膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)和人工膝關(guān)節(jié)置換護理查房

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與人工膝關(guān)節(jié)置換病人護理查房

主講人：李曉慧2024/4/111定義:骨性關(guān)節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學、形態(tài)學及臨床特征的疾病。疾病的整個過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。定義:膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）關(guān)節(jié)軟骨變性，并在軟骨下和關(guān)節(jié)周圍有新骨形成，以疼痛在承重時加重，關(guān)節(jié)軟骨磨損和消失，骨質(zhì)增生而致關(guān)節(jié)畸形，活動時關(guān)節(jié)有摩擦音，局部壓痛及關(guān)節(jié)輕度腫脹為主要表現(xiàn)的疾病。多發(fā)于中老年人2024/4/112膝關(guān)節(jié)的組成2024/4/114認識膝關(guān)節(jié)因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關(guān)節(jié)炎，也稱之為骨關(guān)節(jié)病?，F(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎，

膝關(guān)節(jié)是一個復合關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構(gòu)成，為人體最大且構(gòu)造最復雜，損傷機會亦較多的關(guān)節(jié)。其中最常見的就是骨性關(guān)節(jié)炎?；顒臃秶?/p>

過伸10°至屈曲135°功能范圍

0°～90°，下蹲要求117°旋轉(zhuǎn)運動范圍

▲

伸直位時膝關(guān)節(jié)只有極小角度的旋轉(zhuǎn)

▲屈膝90°時外旋可達45°

內(nèi)旋達10°～30°2024/4/116流行病學骨性關(guān)節(jié)炎主要見于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導致的痛苦和殘疾嚴重地損害患者的生活質(zhì)量，并成為我們社會的一個最嚴重的社會經(jīng)濟負擔之一。Badley報道60歲以上的人，80%以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見骨性關(guān)節(jié)炎X線征象，其中20%有疼痛和活動受限。目前，骨性關(guān)節(jié)炎是最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。

OA病人中65歲以上的占90%2024/4/117

臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。

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1.疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度

活動痛持續(xù)痛

夜間痛2024/4/1192.腫脹由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。2024/4/11103.畸形膝內(nèi)翻畸形（見圖）2024/4/11114.功能障礙1、關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常即運動節(jié)律改變，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感。2、運動能力減弱：包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。2024/4/11123、關(guān)節(jié)僵硬，系指經(jīng)過休息，尤其是當膝關(guān)節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。2024/4/1113

膝關(guān)節(jié)X正位片2024/4/1114膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷2024/4/1115膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療一、非手術(shù)療法二、手術(shù)療法目前臨床常用治療三步曲：藥物治療→關(guān)節(jié)清理→關(guān)節(jié)置換

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理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱?，最好是濕熱敷。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。激光照射2024/4/1117

輔助工具手杖和助步器的應用可減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時疼痛，有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進程。護膝、矯形支具等可起到保暖、支撐膝關(guān)節(jié)的作用。2024/4/1118骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2024/4/11192024/4/1120人工膝關(guān)節(jié)置換人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）的主要目的是解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善患膝關(guān)節(jié)功能，增加膝關(guān)節(jié)活動度,從而提高患者的生活質(zhì)量。在發(fā)達國家人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為對嚴重膝關(guān)節(jié)病變實施外科重建的常規(guī)手術(shù)方法。我國對年齡50歲以上病變嚴重患者反復其他方法治療無效的考慮人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。2024/4/1121手術(shù)過程膝前正中直切口，髕骨外翻顯露。股骨、脛骨截骨松解軟組織植入股骨、脛骨假體縫合2024/4/1122匯報病例診斷：原發(fā)性雙膝骨性關(guān)節(jié)炎一般資料：9床王衍亮

男78歲住院號：54049于4月8日步行入院主訴：13年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，左側(cè)為重，勞累后加重休息后緩解，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，現(xiàn)仍有雙膝疼痛，活動不適，跛行。既往史：既往有高血壓病3年，自服硝苯地平緩釋片Ⅱ治療，血壓控制在130/80mmHg左右。2002年因腘窩囊腫在我院行囊腫切除術(shù)，術(shù)后恢復可。2024/4/1123入院評估：精神可，心理輕度緊張、焦慮，肺功能正常，測T36.8℃，P88次/分，BP164/82mmHg，R20次/分。?？撇轶w雙膝畸形明顯，左膝內(nèi)翻畸形，右膝外翻畸形，雙膝關(guān)節(jié)髕骨周緣及內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛明顯，雙膝骨性肥大。髕骨研磨實驗（+），過伸過屈實驗（+）。左膝ROM:110-20-0度，右膝ROM:120-0-0度，雙下肢肌力正常，末梢血運、皮膚感覺正常。入院后輔助檢查：2024/4/1124入院后輔檢：X線：兩側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性病變心電圖：B超：血化驗：2024/4/1125于4月8日入院于4月8日入院于4月8日入院X線片術(shù)前術(shù)后2024/4/1126入院后治療經(jīng)過：

經(jīng)完善常規(guī)準備及必要輔助檢查，擇期于4月12日8點在全麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后吸氧、心電監(jiān)護，左下肢輔料清潔彈力繃帶固定，持續(xù)刀口引流通暢，持續(xù)導尿通暢，術(shù)中失血量約900ml,術(shù)中輸去白細胞紅細胞懸液4u。4月13日血常規(guī)示RBC:3.70*1012/L,HCT:0.345。拔尿管，自解小便順利，4月14日拔除引流管。4月18日復查RBC:3.57*1012/L,HCT:0.344。給予羅氏芬、防血栓、改善循環(huán)藥物等治療，A-V泵治療，CPM機活動膝關(guān)節(jié)，加強飲食及功能鍛煉指導。2024/4/1127現(xiàn)階段評估

