麻醉深度與術(shù)后認(rèn)知功能障礙

關(guān)于麻醉深度與術(shù)后認(rèn)知功能障礙病人最擔(dān)心的麻醉問(wèn)題失去記憶術(shù)中知曉術(shù)后疼痛術(shù)后惡心嘔吐死亡第2頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天ExcessAnesthesiaExcessAnesthesiaExcessAnesthesia麻醉深度二重性

tobeornottobe第3頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中知曉媒體關(guān)注第4頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天精神創(chuàng)傷和索賠索賠、投訴：美國(guó)針對(duì)麻醉醫(yī)生的訴訟有2%關(guān)于術(shù)中知曉平均賠付$18000對(duì)病人的影響：Post-TraumaticStressDisorder（PTSD）30-50%發(fā)生嚴(yán)重的情感和精神健康問(wèn)題心理和行為異常睡眠障礙、焦慮多夢(mèng)以及精神失常精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年第5頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天知曉病人1:4與對(duì)照組匹配71%知曉組vs.12%對(duì)照組符合PTSDoddsratio=13.3(1.4-650),p＜0.02

癥狀持續(xù)中位數(shù)4.7yr（4.4-5.6）

結(jié)論：PTSD在知曉病人常見(jiàn)且持久預(yù)防知曉是必要的AnesthAnalg2010;110:823-8術(shù)中知曉患者5年隨訪第6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)度鎮(zhèn)靜是術(shù)后死亡率增高的獨(dú)立影響因素

n=1064NodrugprotocolBlindedtoBISOutcome=1yrsurvivalRelativeRiskCo-morbidity16DeepHypnoticTime1.2BP<80mmHg1.03NumberofminutesBIS<45TGMonk,etal.

AnestheticManagementandOne-YearMortalityAfterNoncardiacSurgeryAnesthAnalg2005;100:4-10第7頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天Sub-studies證實(shí)死亡率與鎮(zhèn)靜深度關(guān)系的報(bào)道來(lái)自于針對(duì)BIS預(yù)防知曉的前瞻性研究數(shù)據(jù)對(duì)研究數(shù)據(jù)的追加分析

B-Aware

MylesPS,etal.Lancet2004,363:1757–63

B-Unaware

AvidanMS,etal.NEnglJMed2008,358:1097-108

Lindholm

EkmanA,LindholmML,etal.ActaAnaesthesiolScand2004,48:20–6第8頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天TheEffectofBispectralIndexMonitoringonLong-TermSurvivalintheB-AwareTrialBIS<40for>5minhazardratiofordeath1.41(95%CI:1.02-1.95;P<0.039)oddsratiosforMI1.94(P<0.02)forstroke3.23(P<0.01)結(jié)論

低BIS組術(shù)后死亡率和發(fā)病率風(fēng)險(xiǎn)明顯增高LeslieK,MylesPS,etal.AnesthAnalg2010;110:816–22B-Awaretrial–4年隨訪第9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天n=4087,2yrfollowupTBIS<45預(yù)測(cè)術(shù)后1年和2年死亡率

hazardratio=1.13和1.18ASAIV=19.3malignancystatus=9.3age＞80=2.93Lindholm’ssubsduty-2

年隨訪Lindholmetal.AnesthAnalg2009;108:508-12第10頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天B-Unawaretrial-3年隨訪心臟手術(shù)術(shù)后三年內(nèi)的死亡率為17.8%(460)證實(shí)累積低BIS與術(shù)后死亡率之間的關(guān)系

術(shù)中BIS＜45的累積時(shí)間每增加1hr死亡風(fēng)險(xiǎn)增加29%圍術(shù)期死亡率增加的其他因素包括：

EuroSCORE、紅細(xì)胞輸注、術(shù)中輸去甲腎上腺素、ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)

KertaiMD,etal.Anesthesiol2010;112:1116-1127第11頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU患者鎮(zhèn)靜的利與弊Case一位院士心臟冠脈搭橋手術(shù)后的感受ICU4天死的念頭都有第12頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU病人證實(shí)死亡率與

