慢性阻塞性肺疾病的藥物評估與監(jiān)護解讀（課件）

慢性阻塞性肺疾病的

藥學(xué)評估與監(jiān)護其他，請詳述：0%

藥物治療學(xué)的內(nèi)容：13.33%藥學(xué)監(jiān)護的制定：66.67%如何進行藥學(xué)評估：86.67%不容易掌握的開展病例討論：40%裝置的熟悉程度希望學(xué)習(xí)的內(nèi)容·COPD的診斷標準及分級·COPD

的藥學(xué)監(jiān)護制定Ⅲ

·COPD

的隨訪評估·COPD中藥師的作用學(xué)習(xí)目標.無明顯誘因

出現(xiàn)陣發(fā)性

咳嗽，夜間

及晨起時明

顯

。.伴黃白色粘

痰，量中等，

易咳出，無

臭味.行走500米即

出現(xiàn)氣促，休息后緩解

.患者反雯出

現(xiàn)上述癥狀，

每年發(fā)作2-3次FEV1/FVC

=60%診

斷為“慢

性阻塞性肺疾病近年來上

述癥狀發(fā)

作頻繁，每年約3-5

次?；颊咭?guī)律

使用噻托

溴銨吸入劑患者男性，65歲，身高170cm,

體重65kg。30年前13年前·

高血壓10年，最高180/100mmHg,

未規(guī)律服藥?！?/p>

2年前于我院急診診斷為“陣發(fā)性心房顫動”,予胺碘酮治療?！?/p>

否認糖尿病，否認肝病史，否認腎病史，否認輸血史，預(yù)防接種史按計劃接種，否認外傷手術(shù)史，無金屬植入物。既往史不良嗜好(煙、酒、藥物依賴)史·吸煙史30余年，約20-60支/日·飲酒史30余年，約半斤/日。用藥史·

胺碘酮0

.

2g

qd·噻托溴銨粉吸入劑1吸查體·體溫：37.1℃;心率：80次/分；血壓：140/90mmHg;呼吸：20次/分·雙肺叩診過清音,呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，雙肺底可聞及濕羅音，雙側(cè)對稱。心律齊，未及血管雜音，腹部叩診音鼓

音，腸鳴音3次/分，雙下肢無水腫。COPD的定義·

慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease):√

持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病CigarettesmokeAnti-proteinasesSerne

proteasesat

antitrypsingi

antichymotrypsinSecretory

leukoproteaseInhibitorelafinCysteineproteinases:

CystatinsMMPTissue

inhibitors

of

MMP

1-4Oxidative

stressProteinasesSerineproteases:NeutrophilelastaseCathepsin

GProteinase3Cysteine

proteinases:Cathepsins

B.K,L,SMMP:MMP-8,MMP-9.MMP-12病理學(xué)基礎(chǔ)LunginflammationRepalrmechanismgpathologyAntioxidantsCoPDFEV1COPD

的診斷·

持續(xù)氣流受限④

吸入支氣管擴張劑FEV?/FVC<70%.①

具有吸煙、環(huán)境職業(yè)污染等高危因素接觸②

呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰③

排除其他疾病患者特點·30年前病史：咳嗽、咳痰，行走500米氣促·13年前診斷：FEV1/FVC=60%·癥狀反復(fù)發(fā)作·吸煙史30年還有哪些?·職業(yè)史?地區(qū)?COPD

分期·

慢阻肺急性加重期④呼吸道癥狀超過日常變異范圍持續(xù)惡化，需要改變藥物治療方案·

慢阻肺穩(wěn)定期④患者咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)核實診斷嚴重程度心理社會因素合并癥.肺功能?.A

組.B

組.

C組.D

組.

疾病認知.

用藥依從性.

吸入裝置.

心血管

疾病patientsavoid

these

mistakes.Fam

Pract.2011;60:714-721.2.Sims

MW.Aerosol

therapy

for

obstructive

lung

diseases.Chest.2011;140:781-7883.RosenbergSR,KalhanR.An

integrated

approach

t

o

the

medical

treatment

ofchronic

obstructive

pulmonary

disease.

MedClin

North

Am.2012;96:811-826.

