(xiàn)。第67頁,共82頁，2024年2月25日，星期天LD的處理變換母體位置取左側(cè)臥位；面罩吸氧；如點(diǎn)滴縮宮素應(yīng)馬上停止，減少宮縮，必要時(shí)可以給以子宮松弛藥；如果有仰臥位低血壓綜合征，可以取側(cè)臥位，靜脈補(bǔ)液，禁用血管收縮藥物。第68頁,共8