催眠狀態(tài)的關(guān)系是存在的ICU機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜病人BIS監(jiān)測(cè)39%經(jīng)歷了腦電圖爆發(fā)抑制兩組人口學(xué)和疾病嚴(yán)重程度相似經(jīng)歷了爆發(fā)抑制的病人

6個(gè)月死亡率顯著高于沒(méi)有經(jīng)歷的病人（59%vs.33%）WatsonPL,etal.Presenceofelectroencephalogramburstsuppression

insedated,criticallyillpatientsisassociatedwithincreasedmortality.CritCareMed2008;36:3171–7第13頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)度鎮(zhèn)靜可能有害TheAwakeningandBreathingControlledTrialICU病人白天清醒自主呼吸減少50%鎮(zhèn)靜藥用量減少ICU機(jī)械通氣天數(shù)最重要–降低一年死亡率與增加遠(yuǎn)期神經(jīng)心理創(chuàng)傷（PTSD）沒(méi)有關(guān)聯(lián)證實(shí)深度鎮(zhèn)靜和遺忘作用對(duì)大多數(shù)危重癥病人并非必需JacksonJC,Long-termcognitiveandpsychologicaloutcomesintheawakeningandbreathingcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed2010;182:183–91第14頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉深度和死亡率之間存在著聯(lián)系

是現(xiàn)象還是本質(zhì)？

？BIS僅能夠確定哪些病人大腦對(duì)麻醉藥極其敏感？使用BIS避免深麻醉我們能夠改善預(yù)后第15頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天case80歲，女，膽道結(jié)石開(kāi)腹手術(shù)丙泊酚、舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)插管七氟烷維持麻醉,BIS監(jiān)測(cè)1MAC–BIS30多0.5MAC–BIS40左右生命體征平穩(wěn)，麻醉恢復(fù)順利無(wú)術(shù)中知曉第16頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天？BIS僅能夠確定哪些病人大腦對(duì)麻醉藥極其敏感

低BIS是并存疾病和死亡臨近的一個(gè)標(biāo)志高危病人對(duì)麻醉藥的敏感性比較為健康的病人更高術(shù)中低BIS值可能有助辨別出高危病人優(yōu)化術(shù)中BIS值并不能否改善高危病人預(yù)后第17頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天高危病人對(duì)麻醉藥敏感性增加

研究低BIS與預(yù)后的文章都證實(shí)術(shù)前合并癥是術(shù)后死亡率的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素B-Unaware研究，低BIS（＜45持續(xù)＞4h）

83%有心血管病/67%高血壓需β-阻滯劑相同麻醉劑量高危較健康患者產(chǎn)生較低BIS中度認(rèn)知障礙患者對(duì)丙泊酚更敏感癡呆患者和腦癱兒童-清醒時(shí)EEG數(shù)值偏低

（AnesthAnalg2009;109:1428）第18頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天昏迷患者生存與死亡BIS差異第19頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天淺鎮(zhèn)靜減少術(shù)后譫妄

腰麻下老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)病人淺鎮(zhèn)靜（增加反應(yīng)性程度）BIS目標(biāo)80

與用丙泊酚鎮(zhèn)靜BIS50左右比較明顯減少術(shù)后譫妄發(fā)生率

Sieber.Sedationdepthduringspinalanesthesiaandthedevelopmentofpostoperativedeliriuminelderlypatientsundergoinghipfracturerepair.MayoClinProc2010;85:18–26？

使用BIS避免深麻醉我們能夠改善預(yù)后第20頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天BIS監(jiān)測(cè)避免麻醉過(guò)深腦電爆發(fā)抑制

降低術(shù)后譫妄發(fā)生率0.160.250.400.631.00OddsRatioWhitlockEL,etal.AnesthAnalg2014;118

(4)：809-817

4項(xiàng)meta分析第21頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素BIS-guidedvs.ETAG-guideddepthofanesthesia28of149(18.8%)vs.45of161(28.0%)

譫妄獨(dú)立危險(xiǎn)因素

Low

averagevolatileanestheticdose,intraoperativetransfusion,ASAphysicalstatus,EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation

