江蘇省醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度

江蘇省醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度目錄TOC\o"1-3"\h\u20859一、首診負(fù)責(zé)制 首診負(fù)責(zé)制門、急診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制度。病人在醫(yī)院門、急診掛號(hào)（不管是否接受過預(yù)診臺(tái)分診），到達(dá)目的科室后或選擇醫(yī)生后，首診醫(yī)師都應(yīng)該熱情接診，按規(guī)范書寫門、急診病歷，進(jìn)行診療工作。首診醫(yī)師在接診后發(fā)現(xiàn)病人所述病癥與本科無關(guān)或需他科會(huì)診，應(yīng)在門診病歷上書寫初步診斷后請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，并向病人講明原因，指導(dǎo)就醫(yī)路線。如遇重癥病人或行動(dòng)不便的病人可請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師到診室或床邊進(jìn)行會(huì)診，需要多科會(huì)診的可送急診科觀察室，由急診科負(fù)責(zé)組織會(huì)診。被邀請(qǐng)會(huì)診人員應(yīng)隨請(qǐng)隨到，通力合作，進(jìn)行診療。首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情危重需轉(zhuǎn)科治療時(shí)，應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系有關(guān)科室，轉(zhuǎn)科前應(yīng)進(jìn)行必要的處置，對(duì)轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)送到醫(yī)技科室檢查途中可能發(fā)生危險(xiǎn)的病人，呼請(qǐng)輪椅或推車護(hù)送，并派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，以防發(fā)生意外，并向接收科室交代有關(guān)事宜。首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情需轉(zhuǎn)外院診治，原則上要先請(qǐng)本科主任或二值班會(huì)診后再作決定。對(duì)于危重癥病人轉(zhuǎn)院要報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班室，并向病人講清轉(zhuǎn)院原因，注意途中安全。臨床醫(yī)師在接診需會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人后，如果不書寫首診病歷或讓病人退號(hào)，都視作推諉病人、按違反規(guī)定處理。發(fā)生不良后果的按規(guī)定予以行政、經(jīng)濟(jì)處罰，情況嚴(yán)重的將追究法律責(zé)任。三級(jí)醫(yī)師查房制度醫(yī)院建有三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。查房時(shí)限及內(nèi)容：上級(jí)醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)完成，病危病人24小時(shí)內(nèi)有高級(jí)職稱人員查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后三天內(nèi)查看病人；日常查房要求：病?；颊呙刻觳?、病重患者至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)病人5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房。對(duì)診斷不清、治療不順利、疑難危重病人，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病人?？浦魅魏椭魅危ǜ敝魅危┽t(yī)師查房要解決疑難病例、審查對(duì)新入院、重危病人的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療質(zhì)量與安全和各種制度執(zhí)行情況；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。主治醫(yī)師查房每日一次；每周查房時(shí)間固定，查房應(yīng)在上午進(jìn)行；對(duì)本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人重點(diǎn)檢查，決定治療方案及出院?jiǎn)栴}，在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作和病歷書寫質(zhì)量，并修改病歷。住院醫(yī)師每天至少查房?jī)纱危ㄉ衔纭⑾挛绺饕淮危?，重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人，查看化驗(yàn)報(bào)告單、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開次晨特殊檢查的醫(yī)囑；通過查房全面了解病人情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，做好記錄，向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告；對(duì)于新入院的一般病員須在2小時(shí)內(nèi)查看病員；認(rèn)真修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，并簽字以示負(fù)責(zé)。中醫(yī)科進(jìn)行三級(jí)查房時(shí)，查房?jī)?nèi)容應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思想。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，以保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全；也使護(hù)理人員明確工作重點(diǎn)，合理安排人力，保證護(hù)理工作順利進(jìn)行。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。分別設(shè)有統(tǒng)一的標(biāo)記，在“病員一覽表”和床頭牌表示：特級(jí)、一級(jí)護(hù)理為紅色，二級(jí)護(hù)理為綠色，三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)識(shí)。特級(jí)護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者?！