嬰幼兒哮喘治療

嬰幼兒哮喘治療嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第1頁(yè)。哮喘已成為全球性健康問題全世界已有患者2.5億中國(guó)約有2－3千萬 兒童約600萬發(fā)病率呈上升趨勢(shì) 蘇州地區(qū) 1990年4－3.7% 2000年5.1%得正確治療者<2%嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第2頁(yè)。70年代以來哮喘方面已取得的成果炎癥學(xué)說的建立GINA方案的推出，修訂吸入療法的肯定推廣與完善一系列新藥的問世免疫學(xué)的發(fā)展(TH1/TH2)遺傳學(xué)的研究(基因)嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第3頁(yè)。規(guī)范診治按GINA方案（1998修改）按兒童哮喘防治常規(guī)（1998修訂）嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第4頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) <3歲，喘息發(fā)作≥3次 1.2.5確診 雙肺聞呼氣相哮鳴音 2.5喘支/可疑呼氣延長(zhǎng) 2.5+3/4 特應(yīng)性體質(zhì) 給治療性診斷父母有哮喘等過敏史；除外其它引起的喘息疾病嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第5頁(yè)。嬰幼兒喘息常見的疾病常見 不常見 罕見哮喘 先天性氣道畸形 充血性心力衰竭感染 異物(氣，食道) 先天性血管異常

RSV 支氣管,肺發(fā)育不良 縱膈腫瘤

CT 閉塞性細(xì)支氣管炎

MP 免疫缺陷 百日咳 支氣管氣管異結(jié)核 囊性纖維化

嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第6頁(yè)。主張?jiān)缙诜乐?、越早越好ABC Asthma Begen’s ChildhoodETAC Early Treatment Allergy Children嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第7頁(yè)。嬰幼兒哮喘治療的目標(biāo)是控制哮喘最少(理想的是沒有)慢性癥狀，包括夜間癥狀最少(罕有)哮喘發(fā)作無急診情況最低限度按需使用

2激動(dòng)劑活動(dòng)包括運(yùn)動(dòng)不受限(接近)正常肺功能最少(或沒有)藥物付作用嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第8頁(yè)。嬰幼兒哮喘嚴(yán)重度分級(jí)及治療吸

2/M或 口服

2<3-4次/日茶堿

四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)癥狀夜間癥狀持續(xù)有癥狀 頻繁體力活動(dòng)受限快速緩解長(zhǎng)期控制每日用藥 吸ICSSp+Ma.MDI600-800ug

或Neb.pul.Re>0.5mgBid吸SCGNeb20mg/次4次/日服小劑量緩釋茶堿PRN服強(qiáng)的松qd/qod清晨嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第9頁(yè)。嬰幼兒哮喘每日有癥狀 >1次/周每日用

2

發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)快速緩解

長(zhǎng)期控制同四級(jí) 吸ICS sp+Ma.MDI 400-600ug/日

Neb. pul≤0.5mgqd

或吸SCG Neb.20mgtid (或+MDI10mgtid)三級(jí)中度持續(xù)癥狀夜間癥狀嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第10頁(yè)。嬰幼兒哮喘≥1次/周 >2次/月但<1次/日快速緩解 長(zhǎng)期控制吸

2/M 吸ICS吸

2同4.3 MDI200-400ug不用茶堿 或吸SCG Neb.20mgtid

或+MDI10mgtid癥狀夜間癥狀二級(jí)輕度持續(xù)嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第11頁(yè)。嬰幼兒哮喘<1次/周 ≤2次/月間歇期無癥狀癥狀夜間癥狀一級(jí)間歇發(fā)作

長(zhǎng)期控制p+Ma MDI200ug/日 或SCG20mg/日服酮替酚快速緩解吸/服

2，M<3次/日按發(fā)作的程度定 嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第12頁(yè)。嬰幼兒哮喘嚴(yán)重度分級(jí)

（治療前的臨床征象）4級(jí) 持續(xù)，活動(dòng)受限 頻繁3級(jí) 每日有，每日用

2 >1次/周 發(fā)作時(shí)活動(dòng)受限2級(jí) ≥1次/周但 >2次/月

<1次/日1級(jí) <1次/周 ≤2次/月 間歇期無癥狀癥狀夜間癥狀＊出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重征象即歸入該級(jí)嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第13頁(yè)。嬰幼兒哮喘治療吸

2，M

或服

2<3-4次/日服短效茶堿4級(jí)3級(jí)同4級(jí)2級(jí)同4級(jí)無茶堿1級(jí)快速緩解（PRN）長(zhǎng)期控制（QD）吸MDIICS600-800ug/日或Nebpul>0.5mg/Bid吸SCG20mgQID服緩釋茶堿（小劑量）強(qiáng)的松P.R.N.最小量qd/qod清晨MDI400-600ug/日或pul≤0.5mgQDSCGNeb20mgtid（或輔以）MDI10mgtidMDIICS200-400ug/日或SCGNeb20mgtidMDI10mgtid口服茶堿 吸

