中醫(yī)傷科學(xué)課件

股骨頭骨骺炎、脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎

骨病之骨骺炎股骨頭骨骺炎又稱：Legg-Calve’-Perthes病定義：兒童期的股骨頭骨化中心缺血性壞死股骨頭骨骺炎股骨頭骨骺炎同義名：股骨頭骨骺骨軟骨炎股骨頭骨骺骨軟骨病股骨頭骨骺炎股骨頭無(wú)菌性壞死小兒股骨頭缺血性壞死股骨頭無(wú)血管性壞死假性髖關(guān)節(jié)痛扁平髖巨髖癥股骨頭骨骺炎股骨頭骨骺炎病因病理中醫(yī)：髖部外傷，局部氣血瘀阻，經(jīng)脈不通股骨頭失去氣血的溫煦和濡養(yǎng)西醫(yī)：早期滑膜炎，關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高股骨頭、頸骨壓高，骨內(nèi)靜脈瘀血表現(xiàn)為：股骨頭骨骺骨化中心缺血、壞死壞死的骨質(zhì)被吸收、被新陳代謝股骨頭骨骺炎

股骨頭骨骺炎診斷發(fā)病年齡：6～8歲為發(fā)病的高峰癥狀：

髖部疼痛（休息后減輕）跛行（典型防痛步態(tài)）髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（內(nèi)收肌痙攣）X線照片：（確診依據(jù)）股骨頭骨骺炎股骨頭骨骺炎一類：頭骺前小部分二類：有死骨三類：死骨硬化骨質(zhì)疏松四類：頭變形病灶廣泛股骨頭骨骺炎

股骨頭骨骺炎治療原則：限制負(fù)重，避免繼續(xù)損傷解除骨內(nèi)高壓，改善靜脈淤血防止頭變形，改善骨骺血供，促進(jìn)修復(fù)臥床休息（2~3個(gè)月，牽引制動(dòng)。中藥）股骨頭穿剌減壓（無(wú)菌、1月、配合中藥）血管植入術(shù)（扁平髖，2個(gè)月修復(fù)，3月負(fù)重）滑膜切除術(shù)（與植血管同時(shí)進(jìn)行）中藥內(nèi)服：

活血祛瘀，溫經(jīng)通絡(luò)（丹參片、川芎嗪）

補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨（健骨丸，成骨片、虎潛丸）骨病之骨骺炎脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎病因病理內(nèi)因：筋骨未堅(jiān)，骨骺未愈外因：長(zhǎng)期股四頭肌收縮，局部慢局性損傷，血運(yùn)障礙，缺血性壞死早期:無(wú)異常

晚期:骨骺分離、碎裂脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎診斷要點(diǎn)

青少年，運(yùn)動(dòng)后疼痛（脛前部）

局部腫痛，上下樓加重，休息減輕X線檢查脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎11內(nèi)容要點(diǎn)病名和概念病因與分類流行病學(xué)中醫(yī)認(rèn)識(shí)發(fā)病機(jī)制病理診斷治療12一、病名股骨頭壞死股骨頭缺血性壞死股骨頭無(wú)菌性壞死等13二、概念骨壞死是指骨的血供中斷后骨細(xì)胞和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)股骨頭壞死是一種由于骨細(xì)胞死亡，繼而（可能）導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變引起塌陷（疼痛）和功能障礙的疾病14創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)）非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起）特發(fā)性（原因不明）三、病因與分類15四、流行病學(xué)資料

發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)（750萬(wàn)）主要原因髖部創(chuàng)傷患者增加糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用酗酒人數(shù)不斷上升16雙側(cè)患病＞80%平均發(fā)病年齡36歲±SARS后發(fā)病率30%±發(fā)病率難以下降我科每年收治超過100髖激素性股骨頭壞死17

我科每年收治超過100髖雙側(cè)患?。?0%

男性發(fā)病的主要因素平均發(fā)病年齡＜40歲，最小僅20歲酒精性股骨頭壞死18五、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病

