新生兒疼痛評估

關于新生兒疼痛評估

主要內容：

一、對新生兒疼痛的認識

二、新生兒疼痛的定義

三、新生兒疼痛的來源

四、疼痛對新生兒的影響

五、新生兒疼痛的表現(xiàn)

六、新生兒疼痛評估

七、新生兒鎮(zhèn)痛的護理措施

八、小結第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、對新生兒疼痛的認識

由于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，對疼痛的敏感性差。在整個醫(yī)學發(fā)展史中，新生兒鎮(zhèn)痛一直未被重視和正確處理。人們普遍認為新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)尚未成熟，因此不會感受痛苦，并且認為新生兒無法回憶起出生后的早期經(jīng)歷，早期的痛苦經(jīng)歷不會對今后的行為和生長發(fā)育產生影響。第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1.缺乏提倡

2.錯誤觀念認為新生兒痛覺比成人輕

3.缺乏使用鎮(zhèn)痛藥的有關知識

4.很難區(qū)分焦慮、饑餓、恐懼和疼痛

5.擔心使用阿片類增加呼吸抑制

6.阿片類成癮的社會恐懼

正是由于這些原因阻礙了新生兒的鎮(zhèn)痛治療的開展。

第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

在對奧地利28個NICU進行的一次調查中發(fā)現(xiàn)，在進行疼痛性操作時采取了鎮(zhèn)痛措施的約占8％～96％不等。例如，刺破足跟采血時為46％，皮下注射時為29％，而臍血管置管時只有8％，所以多數(shù)新生兒在接受侵襲性操作時得不到相應的鎮(zhèn)痛措施而忍受著疼痛。第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

近年來，許多研究已經(jīng)證明新生兒能感知疼痛。與年長兒相比，新生兒疼痛的敏感性增強，這種敏感性在早產兒得到進一步強化。危重兒和早產兒對疼痛的臨床表現(xiàn)常不明顯，因此需要更加仔細地進行疼痛評價。

2005.10.17世界兒童鎮(zhèn)痛日第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天二、新生兒疼痛的定義

新生兒疼痛最初被國際疼痛協(xié)會定義為：一種不愉快的感覺和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗，或是一種傷害。然而，這個定義給醫(yī)護工作者帶來許多困難。因為新生兒不能描述疼痛。繼而疼痛又被重新定義為：在個體發(fā)育早期出現(xiàn)的，提供保護目的、防止組織損傷的信號系統(tǒng)。

第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天三、新生兒疼痛的來源

研究發(fā)現(xiàn)，新生兒87％的疼痛經(jīng)歷與必需的治療護理行為有關。1.采集血樣2.預防接種3.注射藥物（肌肉、靜脈、皮下）4.診斷性檢查5.治療性操作

……

第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

住院新生兒的痛苦經(jīng)歷主要來源于各種侵入性操作，如足底采血、動靜脈穿刺、各種注射、氣管插管及吸引、留置胃管、腰穿等。此外，局部感染、手術也可引起疼痛，而對于較小的早產兒，即便是日常的護理操作，如更換尿布、體溫測量等對他們來說也是疼痛刺激。

第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天四、疼痛對新生兒的影響

孕7周皮膚感覺孕24周感覺傳遞、感知通路已經(jīng)形成胎兒晚期疼痛感覺已經(jīng)完善新生兒期疼痛能從皮膚傳入大腦皮層

新生兒疼痛處理不及時

——短期生理功能影響

——長期行為發(fā)育影響

第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1.疼痛對新生兒的短期影響

應激反應

血流動力學波動

分解代謝增強

負氮平衡

睡眠紊亂

喂養(yǎng)困難

……第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天疼痛對新生兒的短期影響(1)應激反應：心率加快，血壓升高，顱內壓升高及血氧飽和度下降等。

(2)血流動力學波動：腦血流的明顯變化，引起周期性低氧血癥和血壓波動，可造成再灌注損傷和靜脈瘀血，對于需要穩(wěn)定生理狀態(tài)的極低出生體重兒和危重兒，操作性疼痛所致的生物行為變化，可加重其病情，侵入性操作可使顱內壓顯著波動，而誘發(fā)早產兒腦室內出血和腦室周圍白質軟化