咀o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理：如：整理床單元、更衣；面部清潔和頭發(fā)護(hù)理；口腔護(hù)理；防壓瘡護(hù)理；進(jìn)行氣道護(hù)理、管路護(hù)理；實(shí)施安全措施等；保持患者的舒適和功能體位：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽、床上移動(dòng)、做好壓瘡預(yù)防及護(hù)理等；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者?！咀o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】一級(jí)護(hù)理病危、病重患者每30分鐘巡視，其余患者每小時(shí)巡視，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，記錄24小時(shí)出入量；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，評(píng)估患者生活自理能力，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理：如：整理床單元、更衣；面部清潔和梳頭、洗頭；口腔清潔；皮膚清潔（擦澡等）；床上使用便器；協(xié)助患者進(jìn)食/水、服藥；翻身及叩背；功能鍛煉；給予鼻飼；吸痰；氣道護(hù)理、管理護(hù)理；實(shí)施安全措施等；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；實(shí)施床旁交接班。二級(jí)護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。【護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，評(píng)估患者的生活自理能力，協(xié)助患者實(shí)施正確護(hù)理和安全措施：整理床單元、更衣；面部清潔和梳頭、洗頭；口腔清潔；皮膚清潔（擦澡）；床上使用便器；協(xié)助患者進(jìn)食/水、服藥；翻身及叩背；功能鍛煉；給予鼻飼；會(huì)陰護(hù)理；管路護(hù)理；實(shí)施安全護(hù)理措施等；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；實(shí)施床旁交接班。三級(jí)護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。【護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征，整理床單位，做好患者安全管理；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；實(shí)施床旁交接班。疑難病例討論制度凡遇入院1周內(nèi)診斷不明確、治療效果不確切的病例均應(yīng)組織會(huì)診討論。疑難病例討論由主治醫(yī)師（或以上人員）提出，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科內(nèi)有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加；經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史，上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案；討論內(nèi)容按有關(guān)要求由經(jīng)治醫(yī)師記錄，主持人作總結(jié)并審核簽名。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。死亡病例討論制度凡死亡病例應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論；特殊病例（如有醫(yī)患糾紛的）及時(shí)討論；尸檢病例應(yīng)在尸檢報(bào)告出具后進(jìn)行，原則上不遲于兩周；死亡病例討論由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科內(nèi)及相關(guān)科室有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加；討論內(nèi)容包括診斷、死亡原因、搶救過程、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等；討論內(nèi)容按有關(guān)要求由經(jīng)治醫(yī)師記錄，主持人作總結(jié)并審核簽名。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。危重病人搶救制度危重病人搶救工作應(yīng)由主診醫(yī)師（或二值班）組織，重大搶救應(yīng)由科主任組織，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)、院領(lǐng)導(dǎo)參加，所有參加搶救人員聽從指揮，分工協(xié)作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)、護(hù)要密切配合，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸血袋、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對(duì)。搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，做好清理、補(bǔ)充，并保持整齊清潔。對(duì)新入院或病情突變的危重病人應(yīng)及時(shí)向主診醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)向科主任及醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并填寫《病危通知單》。管床（或值班）醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通，詳細(xì)介紹病情發(fā)展規(guī)律和趨勢(shì)、已采取和即將采取的搶救措施、可能的轉(zhuǎn)歸等，以取得病人家屬的理解，并做好記錄，請(qǐng)病人家屬簽字確認(rèn)?；颊卟∏槲Ｖ貢r(shí)，醫(yī)師開具《病危（重）通知單》?！恫∥＃ㄖ兀┩ㄖ獑巍芬皇蕉荩t(yī)院、患方各執(zhí)一份。醫(yī)務(wù)科對(duì)特殊的病危病人要及時(shí)下病區(qū)了解情況，必要時(shí)組織會(huì)診、搶救。病危病人每天應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員查房。主任根據(jù)需要隨時(shí)查房，及時(shí)組織科內(nèi)或全院相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行病例討論，確定恰當(dāng)?shù)脑\治搶救方案。管床（或值班）醫(yī)師按《病例書寫基本規(guī)范》要求隨時(shí)做好各種記錄并標(biāo)明搶救時(shí)間?？墒且龊脤?duì)危重病人的登記工作，對(duì)本科室的危重病人要登記在《危重病人登記本》上，重點(diǎn)記錄病人的姓名、年齡、性別、住院號(hào)、搶救日期、搶救方案及轉(zhuǎn)歸。凡急需手術(shù)治療的危重病人，其家屬或單位無人在場(chǎng)時(shí)，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)科、總值班或院領(lǐng)導(dǎo)同意后及時(shí)手術(shù)，并盡快通知家屬或單位。臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設(shè)備和器材應(yīng)處于臨戰(zhàn)狀態(tài)。所有搶救藥品和器材有專人負(fù)責(zé)。術(shù)前病例討論制度病情較重或難度較大及新開展的手術(shù)，及屬《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》中的三、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前病例討論；術(shù)前討論應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持?？剖裔t(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加；討論內(nèi)容包括：患者術(shù)前病情評(píng)估；臨床診斷；手術(shù)指征；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊；術(shù)前準(zhǔn)備情況；明確是否需要分次完成手術(shù)等術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中注意事項(xiàng)；預(yù)后估計(jì)；麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師記錄，主持人總結(jié)并審核簽名。手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度（試行）為確保手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)安全，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)相關(guān)部門規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，特制定該制度。分級(jí)管理原則根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，相應(yīng)調(diào)整其手術(shù)范圍。嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。若遇特殊情況（例如：急診，病情緊急），醫(yī)師可超范圍開展與其職級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。手術(shù)分類：依據(jù)手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范，將手術(shù)分為四類：一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低，過程簡(jiǎn)單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)，過程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，過程較復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，過程復(fù)雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍：低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級(jí)手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級(jí)手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。主任醫(yī)師：熟練完成四級(jí)手術(shù)，開展新的手術(shù)，或經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。手術(shù)審批權(quán)限常規(guī)手術(shù)審批一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門備案。四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門備案。特殊手術(shù)審批凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)：（1）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞，特殊保健對(duì)象等。特殊保健對(duì)象包括高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等。（2）各種原因?qū)е職莼蛑職埖?。?）涉及法律風(fēng)險(xiǎn)，可能引起司法糾紛的。（4）非計(jì)劃再次手術(shù)的。（5）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（6）邀請(qǐng)外院醫(yī)師參加手術(shù)者的。（7）人體器官移植手術(shù)。（8）雖已廣泛用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù)。（9）重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。（10）國(guó)家及省衛(wèi)計(jì)委有關(guān)其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批申請(qǐng)表》，經(jīng)科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》注冊(cè)地點(diǎn)外開展手術(shù)的，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定或《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外籍醫(yī)師的職業(yè)手續(xù)按《外國(guó)醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。手術(shù)審批、通知等實(shí)施信息化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)采用電子簽名；未實(shí)行電子簽名的，應(yīng)打印出紙質(zhì)《手術(shù)審批申請(qǐng)單》、《手術(shù)通知單》，按照審批、通知程序規(guī)定履行相應(yīng)的手寫簽名手續(xù)。管理要求各手術(shù)科室和各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，開展規(guī)定范圍外手術(shù)由科室根據(jù)其實(shí)際工作能力的水平初定后，按照《新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度》的要求報(bào)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)審核。手術(shù)醫(yī)師不得超越權(quán)限實(shí)施手術(shù)，否則給予通報(bào)批評(píng)或降級(jí)、暫停手術(shù)權(quán)限3個(gè)月至1年等處罰。