初始藥學(xué)評估1.SelfTH,Wallace

JL,George

CM,Howard

-Thompson

A,SchrockSD.Inhalation

therapy:help·患者是否是吸入支氣管舒張劑之后?·最近是否有肺功能?第一步：診斷第二步：嚴重程度評估(1)慢阻肺癥狀評估：改良版英國MRC呼吸困難指數(shù)分級

評估呼吸困難嚴重程度2級我由于氣短平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息0級我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難4級我因嚴重呼吸困難以至于不能離家，或在穿、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難3級我在平地行走100米左右或者需要停下來喘氣1

級

我平地快步行走或步行爬小坡是出現(xiàn)氣短患者評分：我從不咳嗽012345我一直在咳嗽我一點痰也沒有012345我有很多很多痰我一點也沒有胸悶的感覺012345我有很重的胸悶的感覺當(dāng)我爬坡或爬一層樓梯時，

我并不感到喘不過氣來012345當(dāng)我爬坡或爬一層樓梯時，

我感覺非常喘不過氣來在家里的任何勞動都不受慢

阻肺的影響012345我在家里的任何勞動都很熟

慢阻肺的影響每當(dāng)我想外出時我就能外出012345因為我有慢阻肺，所以從來

沒有外出過我睡眠非常好012345因為我有慢阻肺，我的睡眠

非常不好我精力旺盛012345我一點精力都沒有第二步：嚴重程度評估(1)慢阻肺癥狀評估：COPD

評估測試(CAT)患者評分：分

級臨床特征I級(輕度)·FEV?/FVC<70%·FEV?

≥80%預(yù)計值·伴或不伴有慢性癥狀(咳嗽，咳痰)Ⅱ

級(中度)·FEV?/FVC<70%·50%≤FEV;<80%預(yù)計值·

常伴有慢性癥狀(咳嗽，咳痰，活動后呼吸困難)Ⅲ級

(重度)·FEV,/FVC<70%·30%≤FEV,<50%預(yù)計值·多伴有慢性癥狀(咳嗽，咳痰，呼吸困難),反復(fù)出現(xiàn)急性加重級極重質(zhì)EEVE

Va<70%FB

0預(yù)

50%預(yù)律戰(zhàn)出時吸裝站，可合并師心病及右心功能本全或題站(2)慢阻肺肺功能評估：氣流受限程度肺功能分級(GOLD第二步：嚴重程度評估分級)第二步：嚴重程度評估(3)慢阻肺急性加重風(fēng)險評估上一年發(fā)生>2次急性加重史上一年因急性加重住院1次患者分類：A:較少癥狀，低風(fēng)險B:較多癥狀，低風(fēng)險C:較少癥狀，高風(fēng)險D:

較多癥狀，高風(fēng)險C

DB第二步：嚴重程度評估(4)慢阻肺綜合評估m(xù)MRC

0-1mMRC

22CAT<10CAT

210風(fēng)

險

(氣

流

受

限

g

□

分

級風(fēng)

險(

急

性

加

重

史)4321≥210·

mMRC

分級：2級·

CAT

評分：9分問題1:患者的分類是：A組

；B組

；C組

；D組CAT<10CAT

≥10·

肺功能：

FEV1/FVC=55%;FEV1占預(yù)計值40%該患者風(fēng)

險(

急

性加

重

史)風(fēng)

險

(

氣

流

受

限

g□

分

級

)三、

心理社會因素·

吸煙、飲酒史·

噻托溴銨粉吸入劑使用是否正確·

對疾病的認識態(tài)度四、

合并癥·

患者高血壓是否影響治療?·

房顫是否繼續(xù)藥物治療?·

高血壓是否需要藥物治療?治療目標·

穩(wěn)定期和急性加重期的關(guān)系·

對癥治療和對因治療·

藥物治療和非藥物治療慢阻肺穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案(SAMA短效抗膽堿藥，SARA短效β2-受體激動劑，LAMA長效抗膽誠藥，LABA長效B2受體激動劑，ICS吸入教素，PDE-4