第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天疼痛對新生兒的短期影響(3)分解代謝增強，負氮平衡：血漿腎素，血漿激素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素、醛固酮等水平升高，這些血漿物質水平的變化導致糖原水解、蛋白質和脂肪分解，引起血糖、乳酸、丙酮酸鹽代謝物和酮體等升高，造成高代謝狀態(tài)，使血糖過高或過低，免疫力下降，代謝性酸中毒和電解質失衡。

(4)睡眠紊亂喂養(yǎng)困難：影響睡眠覺醒狀態(tài)、食欲、母嬰交流等。

(5)精神性格的改變：煩躁不安，反應性低下等。第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2.疼痛對新生兒的長期影響

痛覺改變注意力不集中、學習困難行為功能障礙

……第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天疼痛對新生兒的長期影響(1)痛覺改變：

慢性疼痛綜合征和軀體不適，并有可能導致兒童期注意力不集中，學習困難，認識行為障礙和適應能力差等問題。(2)注意力不集中、學習困難：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育可能因生后疼痛刺激而發(fā)生異常變化，新生兒受到強烈疼痛刺激可能形成記憶，這種不愉快的記憶可能與成年期發(fā)生神經(jīng)癥狀或心理障礙疾病有直接關系。(3)行為功能障礙：

反復的疼痛刺激會改變新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結構，降低疼痛閾值，并影響將來對疼痛的行為反應。第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天五、新生兒疼痛的表現(xiàn)

1．生理改變心率、呼吸增快，血壓、顱內壓改變，迷走神經(jīng)張力降低，自主反應改變，包括：皮膚蒼白或潮紅、惡心、嘔吐、出汗、瞳孔擴大等。第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2．行為表現(xiàn)

包括面部表情、哭聲和身體運動。對于不同大小的新生兒．通過面部表情的變化可辨別疼痛和非疼痛狀態(tài)。新生兒和早產兒典型的面部疼痛表情包括：皺眉、眼睛緊閉、嘴水平張開或向兩側牽扯、震顫等，這些是最可靠的疼痛指標，且持續(xù)時間最長。第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

很多早產兒和危重兒在接受疼痛刺激時不哭或僅僅輕微地呻吟。因此，哭聲不是評估早產兒或危重兒疼痛有效、可靠標準。

足月兒和早產兒對疼痛反應的身體運動表現(xiàn)不同：足月兒對疼痛刺激常表現(xiàn)出明顯的肢體運動和躲避反射，如四肢屈曲，上肢揮動，握拳或手指展開，肌肉僵直，而危重早產兒則表現(xiàn)出四肢肌張力低下，松弛或紊亂等。

第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天3．其他表現(xiàn)

疼痛可引起煩躁不安、反應低下等精神性格的改變，同時還包括食欲減退以及睡眠覺醒生物鐘的改變，從而改變日?；顒?。第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天六、新生兒疼痛評估

評估新生兒疼痛的確比較困難，因為他們對疼痛不能自述和所表現(xiàn)的行為是不一致的。疼痛評估與觀察生命體征同樣重要，應該選擇可靠的、臨床實用的標準化方法。疼痛評估的工具應該適用于不同孕齡的嬰兒和／或不同形式的疼痛，比如術后疼痛，炎性疼痛等。疼痛的評估必須是多元的、全面的，它包括行為、生理等多方面的指標。第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1．通過行為表現(xiàn)評估疼痛

可通過哭、面部表情、肢體姿勢和軀體動作等判斷新生兒的疼痛。目前廣泛認同新生兒疼痛的行為是哭和面部表情。啼哭本身不特異，但疼痛引起的哭聲往往高尖，持續(xù)時間長，次數(shù)多。第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2.通過生理性指標的變化評估疼痛

生理性指標既客觀又敏感,但對痛覺而言并非特異。一般用于評估新生兒疼痛的生理性指標包括血壓、呼吸、心率變異、血漿激素水平和掌心出汗等等。由于新生兒自主神經(jīng)系統(tǒng)并不完善?？赡軐е聹y量結果的不確定性，所以不能僅用生理性指標單獨評估新生兒疼痛，必須同上述的行為評估方法聯(lián)系使用。

第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天3、綜合評估新生兒疼痛

綜合評估新生兒疼痛是通過選擇某些行為和生理性指標，用評分的方法判斷新生兒疼痛。這類方法有新生兒疼痛量表(NIPS)以及專用于早產兒的早產兒疼痛量表（PIPP）。第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天NIPS通過面部表情、啼哭、呼吸類型、上下肢活動、覺醒狀態(tài)來評價疼痛。