主要優(yōu)勢(shì)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)上的整體觀念激素乃藥邪、易耗津動(dòng)血酗酒乃久嗜辛辣、濕熱蘊(yùn)結(jié)痰濕內(nèi)壅、阻滯筋脈髓枯骨失濡養(yǎng)、而股骨頭對(duì)缺血至為敏感，故而發(fā)為壞死19四、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病主要優(yōu)勢(shì)：治療上注重整體、中西醫(yī)結(jié)合、藥物與手術(shù)相結(jié)合治療；注重治療與康復(fù)相結(jié)合。強(qiáng)調(diào)以人為本，既注重壞死修復(fù)的影像改變、更注重生活質(zhì)量的改善20

主要不足對(duì)股骨頭局部改變的認(rèn)識(shí)手段有限對(duì)壞死的重要病理改變——塌陷，尚難以預(yù)防與糾正四、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病21課堂問題1：

中醫(yī)認(rèn)識(shí)股骨頭壞死有何優(yōu)勢(shì)與不足？22五、發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制比較明確：支配股骨頭的血管遭到破壞23李某女19歲傷后8月后骨折愈合14月后頭壞死2年后壞死晚期MRI24五、發(fā)病機(jī)制非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚血管內(nèi)凝血學(xué)說脂肪代謝紊亂學(xué)說遺傳易感性多種途徑共同作用導(dǎo)致股骨頭缺血—發(fā)生壞死25六、病理組織學(xué)及代謝改變可在損害后很早發(fā)生壞死期骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞壞死（72小時(shí)）骨陷窩空虛（2周）骨小梁壞死（4周）

關(guān)節(jié)軟骨無(wú)改變26修復(fù)期早期為炎癥反應(yīng)骨髓充血，出血清除，纖維肉芽組織由遠(yuǎn)端向近端長(zhǎng)入骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周圍的成骨細(xì)胞活化，成骨逐漸開始

六、病理27六、病理結(jié)局：修復(fù)隨髓內(nèi)血管從遠(yuǎn)端向近端長(zhǎng)入而進(jìn)行，但其長(zhǎng)入的速度及能力有限（１０～１５mm）。被再生的纖維結(jié)締組織阻隔形成力學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。2810月21月男27歲酒精塌陷骨性關(guān)節(jié)炎2910月

男48歲酒精17月塌陷OA30典型股骨頭壞死病理學(xué)改變關(guān)節(jié)軟骨硬化帶肉芽帶軟骨下壞死正常骨小梁

31六、病理由于引起股骨頭壞死的病因、血管受損害的位置、速度、數(shù)量以及患者的修復(fù)能力不同其病理結(jié)局可有很大差異（局部、大部、全頭壞死；內(nèi)側(cè)、中央、外側(cè)壞死）3210年后男35歲酒精完全修復(fù)33七、分期分型Marcus（Florida體系）分期Ficat分期（1980）Steinberg分期（1984）ARCO分期（1992）理想的分期：準(zhǔn)確反映壞死的病理過程、階段部位、范圍、塌陷程度；指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后34七、分期分型我院的分期分型與ARCO分期基本一致核心：重視壞死部位、范圍、塌陷程度有利于指導(dǎo)保髖治療方法的選擇有利于判斷預(yù)后最近提出：圍塌陷期、穩(wěn)定等新概念35八、診斷病史：髖部創(chuàng)傷、類固醇激素、長(zhǎng)期酗酒等癥狀與體征：疼痛性質(zhì)部位有其特點(diǎn)跛行早期后期單側(cè)雙側(cè)各有不同髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙雙下肢不等長(zhǎng)、患肢肌肉萎縮臀中肌試驗(yàn)（﹢）、托馬氏征（﹢）36八、診斷X線診斷核磁共振（MRI）診斷同位素骨掃描（ECT）診斷

