婦產(chǎn)科-質(zhì)量評(píng)價(jià)

3.12婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值一、科室管理（50分）1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4．制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。5．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。6．學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1．無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。2．所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。3．執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。4．無虛假、違法醫(yī)療廣告。5．衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6．護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7．在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。8．在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。1．科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對(duì)制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。2．本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》，以及《抗茵藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例>、《醫(yī)院感染管理辦法》。1．醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1．制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2．有相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。1．科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。2．科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。3．每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。1．學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級(jí)以上（含省級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。2．學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級(jí)以上（含省級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1—2名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。8分4分7分6分4分3分4分4分5分5分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值二、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(200分)1.由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。2.由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)／介入、康復(fù)）計(jì)劃／方案的適宜性，并記人病歷。1．病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。2．普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并在兩小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。3．危急重病人人院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。1．普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評(píng)估結(jié)果及診治方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。2．危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長(zhǎng)，隨時(shí)記錄病人病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。朱執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。為按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未成立搶救小組的不得分。未隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分。10分10分10分20分10分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值3.應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。4．嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。3．在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施。4．急診手術(shù)必須請(qǐng)示二線醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。1．根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。2．執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實(shí)。1)交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。2)查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72．小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時(shí)查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次，危重病人隨時(shí)查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房1次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房，周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。3)疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4)術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜等可邀請(qǐng)相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。5)手術(shù)分級(jí)制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度管理。6)會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院總及以上職稱醫(yī)師會(huì)診。7)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新人院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意執(zhí)行。8)臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生都要求；輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書，并進(jìn)行輸血全套檢查；血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。9)死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。1．嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷書寫，要求24小時(shí)內(nèi)完成人院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一個(gè)月需進(jìn)行階段小結(jié)。2．嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄病人的診療過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。3．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密?？剖椅催M(jìn)行疑難病例討論的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。無診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得分。未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行者該項(xiàng)不得分。對(duì)核心制度落實(shí)不到位的，視其情況酌情扣分。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。20分10分10分30分20分20分10分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值5.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。6.建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。1．應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時(shí)告知患者的診療方案及臨床路徑，并有記錄。2．特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽定知情同意書。1．必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。2．科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記．3．臨床對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查。無相關(guān)記錄者不得分。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。未科室未建立報(bào)告制度不得分。無“危急值”報(bào)告登記不得分。未對(duì)陽性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果不得分。10分10分3分3分3分三、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（l00分）1.婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)。2.輔助生殖技術(shù)。3．三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。4．臨床路徑及單病種質(zhì)量控制。1．嚴(yán)格掌握婦科內(nèi)鏡使用指征。2．嚴(yán)格掌握婦科內(nèi)鏡技術(shù)操作規(guī)范。3．嚴(yán)格做好婦科內(nèi)鏡清洗、消毒工作。4．不斷開展婦科內(nèi)鏡下診斷和治療項(xiàng)目。1．嚴(yán)格按照《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。2．嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《醫(yī)學(xué)生物實(shí)驗(yàn)室事故應(yīng)急處理制度》、<生物安全手冊(cè)》（我院制訂）及相關(guān)法律法規(guī)。3．建立人體輔助生殖技術(shù)倫理委員會(huì)，對(duì)＼每例次輔助生殖必須進(jìn)行臨床應(yīng)用論證。4．供精、配子、合子和胚胎來源合法，精子捐獻(xiàn)必須為本人真實(shí)意愿。供受雙方均有知情權(quán)。5．胚胎植入前應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)診斷。6．配子、合子和胚胎不得買賣。7．建立輔助生殖隨訪制度，有記錄可查。1．科室必須完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。1．子宮平滑肌瘤行經(jīng)腹子富全／次全切除術(shù)。2．子宮腺肌病行經(jīng)腹子宮切除術(shù)。3．子宮肌瘤／子宮腺肌癥／功血／富頸上皮內(nèi)瘤樣病變行腹腔鏡輔助子宮切除術(shù)。4．輸卵管妊娠行腹腔鏡下或開腹輸卵管切開取胚術(shù)。5．輸卵管妊娠行腹腔鏡或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)。6．宮頸癌Ia2期一Ⅱa期行根治性全子宮切除加腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。7．計(jì)劃性剖富產(chǎn)行子宮下段剖富產(chǎn)術(shù)。8．胎膜早破行陰道分娩。未嚴(yán)格掌握使用指征的不得分。未嚴(yán)格掌握技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行的不得分。未按《規(guī)范》做好清洗消毒工作的不得分。未深入開展腔鏡下各種項(xiàng)目的不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，視其情節(jié)輕重酌情扣分或給予相應(yīng)其他處罰。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，給予相應(yīng)處罰。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。違反規(guī)定執(zhí)行不得分，并按相關(guān)規(guī)定給予處罰。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。違反法規(guī)給予相應(yīng)處毳。無隨訪制度或記錄不得分。未完成規(guī)定項(xiàng)目的酌情扣分。根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達(dá)要求酌情扣分。6分5分5分4分3分3分2