磷酸二酯酶-4,替代方案中的藥物可單獨應(yīng)用或與首選方案和次選方案中的藥物聯(lián)合應(yīng)用)首選方案次選方案

替代方案A組SAMA/SABA(霸要時)LAMA/LABA/SAI&SABA

茶堿B組LANA/LABA

LAA&LARA

SABA/()SAA茶誠C組ICS+LABA/LAMA

LAA

LABA

PDE-4抑制SAB△&(/)SALA茶堿D組ICS+LABA/LAMA

ICS

A

LAMA

羧甲司坦/ICS+LABA&LAA

SABA&(/)SAMA/ICS+LARA&PDE-4抑制劑

茶誠/LAMA

LABA/LAMAAPDE-4抑制劑穩(wěn)定期藥物推薦方案吸入裝置MDIwithSpacerRespimatTurbuhalerHandihalerTwisthalerAutohalerFlexhalerNeohalerAerolizerPressairDiskusMDISAMA

(短效抗膽堿藥物)4.手持氣霧器，嘴唇合攏含住吸嘴，

在緩慢且深地吸氣的同時，按壓

藥罐的底部，并繼續(xù)吸氣5.在停止吸氣后，將吸嘴移開嘴唇，6.緩慢呼氣

盡可能地屏氣10s1.打開防塵帽和吸費3.盡可能充分呼氣7.蓋上保護蓋2.用力搖勻LAMA

(長效抗膽堿藥物)6.在停止吸氣后，將吸嘴移開嘴唇。

區(qū)可能地屏氣10s。之后緩慢評氣2.從包裝中取出一粒膠囊，放子中

央室，合上吸嘴直至聽到咔噠聲3.將刺孔按鈕完全按下一次，然后

松開7.完成吸入后倒出用過的膠囊，關(guān)

閉吸嗜和防塵相堡存.打開防塵帽和吸費4.盡可能充分呼氣5.快速用力吸氣LAMA(長效抗膽堿藥物)5.在停止吸氣后，格吸嘴移開嘴唇，

6.綴慢呼氣7.關(guān)研防塵帽盡可能地屏氣10s1.將透明底座按照標簽箭頭指示方向2.完全打升防塵解

旋轉(zhuǎn)舉周直至聽到咔嚙聲4.將發(fā)置指向咽喉后部，壓給藥按鈕并緩慢盡可能長時間吸氣3.盡可能充分呼氣SABA(短效β2受體激動劑)β1受體活性起效時間維持時間支氣管擴張活性沙美特羅0.255-45min12h最大有效劑量為50μg/次，每日2次，增加劑量并不能提高療福莫特羅5min以內(nèi)12h呈劑量依賴性，10倍沙丁

胺醇LABA(長效β2受體激動劑)LABA(長效β?

受體激動劑)2105.在停止吸氣后，將吸嘴移開嘴唇，6.緩慢呼氣

7.關(guān)閉裝置盡可能地屏氣10s2.拿直裝置，握住紅色旋柄部分和

都保中間部分，向某一方向旋轉(zhuǎn)

到底，再向其反方向旋轉(zhuǎn)到底，即完成一次裝藥。在此過程中會

聽到一次咔噠聲3.盡可能充分呼氣4.快這用力吸氣1.旋松并拔出瓶蓋106.在停止吸氣后，格吸嘴移開嘴唇，

7.完成吸入后倒出用過的膠囊，關(guān)

盡可能地屏氣10s,之后級慢呼氣閉吸嘴和防塵帽保存2.從包裝中取出一粒膠囊，放于中

央室，合上吸嘴直至聽到咔噠聲3.同時用力按下兩側(cè)穿刺按鈕，

僅按一次，應(yīng)該能聽到咔噠聲5.快速用力吸氣，其速率應(yīng)足以

聽到膠囊振動1.打開防塵帽和吸嘴4.盡可能充分呼氣17.單丙酸倍氯米松布地奈德

90

40

3h

163.24丙酸氯替卡松99180012h

0.144.20血漿蛋白總清除率/清除半衰期/生物利用度/%

口服

肺

酯化作用結(jié)合率/%

(L·h)h87/NA150/120

0.5/2.7

13/2620/36

無8884

2.8Ⅱ28

有9069

7.8

≤126無LogP:油水分配系數(shù)，LogP值越大，親脂注越強，反之，則親水性越強；親水性決定ICS透過氣道黏液層的速度，原藥親水性越好，透過氣道黏液層的速度越快，故僅比較原藥分子，未涉及代謝產(chǎn)物；RRA:relativereeptorafinitycmparedwithdeamethasome(RRA=100)首關(guān)效應(yīng)