CT診斷骨髓內(nèi)壓測(cè)定與骨內(nèi)靜脈造影髓芯活檢37

X線診斷最常用、最簡(jiǎn)單、最直觀影像診斷手段反映壞死范圍、部位、塌陷程度反映髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定根據(jù)關(guān)節(jié)間隙，推測(cè)軟骨退變程度反映頭臼增生八、診斷38壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定39

動(dòng)態(tài)X線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)鑒別診斷不可缺少確定手術(shù)方案主要依據(jù)、評(píng)價(jià)療效重要手段攝片要求：清晰的雙髖正、蛙位

缺點(diǎn)對(duì)早期壞死敏感性差難以評(píng)估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)八、診斷40男35歲激素正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷41MRI、CT、ECT的診斷價(jià)值MRI對(duì)早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響CT對(duì)早期診斷不具備優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確反映塌陷ECT對(duì)早期壞死比較敏感，不受金屬物影響，可重復(fù)性差、特異性低八、診斷42雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)X片陰性，MRI陽(yáng)性43張某女40歲術(shù)后1年拔釘前拔釘后10月ECT頭外上方冷區(qū)10月MRI44課題問題2：

診斷股骨頭壞死，如何合理選擇影像檢查？45九、治療非手術(shù)治療--中醫(yī)辨證主要證型:筋脈瘀滯兼證:

肝腎不足濕熱蘊(yùn)結(jié)痰濕內(nèi)阻藥物：通絡(luò)生骨膠囊系列藥物46九、治療手術(shù)治療微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨支撐經(jīng)典手術(shù)：塌陷超過4mm需要脫頭的中晚期患者，游離血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術(shù)改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭的中晚期患者，頭頸開窗，打壓植骨，腓骨支撐全髖置換：晚期患者合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎本章節(jié)重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)——骨結(jié)核的臨床診斷難點(diǎn)——骨結(jié)核分類及治療內(nèi)容概要骨結(jié)核的概念骨結(jié)核的特點(diǎn)病因病機(jī)

骨結(jié)核的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)節(jié)結(jié)核脊椎結(jié)核鑒別診斷辨證論治骨結(jié)核的概述

多發(fā)小于10歲的兒童男：女為4：1脊柱的結(jié)核多于髖關(guān)節(jié)結(jié)核一、中醫(yī)結(jié)核的概念是發(fā)生在骨與關(guān)節(jié)的慢性感染性疾病。因其成膿后，可流竄于病變附近或較遠(yuǎn)的空隙處形成膿腫，破潰后膿液稀薄如痰，故名流痰。發(fā)生于骨，病后纏綿難愈，耗傷氣血精液，致形體消瘦，體衰虛弱，故名“骨癆”相當(dāng)于西醫(yī)的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。

二、骨結(jié)核的特點(diǎn)好發(fā)少年兒童，短骨、長(zhǎng)管骨、骨骺、干骺端。病程進(jìn)展慢，潰后不易收口，易形成竇道。病程長(zhǎng)，常可損筋傷骨而致殘疾。

概述脊柱的結(jié)核多于髖關(guān)節(jié)結(jié)核多發(fā)小于10的兒童男：女為4：1三、病因病機(jī)

發(fā)于兒童多為先天不足，或強(qiáng)坐太早，致氣不得升，血不得行，留滯筋骨而成。成人多因勞累太過，腎虧絡(luò)空，風(fēng)寒濕邪挾痰乘虛而入，犯于骨髓而作。三、病因病機(jī)流痰得以形成，先天不足，腎虛絡(luò)空是病之本.而痰凝濕聚，風(fēng)寒侵襲，或有損傷，則是病之標(biāo).整個(gè)病程中寒熱、陰陽(yáng)、虛實(shí)互相轉(zhuǎn)化，后期可出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛的證候。

四、診斷要點(diǎn)