PIPP是根據(jù)早產兒特點專門設計的疼痛測量法，內容包括心率、血氧飽和度、三種面部活動、孕周和行為狀態(tài)（如安靜或睡眠）等。第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

NIPS評分標準

項目0分1分2分

面部表情安靜面容，表情自然面肌收緊,表情痛苦

哭吵安靜不哭間歇性輕聲呻吟持續(xù)性大聲尖叫

呼吸形式和往常一樣呼吸不規(guī)則加快，屏氣

上肢沒有肌肉僵硬，肌緊張，上臂伸直，

偶爾隨意運動僵硬和/或快速屈伸

下肢沒有肌肉僵硬，肌緊張，腿伸直，

偶爾隨意運動僵硬和/或快速屈伸

覺醒狀態(tài)安靜地睡眠或清醒、警覺，坐立不安，

情緒穩(wěn)定擺動身體

第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

說明：

NIPS評分為上述6項評分的總和，最低分為0分，最高分為7分。

注意：

如患兒病情較重以至于反應太弱或接受麻痹（鎮(zhèn)痛）治療時，可能獲得假象的低評分。

第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天PIPP評分標準

項目0分1分2分3分

胎齡≥36周32～35周28～31周＜28周

疼痛刺激前的行為狀態(tài)活動/覺醒安靜/覺醒安靜/睡眠安靜/睡眠

雙眼睜開雙眼睜開雙眼閉合雙眼閉合

有面部活動有有無

心率對疼痛刺激的反應↑0～4次/分5～1415～24≥25

疼痛時Sao2的變化↓0～2.4℅2.5～4.95.0～7.4≥7.5

疼痛刺激時的皺眉動作＞15秒無＞10秒無＞5秒無＜1秒無

疼痛刺激時的擠眼動作＞15秒無＞10秒無＞5秒無＜1秒無

疼痛刺激時的鼻唇溝＞15秒無＞10秒無＞5秒無＜1秒無

深淺變化第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

說明：

PIPP評分為上述7項評分的總和，最低

分為0分，最高分為21分,得分越高，疼

痛越顯著。

第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天七、新生兒鎮(zhèn)痛的護理措施1．新生兒鎮(zhèn)痛的一般性原則（1）對新生兒的疼痛應給予重視，新生兒一旦顯示疼痛的跡象就應該給予相應的鎮(zhèn)痛處理。醫(yī)務人員對新生兒疼痛有義務評價、預防和處理。第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

首先制訂新生兒疼痛護理常規(guī)，建立健全新生兒疼痛評分制度；加強護理人員對疼痛知識的培訓，使護理人員改變傳統(tǒng)的漠視新生兒疼痛的觀念，將疼痛作為除T、P、R及BP之外的第5項生命體征，操作動作輕柔，技術熟練，盡量減少有創(chuàng)性刺激；在進行致痛性操作時給予預防或緩解疼痛的干預措施，以減少疼痛刺激。第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

（2）對能引起成人疼痛的診療操作也必然會引起新生兒和早產兒的疼痛。

（3）與大年齡組相比，新生兒對長期的疼痛刺激更為敏感。

第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天(4)恰當?shù)逆?zhèn)痛能夠降低臨床并發(fā)癥和降低

死亡率。

(5)在多數(shù)醫(yī)療場合，綜合應用多種措施(環(huán)

境的，行為的，藥物的)能夠預防、減輕

和消除新生兒疼痛。

(6)鎮(zhèn)靜藥物沒有鎮(zhèn)痛作用，可能會掩蓋新

生兒對疼痛的反應。

第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2．新生兒鎮(zhèn)痛的常用護理措施

環(huán)境和行為干預是最常采用的方法，具有低風險、簡單易行等特點。

（1）改善NICU環(huán)境

合理降低NICU噪音水平，調節(jié)室內光線強度，床邊播放輕柔舒緩的音樂等，這些措施雖然不能直接減輕疼痛，但可以降低新生兒的壓力水平，減少能量消耗，使其更好地應付疼痛。

第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（2）加強健康教育

提高工作人員對疼痛的認識，強調疼痛對新生兒的嚴重影響。對NICU醫(yī)護工作人員加強理論和操作技術的培訓，操作時動作輕柔，技術熟練，盡量減少有創(chuàng)操作刺激。