受體親和力

親水性/

親脂性藥品名稱起效時間發(fā)生率/%(RRA)

μg·mL^1)(kgP)丙酸倍氯米松/60-70/NA40/1345

3d內(nèi)

0.13

4.40ICS

(吸入用激素)ICS(吸入用激素)ICS(吸入用激素)題和感沙美特羅替卡松粉吸入劑50微克/

100

微克態(tài)應(yīng)感沙美特羅替卡松粉吸入劑ICS+LABA50微克500

微克每重含1個章位卷5.在停止吸氣后，將吸嘴移開嘴唇。

6.關(guān)閉滑動桿

7.關(guān)閉裝置盡可能地屏氣10s,之后緩慢呼氣1.用一手握住外殼，另一手的大揮

指放在拇指柄上向外推動拇指直2.向外推滑動桿。直至發(fā)出咔嚙聲3.盡可能充分呼氣至完全打開4.快速用力吸氣ICS+LABA藥物二丙酸倍氯米松(CFC)每日劑量(μg)低劑量200～500中劑量

>500~1000高劑量>1000二丙酸倍氯米松(HFA)100

～200>200~400>400布地奈德(DPI)200～400>400~800>800環(huán)索奈德(HFA)80～160>160～320>320丙酸氟替卡松(DPI)100～250>250～500>500丙酸氟替卡松(HFA)100～250>250～500>500糠酸莫米松110

～220>220～440>440曲安奈德400～1000>1000~2000>2000注：CFC:

氯氟烴(氟利昂)拋射劑；DPI:干粉吸入劑；HFA:氫氟

烷烴拋射劑吸入激素劑量換算重

口LAMA+LABA糠酸氟替卡松烏美溴銨維蘭特羅ICS+LAMA+LABA104.在停止吸氣后，將吸嘴移開嘴唇，盡可能地屏氣10s1.打開防塵帽直至聽到咔噠聲2.盡可能充分呼氣3.快速用力吸氣5.緩慢呼氣6.關(guān)閉裝置該患者藥物治療?·

吸入藥物??·

支氣管擴張劑霧化·

茶堿·

降壓治療·

戒煙注：*可使用吸氣流速測定器，

一種模擬不同吸入裝置內(nèi)部阻力的手持設(shè)備檢測患者的吸

氣峰流速(PIFR)

。

“經(jīng)適當(dāng)培訓(xùn)后判斷?！叭缁颊呓?jīng)過培訓(xùn)后仍無法正確手口配合，可

考慮添加儲霧罐。“優(yōu)選有加熱濕功能的霧化器。”如呼吸機管路無儲霧罐結(jié)構(gòu).pMDI

和SMI

需通過儲霧罐與呼吸機連接。PIFR:吸氣峰流速：pMDI;

壓力定量氣霧劑；SMI;軟霧吸入劑：DPI:

干粉吸入劑穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國專家共識，2019.選用以下任一裝置：·DPI“pMDISMI推薦次序：DPIpMDI+

儲霧罐·SMT推薦次序：

·SMI*pMDI推薦次序：·pMDI+

儲霧罐

·SMI霧化器推薦次序：·霧化器pMDI.SMI(需專用接口)吸入裝置個體化選擇途徑手

口

協(xié)

調(diào)

好

手口協(xié)調(diào)不佳

手口協(xié)調(diào)好”

手口協(xié)調(diào)不佳足夠的吸氣流速·(PIFR≥30L/min)無需機械通氣需要機械通氣吸氣流速不足

(PIFR<301/min)慢阻肺或哮喘患者吸氣峰流速干粉吸入劑(DPI)最小吸氣

最佳吸氣

流速(L/min)流速(L/min)比斯海樂@(Breezhaler@5050都保@3060吸樂@2030準納器@30>60易納器Ellipta3060現(xiàn)有裝置吸收流速要求吸人裝置關(guān)鍵錯誤不同裝