需低麻醉藥濃度的患者全身情況差，對(duì)麻醉藥更敏感WhitlockEL,etal.AnesthAnalg2014;118

(4)：809-817第22頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天有知曉的ICU患者較少認(rèn)知功能障礙ICU期間不愉快的記憶可以導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂（PTSD）研究顯示PTSD更多與

ICU期間的妄想（delusional）記憶有關(guān)而真實(shí)記憶即便是痛苦的卻不容易造成PTSDICU期間有知曉的病人比無(wú)知曉的病人較少認(rèn)知功能障礙避免ICU過(guò)度鎮(zhèn)靜和遺忘對(duì)遠(yuǎn)期的神經(jīng)心理和認(rèn)知功能有益LarsonMJ,Cognitivesequelaeinacuterespiratorydistresssyndromepatientswithandwithoutrecalloftheintensivecareunit.JIntNeuropsycholSoc2007;13:595–605第23頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天科學(xué)態(tài)度分析-客觀現(xiàn)象

BIS作為唯一客觀指標(biāo)存在局限性低BIS=深麻醉？病情與BIS的關(guān)系高?；颊邔?duì)麻醉藥的敏感性增加手術(shù)中低BIS與死亡率的聯(lián)系

-僅僅是現(xiàn)象而不是病因

-低BIS死亡率高–Yes-改善BIS改善死亡率？

第24頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)

POCD發(fā)生率（非心臟手術(shù)）

術(shù)后1周26%3月10%6月5%12月1%MollerJT,etal.Long-termpostoperativecognitivedysfunctionintheelderlyISPOCD1study.ISPOCDinvestigators.InternationalStudyofPost-OperativeCognitiveDysfunction.Lancet1998;351:857-61.SteinmetzJ,ISPOCDGroup.Long-termconsequencesofpostoperativecognitivedysfunction.Anesthesiology2009;110:548-55.第25頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天正確認(rèn)識(shí)POCDPOCD不是一個(gè)臨床診斷定義-老年人在手術(shù)和麻醉后

記憶力、注意力和信息處理能力障礙POCD-輕度(mild)認(rèn)知障礙除外譫妄、癡呆、遺忘癥

只有神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試才能檢測(cè)出來(lái)至少2個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域下降/至少持續(xù)2周POCD的發(fā)病與術(shù)后一年死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)

MonkTG.CurrOpinCritCare.availableinPMC2014January06.第26頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

正確認(rèn)識(shí)POCDPOCD判斷標(biāo)準(zhǔn)

MMSE

？判斷時(shí)間？POD與POCD的關(guān)系

二者發(fā)生時(shí)間POD對(duì)遠(yuǎn)期認(rèn)知損害

早期POCD臨床意義？ChritopherJ,etal.AnesthAnalg2011;112:1186-93第27頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

POCD臨床客觀存在

-術(shù)后一周POCD調(diào)查局限性POCD發(fā)病率(術(shù)后1周非心臟手術(shù))48.5%(33/68)Iso關(guān)節(jié)置換

ZhangQ,et.al.Serumproteomicsofearlypostoperativecognitivedysfunctioninelderlypatients.ChineseMedicalJournal2012;125(14):2455-2461

31.6%(30/96)34.5%骨科，27.0%腹部

WangJW,etal.PostoperativeCognitiveDysfunctionisCorrelatedwithUrineFormaldehydeinElderlyNoncardiacSurgicalPatients.NeurochemRes2012,37(10):2125-2134

第28頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

術(shù)后早期POCD的遠(yuǎn)期意義提出質(zhì)疑214非癡呆患者

和361輕度癡呆患者

retrospectivecohortstudydatingtotheyear1979未發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期的認(rèn)知功能下降

與手術(shù)和疾病有獨(dú)立關(guān)系

以及與加速癡呆的發(fā)展有聯(lián)系MichaelAvidan,AlexEvers,etal.Long-termcognitivedeclineinoldersubjectswasnotattributabletononcardiacsurgeryormojorillness

Anesthesiology2009,111:964-70第29頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年大鼠異氟烷麻醉后

遠(yuǎn)期（4月）認(rèn)知功能

GregStratmann,etal.Anesthesiology2010;112:305-15第30頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉藥與POCD