2<3次/日依發(fā)作時(shí)嚴(yán)重度定SCG20mg/日ICS200ug/日嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第14頁(yè)。注意事項(xiàng)應(yīng)從最適合其病情嚴(yán)重度一級(jí)開始治療一個(gè)短程的潑尼松龍治療可幫助病人得到控制每一階段都應(yīng)避免和控制觸發(fā)因素必須做病人/家長(zhǎng)的教育加強(qiáng)研究觀察－GINA－嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第15頁(yè)。兒童哮喘的診斷>3歲喘息反復(fù)發(fā)作雙肺呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)支擴(kuò)劑有明顯療效除外其他喘息、胸悶、咳嗽的疾病支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1上升15%嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第16頁(yè)?？人宰儺愋韵瑿VA不分年齡大小咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月常在夜間和/或清晨發(fā)作運(yùn)動(dòng)后加重，痰少、流感染征，抗生素?zé)o效支擴(kuò)劑有效（基本診斷條件）個(gè)人/家族過敏史，變應(yīng)原陽性AHR激發(fā)試驗(yàn)陽性除外其他引起慢性咳嗽疾病嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第17頁(yè)。兒童哮喘非急性發(fā)作期病情分級(jí)癥狀夜間PEF4級(jí)連續(xù)活動(dòng)受限頻繁≤60%變>30%3級(jí)每日有，每日用

2發(fā)作時(shí)活動(dòng)受限>1次/周>60%或<80%變>30%2級(jí)≥1次/周但<1次/日>2次/月≥80%變20-30%1級(jí)<1次/周間歇無癥狀PEFN.≤2次/月≥80%變<20%嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第18頁(yè)。在治療目標(biāo)及診斷分級(jí)中強(qiáng)度肺功能測(cè)定目標(biāo)中，兒童哮喘與嬰幼兒哮喘不同點(diǎn)PEF接近正常/不正常，PEF變異率<20%FEV1要條件而PEF可做到現(xiàn)在普遍存在的：不夠規(guī)范之處嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第19頁(yè)。強(qiáng)度分級(jí)時(shí)出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重征象即歸入該級(jí)任何一級(jí)甚至間歇性哮喘都可發(fā)生嚴(yán)重發(fā)作治療時(shí)要盡快控制發(fā)作時(shí)在原有劑量基礎(chǔ)上（指ICS）加短程足量的吸入/全身皮質(zhì)激素，隨后逐漸減到最小維持量嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第20頁(yè)。兒童哮喘分級(jí)治療方案我國(guó)快速緩解（PRN）4級(jí)

21-2撳/次，3-4次/日或服 3-4次/日服強(qiáng)的松1-2mg/kg，1-7天

<40mg/日服茶堿嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第21頁(yè)。兒童哮喘分級(jí)治療方案長(zhǎng)期控制（QD）吸ICS800-2000ug/日＋吸/服長(zhǎng)效

2和/或緩釋茶堿服皮質(zhì)激素（片、糖漿）國(guó)外我國(guó)很少用口服皮質(zhì)激素.如必須用以最小量QOD清晨一次吸ICS400-600ug/日＋吸長(zhǎng)效

2

或＋緩解茶堿或服長(zhǎng)效

2嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第22頁(yè)。3級(jí)國(guó)外吸ICS≥500ug/日＋長(zhǎng)效

2＋抗LTS同4級(jí) 僅強(qiáng)的松用1-3天我國(guó)吸ICS200-400ug＋吸長(zhǎng)效

2

＋緩釋茶堿或服長(zhǎng)效

2嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第23頁(yè)。2級(jí)

吸

21-2撳/次3-4次/日 口服

2

口服茶堿

(不用全身激素)國(guó)外 國(guó)內(nèi)吸ICS200-500ug/日 吸ICS200－300ug/日或吸Nedocromil 或吸SCG10mgtid或緩釋茶堿 有夜喘加長(zhǎng)效

2(吸或服)考慮抗LTs 或服緩釋茶堿

嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第24頁(yè)。1級(jí)