置

共

有的錯誤操作未正

確

打

開防

塵

帽

戒

外

殼吸人前

未

充

分呼氣沒有

完

全

含

住吸嘴沒有通

過

吸

嘴

吸

人

藥

物通過鼻子吸入于持

裝

置的

角

度

過

大

成

過

小吸入后未屏氣或屏氣時間不足3PMDI啟動與吸入不協(xié)調(diào)：啟動先于吸入或啟動過遲吸氣速度過快DPI數(shù)吸

人

前的

準

備時

吸

帶

朝

下做吸

入前的

準

備

時

晃

動

吸

入

裝

置吸入

前向

裝

置內(nèi)呼氣吸

入時

低

頭

或

拾

頭吸人時未用

力吸

氣吸入

初

期

吸

氣

流

速

過

慢SMI初次

使

用時

沒

有

正

確

裝

載

藥

瓶常見吸入裝置的錯誤注

：pMDI

為

加

壓

定

量

吸

人

劑，

D

P

I

為

于

粉

吸

入

劑，

S

M

I

為

軟

霧

吸

入劑未

完

全

旋

轉(zhuǎn)

底

座藥物起效

達峰時間(min)時間(h)持續(xù)作用β?

受體M受體

時間(h)

選擇性選擇性特布他林5~151.04~6++沙丁胺醇5~101.0~1.53~4++一異丙托溴銨15~301.0~1.54~6一+支氣管擴張劑選用注；SABA:短效β?

受體激動劑；SAMA:短效膽堿受體拮抗劑常用藥物常見不良反應(yīng)B?

受體激動劑硫酸特布他林霧化液頭痛：>1%;震顫：>1%;心動過速：>1%硫酸沙丁胺醇膽堿M受體拮抗劑頭痛：1%~10%;震顫：1%~10%;心動過速：1%~10%異丙托溴銨霧化吸入溶液頭暈、頭痛：1%~10%;咳嗽、吸人相關(guān)支氣管痙攣：1%~10%;口干、嘔吐；:1%-10復(fù)方異丙托溴銨霧化溶液與上述β,受體激動劑藥物和抗膽堿能藥物相同不良反應(yīng)差異1.茶堿：具有舒張支氣管、增強膈肌收縮力。有效血漿濃度為5-20ug/ml,

大于20ug/ml即可產(chǎn)生中毒反應(yīng)。2.氨茶堿：是茶堿與乙二胺的復(fù)鹽，含茶堿約77%～83%。乙二胺的作用是增加茶堿的水溶性，提高其生物利用度和作用強度。3.二羥丙茶堿：其藥理作用與茶堿類似，但平喘作用比茶堿稍弱，心臟興奮作用僅為氨茶堿的1/20～1/10。對心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的影響較小。4.多索茶堿：其支氣管平滑肌松弛作用較氨茶堿強10～15倍，并有鎮(zhèn)咳作用。為非腺苷受體拮抗劑，無類似茶堿所致的中樞和胃腸道等肺外系統(tǒng)的不良反應(yīng)，也不影響心功能。茶堿類藥物藥學(xué)監(jiān)護計劃·

療效：1.

癥狀評估2.

急性加重風(fēng)險·不良反應(yīng)監(jiān)護1.β?

受體激動劑2.

抗膽堿能藥物3.

茶堿：4.

吸入型激素全身不良反應(yīng)、口腔局部不良反應(yīng)藥學(xué)監(jiān)護計劃·執(zhí)行情況監(jiān)護：患者的用藥方案是否正確·

用藥依從性監(jiān)護超過或不足量使用減少用藥次數(shù)不用藥·用藥教育病情變化·

患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.1℃,平靜時喘息，活動后加重,伴咳嗽，咳痰，白色膿痰，不易咳出，胸痛，無惡心，嘔吐，腹瀉，就診我院?！?/p>