各手術(shù)科室未按本制度執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。會(huì)診制度會(huì)診的形式科內(nèi)會(huì)診：本病區(qū)或本科內(nèi)會(huì)診，由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師同意，召集本病區(qū)或本科的醫(yī)護(hù)人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會(huì)進(jìn)行）?？崎g會(huì)診：住院病人會(huì)診由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意后填送會(huì)診單，會(huì)診單上應(yīng)寫明病情及會(huì)診目的和要求，由主治醫(yī)師簽字后送應(yīng)邀科室。應(yīng)邀科室原則上應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派醫(yī)師前往會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科應(yīng)有醫(yī)師接待會(huì)診醫(yī)師，以便共同討論。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見，記錄在會(huì)診單上。急會(huì)診：住院病人需作急診會(huì)診者，經(jīng)二值班醫(yī)師或主治醫(yī)師同意后，可直接用電話聯(lián)系。應(yīng)邀科室應(yīng)由主治或以上醫(yī)師（非正常工作時(shí)間二值班醫(yī)師）負(fù)責(zé)會(huì)診。申請(qǐng)課室填寫會(huì)診單，寫明病情、會(huì)診目的和要求，并在會(huì)診單右上角寫明“急會(huì)診”字樣。急診室病人急會(huì)診時(shí)，凡無單獨(dú)急診值班醫(yī)師的科室，可用電話聯(lián)系邀請(qǐng)病房值班醫(yī)師。急會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。全院會(huì)診：由科室主任提出和組織，同時(shí)要向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。申請(qǐng)課室填寫會(huì)診單，寫明病情、會(huì)診目的和要求，并在會(huì)診單右上角寫明“全院會(huì)診”字樣，應(yīng)邀科室應(yīng)由高年資主治醫(yī)師以上人員參加，必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科派人參加。會(huì)診由申請(qǐng)科科主任或主診醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)科參加的由醫(yī)務(wù)科人員主持，指定專人記錄，會(huì)診結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)進(jìn)行總結(jié)。會(huì)診注意事項(xiàng)掌握會(huì)診的指征；會(huì)診都要按規(guī)定填寫會(huì)診申請(qǐng)單；被邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員承擔(dān)，會(huì)診時(shí)要詳細(xì)了解病情和檢查病人；管床醫(yī)師要陪同會(huì)診，主動(dòng)介紹病情和請(qǐng)教問題，說明要求會(huì)診的目的和中心主題，雙方進(jìn)行討論交流和溝通；會(huì)診中發(fā)生明顯分歧時(shí)，被邀會(huì)診醫(yī)師要主動(dòng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再次會(huì)診；主治醫(yī)師要根據(jù)會(huì)診意見作為制定治療方案的參考，并將會(huì)診情況向病人通報(bào)說明；會(huì)診記錄要納入病歷保存。查對(duì)制度臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（就診卡號(hào)）。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精、放藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。手術(shù)室接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。藥房配方時(shí)，查對(duì)處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)；是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)等。血庫接受配血標(biāo)本時(shí)，要雙方逐項(xiàng)核對(duì)受血者血樣與輸血申請(qǐng)單。血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要自己重新復(fù)核。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、血袋號(hào)、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、采血日期、血液質(zhì)量。準(zhǔn)確無誤后雙方共同簽字。檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)姓名、科別、病房。醫(yī)學(xué)影像科檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑是否過敏。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名。病理科收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)姓名、性別、科別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)姓名、性別、科別。理療科及針灸科各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。針刺治療前，檢查針的數(shù)量、質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)物品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內(nèi)鏡、ECT、PET/CT等）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)姓名、科別、病房。營(yíng)養(yǎng)科發(fā)放特殊治療飲食時(shí)，應(yīng)查對(duì)：患者科別、床號(hào)、姓名及飲食種類。發(fā)飲食前查對(duì)醫(yī)囑單與飲食種類是否相符。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。病歷管理制度建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、科質(zhì)控員（院部確認(rèn)）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。