現(xiàn)術(shù)后第12天，體溫正常，血壓平穩(wěn)；扶助行器下床活動，步態(tài)平穩(wěn)；左膝腫脹，主動、被動伸屈0~70°，活動時輕度左膝疼痛。2024/4/1128

根據(jù)不同階段，提出護理問題

術(shù)前：疼痛：與疾病有關(guān)有跌倒的危險：與年齡，肢體活動障礙有關(guān)緊張、焦慮：與手術(shù)及擔心預后有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病、手術(shù)、功能鍛煉等相關(guān)知識

2024/4/1129護理問題術(shù)后：疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)有體液不足的危險：（出血、引流）關(guān)節(jié)腔出血過多的危險：（手術(shù)創(chuàng)傷較大）關(guān)節(jié)腔積血的危險：引流不暢軀體移動障礙：（疼痛）自理缺陷：（肢體活動受限）有墜床、跌倒的危險：（年齡、肢體活動受限）2024/4/1130護理問題有便秘的危險：（胃腸蠕動減慢、排便習慣改變）有感染的危險（刀口、泌尿系）：（手術(shù)、換藥、機體抵抗力下降）2024/4/1131膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥

出血感染深靜脈血栓傷口愈合不良假體松動假體周圍骨折血管、神經(jīng)損傷

2024/4/1132深靜脈血栓（DVT）創(chuàng)傷骨科病人DVT發(fā)病率高，且80%臨床無癥狀，25%會發(fā)生猝死，被稱為隱形殺手。DVT形成因素：維柯氏三角高凝狀態(tài)循環(huán)淤滯損傷血管壁關(guān)節(jié)置換病人均涉及以上三方面DVT的預防至關(guān)重要。2024/4/1133評估患者高危因素年齡>60歲2分外科大手術(shù)（>45分鐘）2分預計臥床>72小時2分擇期下肢大手術(shù)5分共計11分，是超高?；颊?024/4/1134基本預防手術(shù)操作精細術(shù)中規(guī)范使用止血帶對患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動觀察肢體皮膚顏色、腫脹、疼痛等術(shù)中、術(shù)后適當補液，避免脫水。達不到輸血要求盡量不輸血。2024/4/1135物理預防

足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪推薦與藥物預防聯(lián)合應用只有在藥物預防禁忌時單獨使用（出血性疾?。们皯懦?已有血栓、2024/4/1136間歇充氣加壓裝置2024/4/1137梯度壓力彈力襪2024/4/1138藥物預防低分子肝素鈣（速碧林）低分子肝素鈉（齊征）口服直接X因子拮抗劑---------利伐沙班5mgpoqd連服35天，安全性好注：術(shù)后6—10小時開始使用2024/4/1139出院后仍需關(guān)注的護理問題

潛在并發(fā)癥：膝關(guān)節(jié)僵硬

假體松動

假體周圍骨折

知識缺乏：功能鍛煉

出院指導2024/4/1140第一階段（術(shù)前訓練）方法（1）加強患肢四頭肌的靜力收縮（2）對屈膝攣縮但未骨性融合者進行皮牽引（3）教患者正確使用拐杖行走（上、下扶梯鍛煉：好上壞下）2024/4/1141第二階段（術(shù)后0—21天，住院期間）術(shù)后0-7天手術(shù)當天維持關(guān)節(jié)功能位，抬高患肢。術(shù)后1-7天，患肢做股四頭肌收縮練習。CPM訓練每次1h，每天2次，每天酌情增加5-10°，在一周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)屈曲度達到或接近90°。術(shù)后2天拔除切口引流管后扶拐下地，讓患者在床尾站立，鍛煉平衡能力，并指導逐步扶拐行走。術(shù)后8-14天加強患肢進行主動運動，同時進一步增加膝關(guān)節(jié)的主動活動范圍。繼續(xù)使用CPM訓練，角度增大至90-120°。鼓勵患者下床，重心在健側(cè)下肢，患側(cè)盡量不負重。術(shù)后15-21天重點是逐漸恢復患肢負重能力。進行上下樓梯的訓練，同時指導完成各項日常生活所必需的動作如穿褲，穿襪，穿鞋等。2024/4/1142第三階段（術(shù)后22天至3個月，出院后）進一步加強前3周康復治療的效果，增加患肢的活動及負重能力，加強膝關(guān)節(jié)屈伸功能的主動或抗阻訓練。2024/4/1143功能鍛煉方法功能鍛煉分主動活動和被動活動。主動活動鍛煉包括直腿抬高鍛煉（即肌肉力量練習俯臥位屈膝鍛煉座椅位抬腿鍛煉下地負重及行走練習，恢復正常步態(tài)主動屈膝鍛煉即彎腿練習以上鍛煉有助于提高股四頭肌和腘繩肌肌力，改善肌肉協(xié)調(diào)性，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動度。2024/4/1144功能鍛煉方法2024/4/1145被動活動鍛煉包括：壓腿練習：將腿伸直放于床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝關(guān)節(jié)上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次都要維持5分鐘左右，到可以忍受疼痛的程度為止，這是鍛煉腿伸直的最好方法彎腿練習：病人坐于床邊自然放松雙腿，然后再用好腿放到患肢前方，幫助向后壓患肢，用力大小以能夠忍受為度。如果能夠維持用力幾分鐘，效果會更好。出院指導1.適當?shù)男菹⑴c運動

漸進性增加活動量，避免太勞累。

2.指導進高蛋白、高維生素，含鐵、鈣豐富的食物。3.日?；顒討苊庀リP(guān)節(jié)的過度負擔，以減少關(guān)節(jié)磨損的機會

如過重的東西以推車來代替手提，上下樓梯