早產兒護理查房

關于早產兒護理查房護理評估病人一般資料

床號：12床姓名：廖XX

性別:

女

年齡:

30分鐘主訴：因孕32周生后30分鐘第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理評估2、現病史患兒第3胎第3產，孕32+4周，陰道分娩，生后反應正常，體重低，羊水無污染及1分鐘阿氏評分9分，遂由家屬送入我科，患兒起病以來無咳嗽、吐沫。遂由家屬送入我科，擬“早產兒”收入住院治療。入院時護理查體:T：不升，P：142次/分，R：46次/分，患兒早產兒外觀，精神反應差，無口吐白沫，全身皮膚、粘膜無黃染，面色口唇無發(fā)紺，咽無充血。呼吸46次/分，呼吸淺表，不規(guī)則。入院后遵醫(yī)囑行病危、重癥監(jiān)護、特級護理、吸痰、洗胃、溫箱保溫、用藥護理、預防感染、禁食、密切觀察病情變化等護理措施?；純河?018年1月6日09:05停禁食改吸吮早產兒奶配方奶q3h，1月6日20:10患兒開始出現呼吸暫停，1月10日患兒全身皮膚輕度黃染，1月11日患兒奶量遞增，吸吮較前有力，反應尚好。輔助檢查：白細胞計數:9.17×10^9/L;紅細胞計數:4.77×10^12/L;血紅蛋白:170g/L↑;血小板計數:272×10^9/L;中性粒細胞百分比:38.2%↓;淋巴細胞百分比:52.0%↑;ABO血型:AB型;RH(D):(+)陽性。肝功能提示輕度黃疸。心肌酶譜提示心肌未見受損。第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理評估3、家族史父母體鍵，否認近親結婚及家族遺傳史4、個人史:G3P3早產順產兒，否認窒息搶救史，出生體重2.1kg喂養(yǎng)史：生后人工喂養(yǎng)。第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理診斷、目標、措施、評價P1：體溫調節(jié)無效與體溫調節(jié)功能不完善，產熱少、散熱多等有關目標：維持體溫正常（1）加強體溫監(jiān)測，嚴密監(jiān)測體溫變化，使體溫保持在36.5℃-37.4℃，每4小時測體溫一次。（2）保持體溫衡定，低出生體重兒體表面積大，皮膚等熱量易喪失，體內棕色脂肪少，產熱不足，生后應立即將體表的水分擦干，放入預熱的暖箱中，調節(jié)暖箱溫度為33.5℃，相對濕度保持在70%-80%腹壁溫度保持在36.5℃，肛溫37℃.（3）環(huán)境溫度對早產兒對早產兒能量消耗影響大，因此，治療和護理操作均應集中進行，動作輕柔，使暖箱開放時間限制在最短時間內。護理診斷：有感染的危險與免疫功能低下及皮膚粘膜屏障功能差有關評價：患兒生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生感染第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理診斷、目標、措施、評價P2:有感染的危險與免疫功能低下及皮膚粘膜屏障功能差有關目標：患兒生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生感染（1）每次護理患兒前后均應洗手，各種操作治療時，嚴格執(zhí)行無菌操作技術。（2）奶具一人一用，用后清潔，消毒。（3）做好口腔護理，臀部皮膚護理，特別在使用藍光治療時有大小便及時更換尿片，保持臀部皮膚清潔干燥，避免臀紅的現象發(fā)生，做好臍部護理，每日清晨沐浴后用碘伏消毒，避免糞尿液污染，床單若有污染應及時更換，保持全身皮膚的清潔。（4）保持皮膚完整性，防止皮膚損傷，減少穿刺次數，輸液時防止液體外滲，增加巡視次數，防止肢體腫脹情況的發(fā)生。（5）患兒暖箱應每日用消毒液擦拭后再用清水擦拭，每周終末消毒一次，出院后暖箱進行終末消毒。（6）患兒床單、浴巾、布類用品均應高壓滅菌。評價：患兒未發(fā)生感染現象第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理診斷、目標、措施、評價P3:有呼吸暫停的危險與呼吸中樞，呼吸器官和肺發(fā)育不良有關目標：患兒在住院期間呼吸平穩(wěn)（1）維持有效呼吸，及時清理呼吸道分泌物，仰臥位時在肩部放置小軟枕保持高度在2-3cm，避免頸部彎曲。（2）監(jiān)測血氧飽和度，使血氧飽和度維持在90%-95%，有缺氧癥狀時及時給予氧氣吸入，一旦癥狀改善，立即停用以防發(fā)生氧療并發(fā)癥。