三級(jí)質(zhì)控組織由病案質(zhì)量管理委員會(huì)，每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及江蘇省《病例書寫規(guī)范》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫規(guī)范及技能的培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。病例中的首次病程記錄、手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉同意書、輸血前同意書、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主治醫(yī)師以上人員書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。病例中的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將醫(yī)療文件附于本院病例中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面同意書，存于本院住院病歷中。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔。加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由指派專門人員送至病案室由專人復(fù)印。建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。醫(yī)師值班交接班制度值班實(shí)行24小時(shí)在崗的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，住院醫(yī)師擔(dān)任第一線的具體工作；主治醫(yī)師擔(dān)任二線、副主任醫(yī)師以上任三線，履行職責(zé)。值班醫(yī)師應(yīng)在下班前接受各經(jīng)治醫(yī)師交辦的各項(xiàng)醫(yī)療工作，交接班后必須巡視病房，重點(diǎn)病員要與主管醫(yī)師床旁交接。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病房和急診的各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，處理后要及時(shí)記錄病程。對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。值班醫(yī)師（一、二線應(yīng)在崗在位）夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗、離院。不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交代工作后方可調(diào)換。值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說明去向，護(hù)士或其他工作人員召請(qǐng)時(shí)必須立即前往診治，嚴(yán)禁不看病人下口頭醫(yī)囑。值班醫(yī)師應(yīng)書寫交班報(bào)告，次日晨在科主任主持的病區(qū)全體醫(yī)師參加的交班會(huì)上，將24小時(shí)值班期間新入院、急診、危重病員夜間病情變化及處理等情況，向主管醫(yī)師交接清楚，必要時(shí)應(yīng)床前交班。值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)值班，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、臨床研究生須由科室考核批準(zhǔn)，方可參加一線值班。藥劑、檢驗(yàn)、輸血科、B超室、影像中心、心電圖等科室均須安排24小時(shí)急診值班，努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，開診項(xiàng)目應(yīng)符合臨床需要，以保證臨床工作順利進(jìn)行。臨床用血管理制度（試行）為進(jìn)一步貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012年8月1日起施行）、《江蘇省加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理工作方案》（蘇衛(wèi)醫(yī)[2013]31號(hào)），進(jìn)一步加強(qiáng)臨床用血管理，推進(jìn)臨床安全、科學(xué)、合理用血，結(jié)合江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）建設(shè)管理規(guī)范》等文件精神，特制定《臨床用血管理制度》如下：嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）建設(shè)管理規(guī)范》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《江蘇省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》等法律、法規(guī)和規(guī)范性文件；按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的要求，積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)，開展自體輸血技術(shù)和成分輸血，動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。輸血科負(fù)責(zé)對(duì)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲(chǔ)存、出庫及庫存預(yù)警等進(jìn)行管理，保證血液儲(chǔ)存、運(yùn)送符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求：輸血科接收血站發(fā)送的血液后，應(yīng)當(dāng)對(duì)血袋標(biāo)簽進(jìn)行核對(duì)。符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求的血液入庫，做好登記；并按不同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲(chǔ)藏設(shè)施內(nèi)。血袋標(biāo)簽核對(duì)的主要內(nèi)容有①血站的名稱；②獻(xiàn)血編號(hào)或者條形碼、血型；③血液品種；④采血日期及時(shí)間或者制備日期及時(shí)間；⑤有效期及時(shí)間；⑥儲(chǔ)存條件。禁止將血袋標(biāo)簽不合格的血液入庫。輸血科的儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運(yùn)行有效，全血、紅細(xì)胞的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃，血小板的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃。儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)做好血液儲(chǔ)藏溫度的24小時(shí)檢測(cè)記錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。各科室科主任是臨床合理用血管理責(zé)任人，臨床合理用血情況將納入科室綜合目標(biāo)責(zé)任制考核體系和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資考核體系?？茖W(xué)合理輸血，嚴(yán)格執(zhí)行缺什么補(bǔ)什么的成份輸血原則，杜絕同一病人以“紅細(xì)胞+血漿”輸注的形式來變相替代全血的使用，此不規(guī)范行為在增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，又增加了病人用血的危險(xiǎn)性。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指征進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。根據(jù)《江蘇省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，臨床輸血的適應(yīng)癥如下：外科輸血適應(yīng)癥①血液輸注符合原則：血容量損失在20%以內(nèi)，使用晶體及膠體液；失血量達(dá)血容量20%~50%時(shí)，要加輸一定量的紅細(xì)胞；超過50%時(shí)還需輸注新鮮冰凍血漿、白蛋白；超過總血容量80%以上時(shí)再加輸血小板和冷沉淀。②紅細(xì)胞制品使用符合適應(yīng)癥。血紅蛋白＞100g/L，可以不輸注；血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)考慮輸注；血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。③血小板使用符合適應(yīng)癥?；颊哐“鍞?shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸注；血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)在50~100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。④冷沉淀使用符合適應(yīng)癥。外傷病人有第Ⅷ因子、血管性血友病因子、第ⅹⅢ因子、纖維蛋白原及纖維結(jié)合蛋白缺乏時(shí)可使用冷沉淀。⑤新鮮冰凍血漿使用符合適應(yīng)癥。用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血；患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。⑥全血使用符合適應(yīng)癥。用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%。內(nèi)科輸血適應(yīng)癥①急性貧血的輸血原則：輕度失血（失血量＜600ml）不輸血；中度失血（失血量800~1000ml）時(shí)如出血已控制可不考慮輸血；重度出血（失血量在1500ml以上）要輸血。②慢性貧血的輸血原則：Hb＜60g/L，伴有明顯癥狀者；某些暫時(shí)尚無特殊治療方法的遺傳性血液病患者，在其生長(zhǎng)發(fā)育期，應(yīng)給予輸血，糾正貧血到一定程度，以保證正常的生長(zhǎng)發(fā)育；貧血嚴(yán)重，而又因其他疾病需要手術(shù)者或待產(chǎn)孕婦。③紅細(xì)胞使用符合適應(yīng)癥。用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)可考慮輸注；血紅蛋白在60~90g/L的病人，如合并有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心功能不全等合并癥時(shí)，可以考慮輸注。④血小板使用符合適應(yīng)癥。血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板。血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L，一般不需輸注；血小板計(jì)數(shù)10-50×109/L，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L，應(yīng)立即輸注血小板防止出血；預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測(cè)CCI值。⑤新鮮冰凍血漿使用符合適應(yīng)癥。用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10~15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。⑥普通冰凍血漿使用符合適應(yīng)癥。主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。⑦洗滌紅細(xì)胞使用符合適應(yīng)癥。用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對(duì)血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。⑧機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液使用符合適應(yīng)癥。主要用于中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞＜5×109/L），并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注。⑨全血使用符合適應(yīng)癥。用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜70g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.22，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。⑩冷沉淀使用符合適應(yīng)癥。主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子Ⅷ缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。兒科輸血適應(yīng)癥①新生兒急性失血的輸血指征：有呼吸困難，HCT＜0.40；有血容量不足表現(xiàn)，面色蒼白、心率＞160次/分，收縮壓＞50mmHg；48小時(shí)內(nèi)失血量是血容量的10%，HCT＜0.45。②新生兒慢性失血的輸血指征：生后一周內(nèi)HCT＜0.30，心率＞160次/分，伴心臟擴(kuò)大的中度至極重度貧血；Hb＜100g/L伴有貧血癥狀；Hb＜130g/L伴嚴(yán)重呼吸困難；出生時(shí)Hb＜130g/L；失血量已達(dá)血容量的10%。③早產(chǎn)兒貧血的輸血指征：與急性失血有關(guān)的休克；72小時(shí)內(nèi)，累計(jì)丟失血容量＞10%；Hb＜130g/L或HCT＜0.4并伴有急性心肺疾病的早產(chǎn)兒；早產(chǎn)兒生理性貧血Hb＜80~100g/L或HCT＜0.25~0.30，臨床因貧血已產(chǎn)生不利的影響；貧血導(dǎo)致充血性心衰者，可于2~4小時(shí)內(nèi)小心輸注濃縮紅細(xì)胞5ml/kg。