查血常規(guī)：WBC:13.04*109/L,

中性粒細胞百分比79.5%,以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住院。實驗室檢查·

血常規(guī)：WBC:16.54×109/L,N%:90.6·生化全項：ALT:8IU/L,AST15IU/L,Cr:60umol/L,Glu:6.81mmol/L,K+:3.28

mmol/L·血氣分析：PH:7.426,PCO247.2mmHg,PO265.5mmHg,SO292%,·

ESR:6mm/h,CRP:11.9mg/l·痰涂片：革蘭陰性桿菌及球菌；未見真菌孢子及假菌絲·

肺炎兩項：陰性·尿常規(guī)：正常；便常規(guī)：正常問題·

初始抗菌藥物如何選擇?④預(yù)后不良危險分層與銅綠假單胞菌感染風(fēng)險評估預(yù)后不良危險因素包括：年齡≥65歲；FEV1%預(yù)計值≤50%;每年急性加重次數(shù)≥2次；合并心臟疾病；需持續(xù)氧療。具備1項及以上預(yù)后不良危險因素者銅綠假單胞菌感染危險因素·

(1)近1年住院史；·(2)經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史；·

(3)極重度慢阻肺(FEV1%預(yù)計值<30%);·(4)應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10mg/d);·(5)既往分離培養(yǎng)出銅綠假單胞菌。·

如出現(xiàn)上述危險因素中任何1項，則考慮有銅綠假單胞菌感染可能。評估下列預(yù)后不良危險因素。年齡≥65歲PEV*pred≤50%每年急性加重次數(shù)≥2次合并心臟疾病需持續(xù)氧療單純慢性阻塞性肺疾?。捍蟓h(huán)內(nèi)酷類(阿奇霉素、克拉霉素)第一代、第二代頭孢菌素?zé)o鋼綠假單胞菌感染風(fēng)險：阿莫西林/克拉維酸莫西沙星或左氧氟沙星第三代頭孢菌素(頭孢他啶)

第四代頭孢菌素(頭孢吡麗)臨床狀態(tài)加重域72h反應(yīng)不住，結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果重新評估慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識.國際呼吸雜志.2019有銅綠假單胞南感染風(fēng)險：環(huán)內(nèi)沙星或左氧氟沙星半合成青霉素(哌拉西林)B-

內(nèi)酸胺酶抑制劑合劑(啄拉西林/

他哇巴坦、頭孢吸酮/舒巴坦)復(fù)雜慢性阻塞性肺疾病患者選用藥物·

左氧氟沙星、環(huán)丙沙星·

哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦·

頭孢他啶·

頭孢吡肟S:咳嗽、咳痰情

況藥物改善0:體溫、呼吸、

脈搏、血氧飽

和度、肺功能、

BODE/ADO指

數(shù)0:心率、口腔潰瘍、黃痰0:吸入裝置的使用技巧長期隨訪計劃S:

聲音嘶啞、

震顫、排尿困難、心悸S:

藥物使用

評估項目總分評定規(guī)范體重指數(shù)(BMI)肺功能[第1秒用力呼氣容積百分比(FEV?)]0分

總

分

>

2

1

分

1分

總

分

<

2

1

分

0分

總

分

>

6

5

分1

分

總

分

5

0

～

6

4

分

2

分

總

分

3

6

～

4

9

分呼吸困難程度[呼吸困難量表(MMRC分級)]3分0分1分2分3分總分<35分共0～1級共

2

級共

3

級共

4

級>350m共250～349m

共150～249m<149m0分

6min步行距離(6MWD)(設(shè)定共50m的步道，1分6min步行的總距離

2分3分BODE

指數(shù)評分分級：分為四級：1級：0分～2分，2級：3分~4分，3級：5分～6分

,4級：7分~10分，級別越高，患者情況越差。BODE指數(shù)目0123457FEVI占預(yù)計值百分比(%26536~64≤35mMRC呼吸困難評分表0·1234年齡(歲40~4950~5960~6970~7980~89290ADO指數(shù)ADO

