老年患者圍術期ERAS護理

老年患者的ERAS圍手術期管理

淄博市中心醫(yī)院

胸外科

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均為翻錄老年患者的ERAS圍手術期管理

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2024.3目錄CONTENT04030201背景老年患者圍術期ERAS管理老年患者圍術期護理總結非PPT版本

均為翻錄PART01

背

景非PPT版本

均為翻錄社會老齡化國家統(tǒng)計局最新公布的《2017年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2017年底，中國60周歲及以上人口達2.4億人。到2023年底，全國60歲以上老年人口已增加到2.97億人左右，占總人口比例21.1%。據(jù)測算2035年，老年人口將突破4億人。非PPT版本

均為翻錄關注老年健康，提高老年生活質量老年人的生理性衰老生理性衰老是指隨年齡的增長，人體內各器官及組織細胞的功能出現(xiàn)退行性變化或衰退狀態(tài)，具有全身性、進行性、衰退性和內在性等基本特征。非PPT版本

均為翻錄桶狀胸，肋軟骨鈣化，呼吸肌活動力減弱，肺活量減少，殘氣量增多。呼吸粘膜的粘液纖毛轉運系統(tǒng)功能退化，氣道清除力降低。上皮和粘液腺退行變性，纖毛運動減弱小氣道：粘膜萎縮，粘液分泌增多。肺泡：壁變薄，毛細血管床減少，肺泡隔纖維喪失彈性，肺變硬，變小。肺泡數(shù)量減少，無功能肺泡擴大，肺氣腫。粘膜萎縮，內腔擴大上氣道氣管、支氣管小氣道、肺泡排痰呼吸功能老年人的生理性衰老：呼吸系統(tǒng)非PPT版本

均為翻錄心臟傳導系統(tǒng)竇房結、房室結及心室內傳導系統(tǒng)的退行性變和纖維化，導致心律紊亂和傳導阻滯心肌棕色萎縮，順應性及收縮力下降，左房增大心瓣膜纖維化，鈣化，變形血管血管壁變厚變硬，彈性減弱，阻抗力增加，收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大老年人的生理性衰老：循環(huán)系統(tǒng)口腔肝膽胰肝功能減退，合成白蛋白功能下降，解毒功能下降。膽囊及膽管變厚，彈性降低，膽汁少而粘稠。胰腺萎縮，分泌減少。胰島素分泌減少，糖耐量減退。唾液分泌少，咀嚼肌萎縮，牙磨損、脫落。胃腸功能胃液分泌減少，“粘液-碳酸氫鹽屏障”形成障礙，胃腸平滑肌萎縮。老年人的生理性衰老：消化系統(tǒng)下丘腦：調控內分泌激素的生物胺減少，下丘腦的受體數(shù)目減少，使糖皮質激素和血糖的反應減弱。甲狀腺：萎縮和纖維化，代謝率降低，T3降低，反T3升高，血清抗甲狀腺自身抗體增高。腎上腺：胰島功能減退，?細胞減少，細胞膜上胰島素受體減少和其對胰島素的敏感性降低。垂體：萎縮，纖維組織和鐵沉積。促甲狀腺素、促腎上腺皮質激素、促卵泡成熟激素和黃體生成激素升高。胰腺：腎上腺皮質的潛力減退，雄激素下降，腎上腺皮質醇、醛固酮下降，保持內環(huán)境穩(wěn)定能力與應激能力降低。老年人的生理性衰老：內分泌系統(tǒng)

老年人的生理性衰老：神經(jīng)系統(tǒng)腦動脈硬化：血流減少，腦損傷，智力、記憶和性格改變。神經(jīng)細胞樹突變短或減少，周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘和神經(jīng)纖維變性，使運動和感覺神經(jīng)纖維傳導沖動的速度減慢。植物神經(jīng)紊亂：交感和副交感神經(jīng)變形，功能紊亂神經(jīng)遞質能力下降：乙酰膽堿減少--健忘

多巴胺減少--震顫、麻痹

去甲腎上腺素減少--睡眠不佳、抑郁-羥色胺減少--失眠、抑郁、躁狂非PPT版本

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老年人的生理性衰老：運動系統(tǒng)骨老化?鈣吸收與攝入不足，乳糖酶

缺乏，激素水平低，?蛋白質攝入不足及光照與活動減少，使骨質吸收超過骨質形成，導致骨質疏松及骨松化而易骨折。?關節(jié)軟骨含水量和親水性粘多糖減少，軟骨素減少，關節(jié)囊滑膜沉積磷灰石鈣鹽或焦磷酸鹽而僵硬；?滑膜萎縮變薄，基質減少，滑膜液分泌減少，關節(jié)軟骨和滑膜鈣化而失去彈性，活動嚴重障礙。關節(jié)老化AB