（3）有呼吸暫停時，應給予人工呼吸復蘇法，可刺激皮膚、托背、輕拍足底的等方式刺激呼吸，刺激無效的患兒應給予面罩，皮囊加壓通氣，直到恢復正常呼吸及心率，必要時遵醫(yī)囑給予氨茶堿4-6mg/kg靜脈輸注。評價：患兒1月6號-1月8號出現呼吸暫停。第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理診斷、目標、措施、評價N1護士曾冬枚P4:清理呼吸道無效咳嗽反應差，呼吸道分泌物不能清除以及喂養(yǎng)不當，嘔吐有關目標：患兒未發(fā)生窒息的危險（1）合理喂養(yǎng)，選擇大小適宜的奶孔，喂奶時要有耐心，按需喂養(yǎng)，適當增加奶量。（2）喂奶后應采取右側臥位，抬高頭部20-30度，使噴門高于幽門，減少溢奶及胃食管反流的現象，減少嘔吐現象的發(fā)生。（3）鼻飼患兒喂養(yǎng)前應回抽胃內容物，無殘留無腹脹再給予適量的奶量。（4）患兒有痰液時給予吸痰，及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢。（5）由于早產兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，其功能不完善，應加強巡視，密切觀察病情變化。評價：患兒未出現清理呼吸道無效現象第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理診斷、目標、措施、評價N2護士劉紹汾P5:焦慮與患兒家屬缺乏相關知識以及對醫(yī)務人員缺乏信任度有關（1）入院時與家屬進行交接，建立腕式識別帶，建立腕式識別制度，核對患兒姓名，性別，體重，出生日期。（2）向患兒家屬介紹早產兒的特點及常規(guī)護理知識，精神反應，以及護理情況，減少家屬的焦慮情緒。（3）采取隔離保護措施，每日進行探視，告知患兒的病情發(fā)展，奶量，大小便情況，是否有發(fā)熱。（4）指導家屬如何進行正確的喂養(yǎng)，注意喂養(yǎng)衛(wèi)生，奶瓶每次使用前應消毒，做到按需喂養(yǎng)，根據環(huán)境溫度適當添減衣物，以患兒四肢溫暖，不出汗為宜。（5）告知家屬出院后隨訪前半年1-2個月隨訪一次，后半年2個月隨訪一次，隨訪內容為神經系統(tǒng)及生長發(fā)育評估，以及按時接種預苗。（6）幫助父母樹立照顧小兒的信心，減輕父母的焦慮情緒，給小兒提供一個良好的成長環(huán)境。評價：經過健康教育使父母減輕了焦慮情緒，正視現狀，并了解了早產兒的護理知識。第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理診斷、目標、措施、評價N2護士彭艷紅P6:營養(yǎng)失調：低于機體需要量與吸吮、消化功能差、吞咽差護理目標：患兒消化吸收良好，無潴留(1)盡早開奶，防止低血糖，吸吮情況好的給予母乳喂養(yǎng)及早產兒配方奶，吸吮能力差的給予鼻飼，或遵醫(yī)囑行靜脈營養(yǎng)治療。(2)奶量根據患兒的吸吮能力以及消化能力適量增加，以不發(fā)生嘔吐、腹脹、胃潴留為原則。(3)喂養(yǎng)期間，仔細觀察有無腹脹嘔吐等情況，以防止發(fā)生壞死性小腸結腸炎，若有嘔吐，腹脹應暫禁食，及時報告醫(yī)生積極采取措施。(4)早產兒喂奶后應采取右側臥位，抬高頭部20-30度，使噴門高于幽門，減少溢奶及胃食管反流的現象，有利于消化吸收。(5)每日詳細記錄出入量，準確測體重并記錄，以滿足每日的需要量。(6)早產兒奶粉濃度不能過高，以免引起消化不良，腹脹。評價：患兒1月8號出現腹脹，禁食，未發(fā)生嘔吐的情況。第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理診斷、目標、措施、評價N2護士彭艷君P7:潛在并發(fā)癥：顱內出血，核黃疸，呼吸暫停，肺透膜病，壞死性小腸炎，硬腫癥，皮膚完整性受損（1）預防顱內出血，將燈光調暗或者用浴巾遮蓋暖箱，保持室內安靜，及時清除各種報警聲，避免驚擾患兒，各項護理操作集中進行，關暖箱門時動作輕柔，遵醫(yī)囑使用止血藥物，注意觀察患兒的神志，吃奶情況，精神狀態(tài)，肌張力，囟門張力等情況。（2）預防核黃疸，定時用經皮監(jiān)測膽紅素，觀察患兒皮膚黃染程度，肌張力，有無嗜睡，拒奶等情況。（3）預防硬腫癥，根據患兒的體重設置暖箱溫度，患兒四肢冷時用浴巾遮蓋，防止散熱，護理操作時應快速進行，縮短開關門的時間。