好發(fā)于兒童與青少年，未超過14歲的患者占80%——90%。?？捎衅渌课坏慕Y(jié)核病史，以肺結(jié)核最多。病變部位以脊椎為最多，其次為髖、膝、踝關(guān)節(jié)。膿腫形成時(shí)，也可流竄到頭、胸、脅、腰、腹、腿等處。四、診斷要點(diǎn)初期：外形癥狀不明顯，自覺癥狀明顯。動(dòng)則痛甚，休息后減輕。病變位置不同而有不同癥狀。兒童會(huì)出現(xiàn)“夜哭”的情況。會(huì)時(shí)有輕微寒熱。中期：起病后半年到一年，病變附近肌肉廢用性痿縮，關(guān)節(jié)腫脹，遠(yuǎn)處可形成膿腫。膿成有波動(dòng)感，時(shí)有寒熱，朝輕暮重。

后期：漏管,發(fā)于四肢則肌肉萎縮；發(fā)于脊柱則強(qiáng)直，或癱瘓，或二便失禁。日久耗氣傷血太過，陰陽(yáng)兩虛，見形寒體冷，午后潮熱，盜汗，或咳血等不同的癥狀。病變?cè)诖箨P(guān)節(jié)者，預(yù)后較差，小關(guān)節(jié)者治愈率較高。各關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷

病在頸椎，常以手托下頜，膿腫多在頸部，呼吸和吞咽困難。病在胸椎，背脊骨外突，甚下肢癱瘓，大小便失禁，行走時(shí)以手扶腰，膿腫多在腎俞附近。

各關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷病在腰椎，腰部挺直如板狀，痛劇。若為小兒，腰部僵硬，失去正常生理前凸曲線。膿腫多見于下腹、胯間或大腿內(nèi)側(cè)。病在髖關(guān)節(jié)，伸曲困難，附近肌肉萎縮，患肢變短。膿腫多在髖關(guān)節(jié)或大腿外側(cè)較遠(yuǎn)處。

病在膝關(guān)節(jié)，大小腿肌肉萎縮，狀如鶴膝，漸不能曲伸。膿腫在膝關(guān)節(jié)周圍，日久脫位或膝內(nèi)翻、外翻畸形。

病在踝關(guān)節(jié)，于關(guān)節(jié)前外側(cè)先腫脹，后蔓及內(nèi)側(cè)，肌肉萎縮。膿腫在病變附近。

發(fā)于肩、肘、腕等關(guān)節(jié)者，表現(xiàn)為肌肉萎縮，關(guān)節(jié)不利。

五、輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞升高，貧血，淋巴細(xì)胞升高。常血沉加快。X線檢查可見骨質(zhì)疏松，有脫鈣現(xiàn)象，甚可見死骨形成。X線表現(xiàn)局部骨質(zhì)疏松，骨小梁變細(xì)，模糊或不連續(xù)破壞、擴(kuò)大,形成圓形、橢圓形，破壞區(qū)邊緣多銳利，輕度硬化，內(nèi)有“沙粒樣”死骨，無(wú)或少有骨膜反應(yīng)。跟骨的CT跟骨的CT前臂的CT指骨的CT指骨的CT顱骨的TB結(jié)核的CT像關(guān)節(jié)結(jié)核

病因：骨關(guān)節(jié)結(jié)核是結(jié)核桿菌主要經(jīng)血行引起的繼發(fā)性骨與關(guān)節(jié)慢性感染性疾病。感染途徑：鄰近骨骺干骺，脊柱蔓廷。X線表現(xiàn)（滑膜、軟骨、骨）

滑膜改變：充血，腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬。軟骨改變：非持重面破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨改變：非待重面，局部不規(guī)則，破壞區(qū)，缺損，少有增生?；そY(jié)核軟骨下骨結(jié)核單純髖部骨結(jié)核X線表現(xiàn)（早期、中期、后期）