吸

2PRN (運(yùn)動(dòng)暴露于抗原前)國(guó)外不用藥我國(guó)部份可不用部份吸ICS100-200ug/日或吸SCG5mgBidtid

服酮替酚?jì)胗變合委熑墓?0頁(yè)，當(dāng)前為第25頁(yè)。吸入皮質(zhì)激素的劑量哮喘病情 中國(guó)(1997) GINA(1998)輕度持續(xù) <200ug/日 200-500ug/日中度持續(xù) 200-600ug/日 >500ug/日重度持續(xù) >600ug/日 800-2000ug/日嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第26頁(yè)。臨床遇到問題有關(guān)診斷的病史的不明確定級(jí)的依據(jù)特別是峰流速儀的應(yīng)用不普遍各項(xiàng)（三項(xiàng)、癥狀、夜間癥狀、肺功能）不一致時(shí)的應(yīng)有診斷（定級(jí)）有關(guān)規(guī)范治療的問題治療原則：足夠劑量開始、低劑量維持（安全 性問題未解決）PEFR的監(jiān)測(cè)、應(yīng)用問題嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第27頁(yè)。有關(guān)規(guī)范治療問題（二）強(qiáng)化治療什么是足量如何下臺(tái)階、減藥、減量如何聯(lián)合用藥嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第28頁(yè)。劑量的概念設(shè)計(jì)劑量≠輸出劑量輸出劑量≠吸入劑量吸入劑量≠肺沉積量嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第29頁(yè)。設(shè)計(jì)劑量以O(shè)XIS為例設(shè)計(jì)劑量為12ug輸出劑量為9ug設(shè)計(jì)劑量為6ug輸出劑量為4.5ug輸出劑量設(shè)計(jì)劑量1996.1歐洲藥學(xué)會(huì)建議包裝上的標(biāo)識(shí)劑量用輸出劑量比設(shè)計(jì)劑量更好嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第30頁(yè)。輸出劑量≠吸入劑量MDI

80%損失掉空氣、口腔、咽喉儲(chǔ)霧罐、貼壁、沉著、靜電、半衰期吸入量?jī)H為輸出量的1％18%(MDI)儲(chǔ)霧罐吸為輸出量的10%20%30%40%各種不同儲(chǔ)霧罐吸入量不同嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第31頁(yè)。吸入劑量≠肺沉積量吸入技術(shù)（MDI的八字方針）霧化器,霧化有效顆粒的多少 噴射 氧噴

MDI、氧化 貯霧罐性能呼氣量（補(bǔ)吸氣、深慢長(zhǎng)）屏氣好壞吸入藥的劑型（氣、粉）吸入方式（口、鼻）嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第32頁(yè)。設(shè)計(jì)劑量吸入劑量的定義殘留、氣壓、溫度輸出劑量藥物丟失（空氣面罩）吸入劑量漱口洗去的量呼出的量進(jìn)入體內(nèi)的藥量鼻部量到GI的量肺沉積量嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第33頁(yè)。典型的呼吸流量——時(shí)間圖吸6004002000600400200呼成人兒童嬰兒T1TTot流量ml秒嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第34頁(yè)。吸入療法ICS如何才能發(fā)揮應(yīng)得的效果不同病人選擇不同藥物不同病人選擇不同裝置如何選擇？依據(jù)是什么？現(xiàn)有spacer的介紹及評(píng)價(jià)嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第35頁(yè)。茶堿的規(guī)范應(yīng)用為快速緩解、血濃度10-15ug/dl要足量要維持

5mg/kg負(fù)荷量 已用或病史不清2.5-3mg/kg負(fù)荷以0.75mg/kg/h維持量嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第36頁(yè)。兒童成人茶堿半衰期,清除率的比較T1/2h CLL.kg.h

兒童 4.3±1.13(3.25-5.4) 0.093±0.023成人 6.58±3.16(3.4-9.6) 0.054±0.019嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第37頁(yè)。

為長(zhǎng)期控制血濃度>5ug/dl

低劑量、穩(wěn)態(tài) 要用控釋/緩釋劑型

6-9mg/kg/日葆樂輝AsmalonQ24h

舒氟美、時(shí)爾平Q12h嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第38頁(yè)。茶堿與紅霉素的藥代動(dòng)力學(xué)氨茶堿 氨茶堿＋紅霉素0.074±0.019T1/2hCL4.3±1.136.02±1.270.093±0.023嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第39頁(yè)。茶堿與酮替酚藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化氨茶堿 氨茶堿＋酮替酚 P0.07±0.023T1/2hCL5.02±2.124.11±2.240.057±0.019<0.05<0.01茶堿在兒童藥代動(dòng)力學(xué)所提示的

為解痙按足量給時(shí)＋酮替酚安全為長(zhǎng)期控制加酮替酚不妥會(huì)使茶堿消炎作用消失/減弱嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第40頁(yè)。規(guī)范治療的藥物快速緩解PRN每日長(zhǎng)期控制嬰幼兒哮喘治療全文共50頁(yè)，當(dāng)前為第41頁(yè)?？焖倬徑?.支氣管擴(kuò)張劑

2受體興奮劑

M受體阻滯劑2