④新生兒粒細(xì)胞減少癥粒細(xì)胞輸注適應(yīng)癥：嚴(yán)重?cái)⊙Y伴粒細(xì)胞低下（出生第1周內(nèi)中性粒細(xì)胞＜3×109/L，出生1周后＜1×109/L），經(jīng)足量抗生素治療48小時(shí)無效并對(duì)G-CSF無反應(yīng)者。⑤新生兒血小板減少癥血小板預(yù)防性輸注適應(yīng)癥：常規(guī)血小板＜20×109/L。以下特殊情況下，閾值調(diào)整為早產(chǎn)兒＜50×109/L；正在出血的患兒＜50×109/L；病態(tài)早產(chǎn)兒或需作侵入性操作術(shù)患兒＜100×109/L。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《臨床用血申請(qǐng)管理制度》的要求進(jìn)行臨床用血的申請(qǐng)。所有輸血病人在輸血前，必須申請(qǐng)輸血相關(guān)傳染病指標(biāo)檢測(cè)，急診患者在采集血樣的同時(shí)需記錄采樣時(shí)間與檢驗(yàn)科血樣交接時(shí)間，并簽名。待檢測(cè)結(jié)果發(fā)布后對(duì)于傳染病指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果陽性的患者，床位醫(yī)生必須向患者及家屬告知檢驗(yàn)結(jié)果。在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書；因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估、輸血過程和輸血后評(píng)估情況記入《輸血病人評(píng)估記錄表》；臨床輸血治療知情同意書等隨病歷保存。嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)積極救治患者，并由護(hù)士認(rèn)真填寫《輸血反應(yīng)回報(bào)單》，及時(shí)向輸血科報(bào)告，并做好觀察和記錄。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦公室、醫(yī)務(wù)科、輸血科負(fù)責(zé)對(duì)全院臨床用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和公式，每月定期對(duì)輸血病歷進(jìn)行逐份檢查，對(duì)檢查存在的問題及時(shí)反饋，落實(shí)整改。手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度為促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)和審批流程，完善新技術(shù)新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委[2009]18號(hào)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》文件精神，結(jié)合醫(yī)院的工作實(shí)際，特制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度。新技術(shù)、新項(xiàng)目是指在醫(yī)院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，包括：使用新試劑的診斷項(xiàng)目；使用二、三類醫(yī)療技術(shù)器械的診斷和治療項(xiàng)目；創(chuàng)傷性診斷和治療項(xiàng)目；生物基因診斷和治療項(xiàng)目；使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目；其他可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項(xiàng)目。新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用實(shí)行三類準(zhǔn)入管理第一類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，必須報(bào)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。具體目錄見省衛(wèi)生廳《第二類醫(yī)療技術(shù)目錄》。第三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性不確切，風(fēng)險(xiǎn)高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報(bào)衛(wèi)生部審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。具體目錄見衛(wèi)生部《第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》。開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前應(yīng)經(jīng)立項(xiàng)、論證、審批、授權(quán)程序。開展新技術(shù)新項(xiàng)目，首先要由相關(guān)人員進(jìn)行立項(xiàng)申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)該技術(shù)項(xiàng)目的先進(jìn)性、實(shí)用性、科學(xué)性、必要性和安全性等要素進(jìn)行論證，同時(shí)考察申報(bào)科室有無實(shí)施該技術(shù)項(xiàng)目的人員資質(zhì)、硬件和軟件支持能力及人員梯隊(duì)建設(shè)等情況。提出初步意見報(bào)醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)討論、審核，涉及倫理問題的同時(shí)報(bào)倫理委員會(huì)審核。經(jīng)審核可以開展的，由醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)予以授權(quán)準(zhǔn)入，任何人、任何科室不得擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。危急值報(bào)告制度“危急值”的定義“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到相關(guān)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就有可能挽救患者生命，否則有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)。報(bào)告目的第一時(shí)間將某一病人的某一項(xiàng)目或幾項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查“危急值”通知臨床，引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，積極采取相應(yīng)的措施，保障醫(yī)療安全，維護(hù)生命安全。