第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（3）體位治療

主要為保持屈曲體位和包裹襁褓。屈曲體位可同時對本體感覺、溫度和觸覺感覺系統(tǒng)予以柔和的刺激；襁褓可給早產兒“窩巢”感覺，而提高自我調節(jié)能力。襁褓包裹后，結合搖晃或睡水床等前庭刺激，可穩(wěn)定其生理和行為狀態(tài)，但對胎齡小于31周的早產兒無效。

第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

研究發(fā)現(xiàn)，在給新生兒實施致痛性操作時，護理人員將雙手分別置于新生兒的頭部和雙腳，并使其成屈曲位，可顯著降低各種致痛性操作所產生的疼痛，尤其是氣道吸引產生的疼痛，效果更明顯。

鳥巢式體位可提高新生兒的自我調節(jié)能力，減輕疼痛。

足底采血時，新生兒采取俯臥位比仰臥位能減輕疼痛。

第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（4）撫觸誘導性治療

撫觸的溫和刺激可通過β-內啡肽釋放，迷走神經(jīng)功能改變以及5-羥色胺作用，滿足新生兒情感的需求，使其身心受到撫慰，消除孤獨、焦慮、恐懼等不良情緒，減少應激行為，從而使疼痛緩解，并促進嬰兒生長發(fā)育，增強免疫力。第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天撫觸誘導性治療

按摩、搖晃、擁抱及肌膚接觸為無痛性觸覺刺激，可刺激嬰兒的觸覺、前庭、運動感覺系統(tǒng)而調節(jié)其行為狀態(tài)，減少應激行為。對新生兒觸覺刺激如撫慰可使新生兒有安全感，并產生愉快的情緒從而使疼痛緩解，有益于新生兒的心理發(fā)育。第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天撫觸誘導性治療

有報道早產兒下肢屈曲至接觸腹部位置接受足根針刺時，心率下降、哭鬧減少，睡眠－覺醒狀態(tài)更穩(wěn)定。免疫接種時，懷抱嬰兒哭鬧少，母親“袋鼠”樣肌膚接觸措施可改善呼吸，穩(wěn)定體溫。提高母乳喂養(yǎng)率，延長母乳喂養(yǎng)時間，增加母嬰交流，提高生存率。有人發(fā)現(xiàn)母親懷抱接受足跟采血，嬰兒的哭鬧及面部痛苦表情分別減少82％和65％，說明母嬰肌膚接觸可減輕新生兒針刺疼痛，具有鎮(zhèn)痛作用。第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（5)音樂療法

新生兒在接受致痛性操作時讓其聽近似子宮內的聲音(主要是母親的心跳聲)、女性的歌聲及輕柔的音樂等。研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒接受足跟穿刺時，給予音樂療法可明顯降低心率及改善經(jīng)皮氧分壓。音樂療法與非營養(yǎng)性吸吮等護理干預方法合用可明顯降低新生兒疼痛的生理反應。

第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（6）非營養(yǎng)性吸吮

早產兒實施非營養(yǎng)性吸吮后，Sao2提高、呼吸和胃腸功能改善、煩躁和能量消耗減少、住院時間縮短。研究發(fā)現(xiàn)，蔗糖水、葡萄糖水及非營養(yǎng)性吸吮三者比較，以非營養(yǎng)性吸吮的鎮(zhèn)痛效果最好，且無副作用，故大多數(shù)NICU已將非營養(yǎng)性吸吮作為操作規(guī)范的一部分來執(zhí)行。

第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天非營養(yǎng)性吸吮

非營養(yǎng)性吸吮（NNS）通過刺激口腔觸覺感受器提高疼痛閾值，促進能直接或間接調節(jié)傷害性感覺傳導的5-羥色胺釋放而產生鎮(zhèn)痛效果。第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（7）蔗糖水及葡萄糖水

通過刺激甜味覺而激活內源性阿片途徑，產生鎮(zhèn)痛療效。單一致痛性操作前口服12％～24％蔗糖水2ml，可產生良好的鎮(zhèn)痛效果。同時也有研究發(fā)現(xiàn)，重復小劑量(24％蔗糖0．5～1．0m1)口服蔗糖水比單一劑量口服止痛效果好。病情危重、有壞死性結腸炎癥狀的新生兒不宜口服蔗糖水，最好采用其他鎮(zhèn)痛措施。

第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天口服蔗糖水每天不應超過8次，稀釋的蔗糖水儲存時間不應超過24h，口服葡萄糖是NICU常用的非藥物鎮(zhèn)痛方法，最近有研究表