（4）預防壞死性小腸炎，合理喂養(yǎng)，嚴格配置配方奶濃度，少量多餐。第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育N2護師郭小梅留置針的護理：①留置針使用時間為72-96小時②使用期間應保持局部皮膚的清潔干燥，隨時觀察穿刺點皮膚部位有無紅腫、滲液。③保持管路通暢，輸液結束后使用一次性封管液正壓豐管。④嚴密觀察穿刺點部位有無出血、膠布有無脫落，并及時處理。第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育N2護師文姣：患兒應該嚴格控制輸液速度，根據患兒的體重掌握每日需要的液體量，輸液時經常巡視，防止患兒拔針，腫脹情況的發(fā)生。第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育N2護師張淋：早產兒應該實行保護性隔離措施，病房每日通風，定期進行空氣消毒，護理人員注意手衛(wèi)生，嚴格進行無菌操作。第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育N2護師鄒小全氨茶堿為常見的茶堿類平喘藥主要作用有1、松弛支氣管平滑肌，減輕支氣管粘膜的充血和水腫2、小劑量使用可以增強呼吸肌的收縮力和心輸血量3、擴張冠狀動脈和外周血管4、增加腎血流量，提高腎臟濾過率具有利尿作用，氨茶堿使用期間應嚴密觀察患兒的用藥請況，嚴格控制滴速，新生兒用量為4-6mg/kg。第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育N3護師曾慧英輸液泵的操作注意事項：1、使用前應檢查輸液泵的性能是否良好2、正確設置輸液速度，液體總量，機器啟動后不要移動機器，輸液管道不能折疊，保持輸液通暢。3、注意觀察穿刺部位皮膚情況，防止發(fā)生漏液，滲液，機器報警及時給予處理，排除報警障礙，防止液體輸入失控。第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育N3護師王芳芳墜床防范措施及正確核對腕式帶：①每日晨給患兒沐浴時應抱緊患兒，關好暖箱，采取標本時應正確核對患兒腕帶如床號、姓名、性別、住院號、體重等信息。②腕式帶班班進行交接巡視，隨時觀察腕帶有無脫落，字跡是否清晰，檢查松緊度肢端血運情況及皮膚完整性。第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育N3護師李輝藍光治療的護理：1、藍光治療前應檢查藍光箱燈管是否完好，照光前清潔皮膚，用黑色眼罩遮蓋雙眼，保護會陰和足部室溫低要預熱待箱溫到30度左右方將患兒抱入內，濕度保持在55%-65%。2、光照時的護理：①患兒應躶體置于箱內中央，若因移動體位后應予糾正。②保持玻璃床板的透明度，若因患兒嘔吐、大小便污染應及時清除干凈。③由于光療時不顯性水增加，要注意補液和喂水。④對于比較瘦小的患兒，臀部及足跟可因長時間壓迫引起皮損，應每2小時翻身一次。⑤注意觀察病情變化，如黃疸消退情況，并發(fā)癥（如青銅癥、核黃疸、）每4小時測體溫一次，大于39度行物理降溫，每2小時監(jiān)測生命體征，做好記錄。3、照光后的護理：光療結束后應檢查皮膚情況，繼續(xù)觀察皮膚黃疸反跳現象。第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育N4主管護師袁雪梅：①壞死性小腸炎應該嚴密監(jiān)測大便的顏色，一般剛出生的患兒解墨綠色稀便，3天左右過度到黃綠色再到黃色軟便，喂奶1到2小時后應觀察有無腹脹，嘔吐，如嘔吐黃綠色液體應警惕壞死性小腸炎，禁食，及時報告醫(yī)生，采取措施。②預防顱內出血，減少聲光刺激，頭部制動，動作輕柔。③核黃疸方面要嚴格觀察皮膚顏色，定期監(jiān)測黃疸指數，必要時抽血復查。第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天疾病介紹N4主管護師護士長郭云燕前言：早產兒是指小于37周的未成熟兒，其出生體重大部分在2.5kg以下，頭圍在33cm以下原因：妊娠期高血壓，胎盆早期剝離或前置胎盆，多胎妊娠或羊水過多等。第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天疾病介紹臨床表現：①早產兒皮膚嬌嫩，色紅，皮下脂肪少，肌肉少，指甲短軟，胎毛長，頭大，囟門寬，胸廓軟，乳暈呈點狀，邊緣不突起，足底紋少男性早產兒的睪丸常在外腹