指數(shù)得分越高，患者3

年病死率越高首次使用指導(dǎo)復(fù)診時，評估吸入

技術(shù)不合格再培訓(xùn)吸入技術(shù)，

并評估不合格考慮是否更換吸入方法，并與患者溝通吸入裝置的隨訪計劃定期評估及

檢查使用方法、

依從性與療效效果不佳合格合格案

例

2·

患者，72歲。·

10年前開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，冬春季節(jié)好發(fā)?！?/p>

2年前出現(xiàn)活動后氣促，未治療·

近1周自感癥狀加重就診·

查體：兩肺呼吸音低，兩肺可聞及散在哮鳴音·

mMRC

評分2分·

肺功能：FEV1/FVC54%;FEV1占預(yù)計值62%·

藥物治療：丙卡特羅

50ug

bid茶堿緩釋片0.2g

bid藥師的作用評估老年患者·藥物使用評估④有效性④安全性④合適性④依從性不必要的藥物治療需要額外的藥物治療無效的藥物藥物劑量過低藥物劑量過高藥物不良反應(yīng)依從性識別老年患者的藥物問題Hepler

CD,Strand

LM.Opportunities

and

responsibilities

in

pharmaceutical

care.Am

J

Hosp

Pharm.1990;47:533-43

藥物治療問題三個篩查工具：◆PIM目錄

(potentially

inappropriate

medication,

PIM

)老年人潛在不適當(dāng)用藥(1)Beers標準：2019版(2)中國PIM目錄：2015版◆STOPP標準(Screening

Tool

to

Alert

Doctors

to

RightTreatment):◆START標準

(ScreeningToolofOlderPersons'potentiallyinappropriate

Prescriptions)定義：老年人用此類藥物的不良風(fēng)險超過預(yù)期的獲益(藥物對老年人弊>利),是

一

類不良反應(yīng)高風(fēng)險藥物老年人潛在不適當(dāng)用藥的工具對于年齡≥65歲的老年人，以下藥物處方是潛在不適當(dāng)處方。心血管系統(tǒng)1.昏功能挺害*者長期應(yīng)用日劑量大于125μg的地高辛(增加毒性)2.使用祥利尿藥治療無心衰臨床表現(xiàn)的依賴性踩部水腫(無有效性證據(jù)，使用彈力襪通常更有效)3.單一使用祥利尿藥作為高血壓的一線治療方案(有更加安全有效的供選方案)。4.有痛風(fēng)史的患者使用噻嗪類利尿藥(可能加重痛風(fēng))5.COFD患者使用非心臟選擇性的β受體陽斷藥(增加支氣管痙攣的風(fēng)險)6.β受體陽斷藥與推拉帕米合用(存在心臟陽滯的風(fēng)險)7.NYHA分級里級或N級心袁者使用地爾硫萃或維拉帕米治療(加重心衰)8.慢性便秘者使用鈣通道阻滯藥(加重梗秘)9.聯(lián)合使用阿司匹林和華法林，卻未同時使用H,

受體陽斷藥或質(zhì)子泵抑制兩(西味替丁除外，因與華法林之間存在相互作用)(消化道出血風(fēng)險

高

)10.雙嘧達莫作為單一療法用于心血替疾病二級預(yù)防(沒有有效性證據(jù))11.有消化道潰瘍史者使用阿司匹林，卻未同時使用胺H?受體阻斷藥或質(zhì)子泵抑制藥(存在出血風(fēng)險)12.使用阿司匹林的日劑量超過150mg(增加出血風(fēng)險，且無有效性增加的證據(jù))13.沒有冠狀動脈、腦蟲管、周圍血管病或動脈閉塞事件者使用阿司匹林(沒有指征)14.未明確診斯為腦血管疾病的頭暈患者使用阿司匹林(沒有指征)15.首次單純深靜脈血栓使用華法林治療持續(xù)6個月以上(獲益情況未被證明)16.首次單純肺栓案使用華法林治療持續(xù)12個月以上(獲益情況末被證明)17.伴有出血性疾病者使用阿司匹林、氧吡格雷、雙嘧達莫、華法林(出血高風(fēng)險)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和精神藥物1.雍呆患者使用三環(huán)類抗抑郁藥(存在加承認知損傷的風(fēng)險)2.青光眼者使用三環(huán)類抗抑郁藥(可能加重或惡化青光眼)