老年人的生理性衰老：感覺功能和心理狀態(tài)感覺功能減退?視覺：視力、視野、暗適應、

調節(jié)功能、色覺皆有不同程度

的衰退?聽覺：減退?嗅覺：遲鈍或消失?味覺：減退或消失?痛覺：減退?退休綜合型?孤獨型?悲觀型?恐懼型?偏執(zhí)型?癡呆型心理狀態(tài)改變AB非PPT版本

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針對性的專家共識、臨床指南老年人衰老、共病、衰弱等多方面因素以及存在較大的個體差異，因此，在治療護理方面都有別于年輕人。PART02老年患者的圍手術期ERAS管理非PPT版本

均為翻錄老年患者的圍手術期ERAS管理

圍手術期:?圍繞手術的一個全過程、一般指病人確定手術治療的開始，到與該次手術有關的治療結束的一段時間，在術前5-7天至術后7-12天?；谏硇运ダ?，老年患者的疾病特點:

?容易出現(xiàn)多臟器功能衰竭和多系統(tǒng)功能障礙；

?多種老年綜合征及老年病并存，如衰弱、衰老、共病等；?多因素致??；?癥狀、體征不典型；?多重用藥等。傳統(tǒng)做法手術后患者留醫(yī)院內繼續(xù)觀察及處理麻醉或手術并發(fā)癥，待患者能夠自我照料后出院。ERAS理念以循證醫(yī)學依據(jù)為重要基礎，采取術前術中術后標準化干預措施，加快康復，縮短住院時間。老年患者的圍手術期ERAS管理加速康復外科（ERAS，EnhancedRecoveryAfterSurgery）是指在圍手術期綜合運用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化措施，減少手術對患者生理、心理創(chuàng)傷，以達到減輕患者手術創(chuàng)傷應激反應，促進胃腸道功能恢復，減少術后并發(fā)癥的目的。傳統(tǒng)做法ERAS的意義老年患者的圍手術期ERAS管理非PPT版本

均為翻錄ERAS在老年圍手術期中的應用意義老年人身體機能退化且合并基礎疾病較多，對手術的耐受能力下降。ERAS理念的核心是降低手術對患者造成的應激，該模式涉及基礎病管理、疼痛管理、麻醉管理及術后康復等，可以明顯減少老年術后應激反映的發(fā)生。老年患者的圍手術期ERAS管理非PPT版本

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均為翻錄老年患者的圍手術期ERAS管理老年患者圍手術期的管理流程非PPT版本

均為翻錄AC認知和心理功能評估精神、心理狀態(tài)評估評估一般情況/營養(yǎng)狀況/多重用藥/心臟、肺、血管等重要臟器的評估。BD社會/環(huán)境因素評估社會支持評估/居家環(huán)境評估軀體功能評估ADL評估/平衡與步態(tài)評估/跌倒評估量表/肌少癥評估/睡眠障礙評估/衰弱評估/疼痛評估/視力障礙評估/聽力障礙評估/口腔問題評估/尿失禁評估/壓瘡評估老年患者的圍手術期ERAS管理老年綜合評估（Comprehensivegeriatricassessment,CGA）：采用多學科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況等，并據(jù)此制定以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)為目的的治療計劃，最大限度地提高老年人的生活質量。老年患者的圍手術期ERAS管理營養(yǎng)科/護理專家非PPT版本

均為翻錄老年患者的圍手術期ERAS管理健康教育貫穿全程術前綜合評估MDT術前宣教呼吸功能鍛煉營養(yǎng)支持基礎病管理微創(chuàng)手術優(yōu)化麻醉方案體溫控制液體管理預防血栓疼痛管理／切口管理盡早拔管早期活動營養(yǎng)支持／早期進食預防誤吸，跌倒，血栓，壓瘡非PPT版本

均為翻錄PART03老年患者的圍手術期護理

“以患者為中心”持續(xù)、動態(tài)、全人全程的護理過程老年患者的圍手術期護理非PPT版本

均為翻錄術前護理

綜合評估

自理能力評分

壓瘡評分

跌倒評分

營養(yǎng)評分VTE評分

疼痛評分非PPT版本

均為翻錄術前護理綜合評估老年肌肉衰減征(sarcopenia)是指與老年有關的進行性骨骼肌重量、質量與功能的衰減，表現(xiàn)為骨骼肌量的逐漸減少，肌力逐年下降，以及隨之而來的一系列功能受損，如活動能力降低，步速緩慢，行走、登高、坐立、舉物等各種日常動作完成有困難等。非PPT版本

均為翻錄術前護理改善心肺功能?術前停止吸煙2周，鼓勵病人多練習深呼吸和有效咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。?中重度肺功能不全或并發(fā)感染者，需采取呼吸功能訓練器、無創(chuàng)BIPAP呼吸機輔助通氣治療、抗感染等積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術。?如有輕中度心功能不全者排除禁忌后可進行適當?shù)挠醒跫翱棺枇\動，減少過度刺激，改善心功能預防心衰。非PPT版本