麻醉藥神經(jīng)毒性的實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)麻醉藥神經(jīng)毒性在人類還沒(méi)有確切證據(jù)

第二屆國(guó)際圍術(shù)期神經(jīng)毒性研討會(huì)

麻醉藥是否會(huì)導(dǎo)致POCD及癡呆仍存在很大爭(zhēng)議SecondInternationalPerioperativeNeurotoxicityWorkshopSummary.AnesthAnalg2011,112(5):1253-5第31頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天脆弱的大腦更加易感

麻醉藥傷害性刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生的內(nèi)源性保護(hù)性反應(yīng)麻醉藥產(chǎn)生的過(guò)度應(yīng)激和體內(nèi)內(nèi)在的或誘發(fā)的易損傷性平衡的打破第32頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

患者自身問(wèn)題POCD不是一個(gè)新出現(xiàn)的疾病因?yàn)樵诓煌瑩p傷程度和復(fù)雜程度的手術(shù)后

（冠脈搭橋術(shù)、擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠脈血管造影術(shù)等）

老年患者發(fā)病率相似手術(shù)不過(guò)是將術(shù)前已存在的腦損傷誘發(fā)出來(lái)而已SecondInternationalPerioperativeNeurotoxicityWorkshopSummary.AnesthAnalg2011,112(5):1253-5第33頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者術(shù)后早期改變對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響？老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后24h腦脊液內(nèi)A

水平

異氟烷麻醉組較單純腰麻組顯著升高老年P(guān)OCD與內(nèi)源性甲醛水平增高有關(guān)老年P(guān)OCD與氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)老年P(guān)OCD與內(nèi)源性褪黑素水平波動(dòng)有關(guān)XieandYue’sgroup第34頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)時(shí)間譫妄與遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害821patients,6%hadcognitiveimpairmentatbaselineDelirium74%duringthehospitalstayAt3months,40%hadcognitionscores1.5SDbelowthepopulation26%hadscores2SDbelowthepopulation(similartopatientswithmildAlzheimer'sdisease)at12months34%and24%ofallpatientswithassessments長(zhǎng)時(shí)間譫妄是術(shù)后3月和12月認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素P.P.Pandharipande.NEnglJMed.2013;369(14):1306–1316第35頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Hippocampalvolumereduction

inelderlypatientsatriskforPOCDWenOuyang.JAnesth(2013)27:487–492第36頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Hippocampalvolumereduction

inelderlypatientsatriskforPOCDAge(yrs)72±8vs.71±5Durationofoperation(min)182±67vs.193±92結(jié)論：HippocampalvolumehadgreatinfluenceonZscore,andhadnegativecorrelationwithZscore.WenOuyang.JAnesth(2013)27:487–492第37頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

手術(shù)與大腦可塑性利用AD神經(jīng)影像學(xué)計(jì)劃的兩個(gè)隊(duì)列

手術(shù)傾向匹配的未手術(shù)隊(duì)列(n=123)和手術(shù)隊(duì)列(n=41)術(shù)后半年隨訪

手術(shù)患者發(fā)生更為嚴(yán)重大腦皮質(zhì)和海馬萎縮二次隨訪時(shí)

隊(duì)列間影像學(xué)和認(rèn)知測(cè)試的差異不再顯著

一些患者的腦局部體積增大或從萎縮中恢復(fù)KlineRP,etal.Anesthesiology2012;116:603–12.第38頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天鍛煉使大腦皮質(zhì)體積增加手術(shù)合并疼痛、感染和炎癥顯著影響認(rèn)知

加重老化相關(guān)的認(rèn)知下降抗炎藥物減輕年齡相關(guān)的腦體積縮減腎移植患者認(rèn)知功能持續(xù)改善冠脈搭橋和關(guān)節(jié)置換使疼痛和炎癥減輕

生活質(zhì)量和認(rèn)知持續(xù)改善背外側(cè)前額葉、前扣帶回和杏仁核等灰質(zhì)增加AvidanMS,etal.SurgeryandthePlasticBrain.Anesthesiology2012;116:510–2