1.早期表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，閉孔內(nèi)肌增寬。2.中晚期表現(xiàn)為股骨頭及髖臼關(guān)節(jié)軟骨及下方的骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄。頸部可發(fā)現(xiàn)廢用性的骨質(zhì)疏松。3.后期股骨頭的脫位或埋入髖臼。早期髖關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹中期關(guān)節(jié)腔變狹窄骨質(zhì)疏松中期股骨頭及髖臼關(guān)節(jié)軟骨及下方的骨質(zhì)破壞晚期股骨頭吸收，磨損早期的MRI1.顯示股骨頭及髖臼在T1WI為廣泛低信號(hào)，T2WI為中等高信號(hào)。2.關(guān)節(jié)腔膿汁T1WI中等低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)黃進(jìn)東脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核的MRI鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線鑒別鑒別診斷1、單純滑膜結(jié)核與RA

發(fā)病年齡、性別、受累關(guān)節(jié)類型及數(shù)量類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度﹥1:32）2、髖關(guān)節(jié)、脊柱結(jié)核與AS發(fā)病年齡、性別、臨床、X線表現(xiàn)特點(diǎn)HLA—B273、結(jié)核急性發(fā)作與慢性/亞急性化膿性關(guān)節(jié)炎病史、細(xì)菌學(xué)4、化膿性骨髓炎病史、X線、膿液性質(zhì)、細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)5、骨干結(jié)核與尤文肉瘤（Ewingsarcoma)網(wǎng)織細(xì)胞瘤與骨盆/椎體結(jié)核椎體轉(zhuǎn)移瘤與椎體中心型結(jié)核掌指骨內(nèi)生軟骨瘤與掌指骨干結(jié)核年齡、病史、臨床特點(diǎn)、影像、實(shí)驗(yàn)室、病理6、關(guān)節(jié)結(jié)核與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎病程長(zhǎng)、不破潰、關(guān)節(jié)功能受限少、血沉不快無(wú)明顯全身反應(yīng)、X線表現(xiàn)7、骨的嗜酸性肉芽腫

兒童/青年（2/3﹤20歲）男性﹥女性（2:1）顱骨、肋骨、椎體、椎板、長(zhǎng)骨干

X線溶骨性破壞為主，其周圍有致密性骨反應(yīng)，邊界清楚，在骨干有豐富的骨膜性新骨病理可確診辨證論治1、原則

▲強(qiáng)調(diào)整體觀預(yù)防早期治療

▲西醫(yī)營(yíng)養(yǎng)休息支持與抗癆藥使用

▲中醫(yī)強(qiáng)調(diào)祛邪不忘扶正

▲全身與局部藥物與手術(shù)控制病情與保存功能2、抗癆藥使用原則早期聯(lián)合堅(jiān)持全療程規(guī)則應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用適宜劑量注意藥物反應(yīng)與毒性作用3、局部治療局部制動(dòng)膿腫穿刺局部注射藥物

清除病灶防止復(fù)發(fā)矯正畸形恢復(fù)功能縮短療程4.手術(shù)治療------手術(shù)目的

大的死骨、膿腫不能吸收；骨結(jié)核穿破關(guān)節(jié)傾向；滑膜結(jié)核，經(jīng)非手術(shù)治療3~6月無(wú)效；全關(guān)節(jié)結(jié)核；脊柱結(jié)核經(jīng)，非手術(shù)治療3~6月無(wú)效，或寒性膿腫、死骨形成，或有神經(jīng)刺激癥狀流膿竇道、瘺管經(jīng)久不愈手術(shù)適應(yīng)癥全身中毒癥狀明顯（ESR、體溫、貧血等）；活動(dòng)性其他臟器結(jié)核；重要臟器功能不全；全身情況太差，年齡太大或太小上述情況多數(shù)通過積極內(nèi)科治療后，仍可手術(shù)手術(shù)禁忌癥

病灶清除植骨融合脊髓減壓關(guān)節(jié)置換手術(shù)方法骨骺損傷－－概況意外事故終身殘廢骨骺損傷占兒童損傷10—15%男性多于女性遠(yuǎn)端多于近端基本差別病史父母特殊表現(xiàn)可致急或慢性生長(zhǎng)障礙再塑矯正能力血運(yùn)增加刺激生長(zhǎng)愈合迅速年齡胎兒時(shí)期一歲以內(nèi)二歲以后活動(dòng)水平生物學(xué)上差別