均為翻錄術前護理改善營養(yǎng)?老年人術后并發(fā)癥的發(fā)生率和圍手術期死亡率與營養(yǎng)狀態(tài)相關。?老年人營養(yǎng)不良所致的貧血、低蛋白血癥等，易引起術后感染、傷口愈

合不良，使多器官功能障礙的危險增加。非PPT版本

均為翻錄術前護理營養(yǎng)實施方案《世界衛(wèi)生組織老年人綜合護理指南》強調老年人不僅需要定期進行營養(yǎng)評估，還需通過飲食咨詢以確保進食足量的能量、蛋白質及微量營養(yǎng)素。指南中“口服營養(yǎng)補充以加強食物中的蛋白質、糖類以滿足機體對營養(yǎng)物質的需求?！弊鳛閺娡扑]意見。非PPT版本

均為翻錄術前護理營養(yǎng)實施方案《世界衛(wèi)生組織老年人綜合護理指南》強調老年人不僅需要定期進行營養(yǎng)評估，還需通過飲食咨詢以確保進食足量的能量、蛋白質及微量營養(yǎng)素。指南中“口服營養(yǎng)補充以加強食物中的蛋白質、糖類以滿足機體對營養(yǎng)物質的需求?！弊鳛閺娡扑]意見。術前護理營養(yǎng)篩查《

老年人營養(yǎng)不良篩選的簡易標準?體重指數(shù)（BMI）：BMI=體重（Kg）/身高2（m2）?近期體重變化?重大疾病史?近期食欲變化?血常規(guī)、生化常規(guī)組織老年人綜合護理指南》強調老年人不僅需要定期進行營養(yǎng)評估，還需通過飲食咨詢以確保進食足量的能量、蛋白質及微量營養(yǎng)素。指南中“口服營養(yǎng)補充以加強食物中的蛋白質、糖足機2體對營養(yǎng)物質的需求。”作為強推薦意見。營養(yǎng)支持盡早糾正低血容量、低蛋白血癥、低鈉、低鉀及酸堿紊亂根據(jù)年齡、BMI、原發(fā)病和伴隨心、肺、腎疾病，選擇合適的營養(yǎng)支持途徑、適量的熱量和營養(yǎng)物質，個體化選擇營養(yǎng)支持途徑和方案注意補充維生素B1、膳食纖維非PPT版本

均為翻錄術中護理身體沉重部位貼泡沫敷貼，預防壓瘡；著彈力襪，預防深靜脈血栓形成；術中協(xié)助、配合醫(yī)師、麻醉師完成手術非PPT版本

均為翻錄術中護理心血管系統(tǒng)的護理心電監(jiān)護，監(jiān)測血流動力學，觀察心電圖變化；保持出入量平衡，合理補液，預防容量負荷增加，導致肺水腫、急性心衰。準確記錄24H尿量，預防低灌注。非PPT版本

均為翻錄術后護理呼吸系統(tǒng)的護理老年患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率2.1-10.2%；肺部并發(fā)癥：肺炎、低氧血癥、通氣不足、肺膨脹不全、肺栓塞。加強翻身、拍背，促進痰液引流

應用無創(chuàng)BIPAP呼吸機輔助

鼓勵活動肢體

預防性抗凝治療

注意吞咽情況，防止誤吸術后護理呼吸系統(tǒng)的護理術后痰不易咳出或痰液稠厚，可霧化吸入或口服藥物使痰液稀??；或適當增加輸液量，稀釋痰液。術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要適當，以免抑制呼吸，適量使用減少呼吸道分泌物類藥物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困難。非PPT版本

均為翻錄術后護理消化系統(tǒng)的護理觀察患者有無惡心、嘔吐等癥狀，以及腸蠕動恢復情況。在腸蠕動未恢復的情況下，盡量避免經(jīng)口進食，防止誤吸，而導致肺部感染。關注營養(yǎng)補充，合理使用腸內、腸外營養(yǎng)，在條件允許下，盡早使用腸內營養(yǎng)。監(jiān)測白蛋白水平，適當補充，促進傷口愈合。非PPT版本

均為翻錄腸內營養(yǎng)的“5S管理”非PPT版本

均為翻錄經(jīng)口進食的注意事宜：床頭抬高≥30°p

合適的食物。p

合適的用餐工具。床頭抬高≥30°合適的食物。合適的用餐工具。非PPT版本

均為翻錄術后護理

術后疼痛管理多模式的個體化的鎮(zhèn)痛管理，聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或（和）多種鎮(zhèn)痛方法，既可以緩解術后患者早期活動帶來的疼痛，又可以減少術后阿片類藥物用量。關注患者疼痛，全面評估病情，準確運用疼痛評估方法，詳細評估疼痛，包括疼痛的部位、時間、性質以及程度等?；颊呓逃謨?，指導患者自我疼痛管理，包括PCA泵的應用，疼痛評分的應用，非藥物緩解疼痛的方法等。非PPT版本

均為翻錄術后護理鼓勵使用輔助工具，盡早下床活動