老

年

人

合理用藥指導(dǎo)工具STOPP

和START

用藥審核提示表簡介，中國藥師，2

0

15老年人潛在不適當(dāng)處方篩查工具(STOPP)對于年齡≥65歲的老年人，在下列情形之下應(yīng)考慮子以相關(guān)藥物治療(存在禁忌證者除外)心血管系統(tǒng)1.慢性房傾者應(yīng)接受華法林抗凝治療2.對華法林存在禁忌證的慢性房蘸者應(yīng)接受阿司匹林抗凝治療3.有冠狀動脈粥樣硬化、腦血管或周圍血管疾病病史且竇性心律者應(yīng)接受阿司匹林或氯吡格雷治療

4.收縮壓>160mmHg者應(yīng)接受抗高血壓治療5.有冠狀動脈，腦血管或周圍血管病病史且日常生活活動能夠獨立行動、預(yù)期壽命>5年者應(yīng)接受他汀類治療6.慢性心力哀竭患者應(yīng)接受

ACEI

類藥物治療7.急性心肌梗死后應(yīng)接受

ACI

類藥物治療8.穩(wěn)定型心收痛應(yīng)接受β受體陽斷藥治療呼吸系統(tǒng)1,輕中度哮喘或COPD患者應(yīng)規(guī)律使用吸入的β?受體激動藥或抗膽堿藥2.中重度哮喃或COPD患者(FEVI<50%)應(yīng)規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素3.1型呼吸衰竭(PO?<8.0kPa,PCO?<6.5kPa)或Ⅱ型呼吸查湖(PO?<8.0kPa,PCO?>6.5kPa)者應(yīng)給予家庭持續(xù)氧氣中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.原發(fā)性帕金森病并伴有明確的功能障礙和殘疾者應(yīng)接受左旋多巴治療2.持續(xù)至少3個月的中重度抑郁狀態(tài)者應(yīng)接受抗押郁藥治療胃腸道系統(tǒng)1.嚴重的胃食管反流病或者需要進行擴張手術(shù)治療的消化道狹窄者應(yīng)接受質(zhì)子系抑制藥治療。

2.有癥狀的慢性大腸憩室病者伴有便秘，應(yīng)接受纖維素補充治療肌肉骨骼系統(tǒng)1.活動性的中重度風(fēng)濕病持續(xù)超過12周，應(yīng)接受緩解病情的抗風(fēng)濕藥物2.對于使用口服糖皮質(zhì)激素維持治療的患者同時給子雙膦酸鹽類3.骨質(zhì)疏松患者(有放射學(xué)證據(jù)、先前出現(xiàn)脆病性骨折或后天性駝背)應(yīng)接受鈣和維生素D

的補充治療老年人處方遺漏篩查工具(START)老年人合理用藥指導(dǎo)工具STOPP和START用藥審核提示表簡介

.

中國藥師，2015藥物/分類

相互作用藥物及種類理由推薦循證

推著

級

別強

度血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACED類藥物阿米洛利、氨苯螺啶增加高評血癥風(fēng)險避免常規(guī)使用，僅用于使用ACEI藥

物合并低鉀血癥患者中

強抗靼堿能藥物抗翻堿能藥物增加認知功能下降風(fēng)險最免使用，最少種類使用中

強抗抑郁藥物>2種中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物增加跌例風(fēng)險程免3種及以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物使用，最少種類使用中

強抗精神病藥物≥2種其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥增加跌例風(fēng)險避免3種及以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物中

強物使用，最少種專使用革二氫卓類藥物及苯二

≥2種其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥增加獲例和骨折風(fēng)險最免3種及以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物高

強氫卓受體徽動劑

物使用，最少種類使用糖皮質(zhì)激素

非冊體抗夾藥(NSAID)增加消化性潰離和消化通

出血風(fēng)險登免使用；如不能避免使用，加用

消化道保護中

強鋰鹽ACEI類藥物，得利尿劑毒性增加登免使用，監(jiān)測催濃度中

強阿片受體激動劑類鎮(zhèn)痛藥

>2種中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性藥物。增加躍到風(fēng)最免使用3種以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)活

性藥物；減少中樞藥物種類高強周圍型α-1受體阻滯劑

球利尿劑增加老年女性尿失禁風(fēng)險除非情況允許，避免用于老年女性