護(hù)理不良事件案例分析

護(hù)理不良事件案例分析案例一：護(hù)士在配置皮試液時未仔細(xì)核對藥品名稱，誤將氯化鉀配入皮試液中。案例二：護(hù)士在交接班時未仔細(xì)檢查手術(shù)患者的尿袋引流情況。患者返回病床后，尿袋未被妥善放置,導(dǎo)致床單被褥全部濕透,但護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)。案例三：患者經(jīng)會診后需應(yīng)用肝素,醫(yī)囑為25mg肌注。護(hù)士不知道m(xù)g與U之間的換算關(guān)系,詢問醫(yī)生后給予了4ml肝素肌注,劑量明顯過高。案例四:在腹部手術(shù)結(jié)束前,巡回護(hù)士未仔細(xì)清點(diǎn)器械數(shù)量,導(dǎo)致一件器械遺留在腹腔內(nèi),造成嚴(yán)重差錯事故。護(hù)理差錯的發(fā)生往往源于多方面因素:1.護(hù)理安全意識淡薄:某護(hù)生曾在老師指導(dǎo)下多次正確完成胰島素注射,但此次失誤是因?yàn)楫?dāng)時未充分意識到自己正在抽吸胰島素,思維出現(xiàn)偏差。2.帶教過程中教學(xué)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn):帶教老師應(yīng)堅(jiān)持"放手不放眼"的原則,時刻保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)態(tài)度。3.學(xué)習(xí)態(tài)度不端正:在臨床實(shí)習(xí)中,護(hù)生務(wù)必保持認(rèn)真負(fù)責(zé)、態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)精神。嬰兒半截胳膊發(fā)黑,面臨截肢危險。據(jù)報(bào)道,一名6個月大嬰兒因腹瀉入院治療,方城縣人民醫(yī)院的護(hù)士在給孩子輸液時,將止血帶綁在其胳膊上長達(dá)一天半,導(dǎo)致孩子半截胳膊發(fā)黑,目前已轉(zhuǎn)入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院繼續(xù)治療,醫(yī)生表示不排除截肢的可能。方城縣人民醫(yī)院表示,將全力幫助患兒盡快恢復(fù)。可憐的嬰兒遭受了止血帶的傷害。據(jù)孩子的爺爺介紹,2月4日上午,護(hù)士給孩子輸液時先在手臂上嘗試扎針,但未找到合適的血管,最終改為在頭部扎針,卻忘記取下手臂上的止血帶。從4日上午到5日晚上,孩子一直在哭,家屬以為是因?yàn)楦篂a導(dǎo)致肚子疼。直到5日晚上,孩子的爺爺無意中發(fā)現(xiàn)孩子的手臂已經(jīng)發(fā)黑。家屬立即向醫(yī)生反映,醫(yī)生建議用熱毛巾敷一下就行。直到另一位親屬趕到后,醫(yī)院才意識到情況嚴(yán)重,立即采取措施救治。孩子的家人表示,當(dāng)時護(hù)士是在另一張小床上給孩子輸液的,所以他們并不知道止血帶一直綁在孩子手臂上。而且由于天氣寒冷,孩子又很小,家人也沒有發(fā)現(xiàn)止血帶的存在。轉(zhuǎn)院鄭州病情已有好轉(zhuǎn)院方表示愿負(fù)完全責(zé)任據(jù)記者了解，方城縣人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對此事件表示，愿負(fù)完全責(zé)任，愿全部承擔(dān)孩子的所有醫(yī)療費(fèi)用，包括家屬在鄭州的護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用，保證經(jīng)費(fèi)供給及時。對于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度，孩子的家屬表示非常滿意。對于護(hù)士的責(zé)任，孩子的家屬表示不會進(jìn)行深度追究，畢竟護(hù)士的年齡還小，希望她能引以為戒。2月7日下午，方城縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)人特意趕到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院看望了孩子。這位負(fù)責(zé)人表示：“我們醫(yī)院將對此事負(fù)責(zé)到底。”根據(jù)