“臨床危急值”報(bào)告和接獲登記程序“臨床危急值”報(bào)告與接獲均遵循“誰報(bào)告（接獲），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“臨床危急值”報(bào)告（接獲）登記本。接獲口頭或電話通知的臨床危急值，須經(jīng)接獲人復(fù)述并被報(bào)告方確認(rèn)后方可記錄；如為護(hù)士接獲，需立即告知值班醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。對(duì)“臨床危急值”處理的過程和相關(guān)信息做箱子記錄。3-1、門、急診病人“臨床危急值”報(bào)告和接獲登記程序①門、急診醫(yī)生在診療過程中，對(duì)于危重病人或疑有可能存在“臨床危急值”情況時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式；在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。②醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗(yàn)）出現(xiàn)“臨床危急值”情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告門、急診醫(yī)生，并做好登記記錄。③門、急診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知患者并進(jìn)行相關(guān)處置；一時(shí)無法聯(lián)系病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)處報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診部應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。3-2、住院病人“臨床危急值”報(bào)告和接獲登記程序①醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“臨床危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“臨床危急值”結(jié)果，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員，并做好“臨床危急值”詳細(xì)登記。②臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“臨床危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一直或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”，檢驗(yàn)科應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“臨床危急值”，臨床科室應(yīng)立即派人去匯報(bào)稿，并及時(shí)將報(bào)告交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。③管床（值班）醫(yī)生應(yīng)隨時(shí)在病程中記錄接收到的“臨床危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施，如因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)記錄的，可在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并負(fù)責(zé)跟蹤管理。3-3、體檢中心“臨床危急值”報(bào)告和接獲登記程序醫(yī)技科室檢出“臨床危急值”后，立即打電話向體檢中心相關(guān)人員或主任報(bào)告。體檢中心接到“臨床危急值”報(bào)告后，需立即通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該病人必要的診治。體檢中心負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。質(zhì)控與考核①臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)本制度，人人掌握“臨床危急值”報(bào)告項(xiàng)目與報(bào)告范圍和報(bào)告程序。可是要有專人負(fù)責(zé)本科室“臨床危急值”報(bào)告和接獲登記制度實(shí)施情況的督查，確保制度落實(shí)到位。②“臨床危急值”報(bào)告和接獲登記制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室綜合目標(biāo)考核。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門將對(duì)個(gè)臨床醫(yī)技科室“臨床危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重病人集中科室的“臨床危急值”報(bào)告和接獲登記進(jìn)行檢查，提出“臨床危急值”報(bào)告和接獲登記制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。③“臨床危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“臨床危急值”報(bào)告范圍的修改，需經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過。“臨床危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍（建議由協(xié)會(huì)統(tǒng)一制定并下發(fā)執(zhí)行）①檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目和報(bào)告范圍②影像科危急值項(xiàng)目和報(bào)告范圍③超聲科危急值項(xiàng)目和報(bào)告范圍④電生理室危急值項(xiàng)目和報(bào)告范圍⑤病理科危急值項(xiàng)目和報(bào)告范圍⑥輸血科危急值項(xiàng)目和報(bào)告范圍⑦病原學(xué)檢測(cè)特殊情況⑧內(nèi)窺鏡檢查危急值⑨血藥濃度監(jiān)測(cè)危急值抗菌藥物分級(jí)管理制度根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號(hào)）精神，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。分級(jí)及使用權(quán)限“非限制使用”藥物（即首選藥物、一級(jí)用藥）：療效好，副作用小，細(xì)菌耐藥性小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用。“限制使用”藥物（即次選藥物、二級(jí)用藥）：療效好但價(jià)格昂貴或毒副作用和細(xì)菌耐藥性都具有一定局限性的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用?！疤厥鈱?shí)用藥物”（即三級(jí)用藥）：療效好，價(jià)格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用