解剖學(xué)：骨—軟骨骺是軟骨內(nèi)化骨生理學(xué)：骨代謝活躍過度生長(zhǎng)自我矯正生物力學(xué)：治療的基本問題全身狀況及其他重要臟器鎮(zhèn)靜和麻醉大多數(shù)閉合復(fù)位開放復(fù)位再塑形三個(gè)因素:年齡骨折與骨端的距離畸形程度再塑形不能依賴不能預(yù)見二年以上生長(zhǎng)潛力近骨端骨折畸形在關(guān)節(jié)活動(dòng)平面內(nèi)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折骨干中部骨折移位軸線與關(guān)節(jié)活動(dòng)平面相垂直并發(fā)癥分類1863年Foucher三類1單純分離2骨骺分離節(jié)一厲層薄層骨組織3近骨骺端松質(zhì)骨斷裂分類1963年Salter和Harris從損傷機(jī)理,受傷骺板細(xì)胞層,對(duì)生長(zhǎng)的影響分五型

Ⅰ型骨骺與骺板從干骺端分離Ⅱ型骨骺分離伴干骺端部分骨折

Ⅲ型骨折線從關(guān)節(jié)面經(jīng)過骨骺,造成該區(qū)骺板分離,即關(guān)節(jié)內(nèi)骨折加骨骺分離.Ⅳ型骨折線波及關(guān)節(jié)面,骨骺,全層骺板和部分干骺端Ⅴ型骺板軟骨細(xì)胞壓縮而嚴(yán)重破壞.診斷小兒外傷,骨端腫痛.X線片

死亡率10%

腹膜后出血棘手穩(wěn)定性65%

其余多需手術(shù)治療骨盆的穩(wěn)定性：

后方負(fù)重的骶髂復(fù)方體（Sacroilliacumdorsalis）骨盆損傷骨盆損傷A1撕脫骨折A2恥骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型穩(wěn)定骨折Tile分類1988骨盆骨折的分類（1）B1型翻書樣外旋損傷后方結(jié)構(gòu)完整B2-1同側(cè)B2-2對(duì)側(cè)B2型側(cè)方擠壓內(nèi)旋損傷B3型雙側(cè)B型損傷B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨盆骨折的分類（2）C1型單側(cè)C2型雙側(cè)C3型：C2型+髖臼骨折C型旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定骨盆底破裂骨盆骨折的分類（3）C1-1型合并

骼骨骨折C1-2合并骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位C1-3合并骶骨骨折C1型骨盆骨折的分類（4）Kane分類1.無(wú)損骨盆弓完整骨折骨盆骨折的分類（5）2.盆弓一處骨折（單弓骨折）骨盆骨折的分類（6）Kane分類3.盆弓兩處

以上骨折

（雙弓骨折）

Kane分類骨盆骨折的分類（7）4.髖臼骨折合并中心脫位骨盆骨折的分類（8）Kane分類臨床表現(xiàn)與診斷治療牽引骨盆兜

鋼板螺釘

骶骨棒外固定架并發(fā)癥的治療

骨盆骨折治療骨性關(guān)節(jié)炎概念：以關(guān)節(jié)軟骨變性、損害為主，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變、骨質(zhì)增生的骨關(guān)節(jié)疾病。又稱：退行性骨關(guān)節(jié)炎?？煞郑涸l(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性多見于：中老年人，原因不明繼發(fā)性多見于：骨關(guān)節(jié)先天畸形創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)損害感染性骨關(guān)節(jié)損害分類一、病因病機(jī)1、肝腎虧損2、慢性勞損肝腎不足、慢性勞損若遭受風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，易發(fā)本病。關(guān)節(jié)軟骨損害軟骨壞死軟骨磨損軟骨破裂原發(fā)性因素肥胖繼發(fā)性因素骨關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)端骨面暴露關(guān)節(jié)滑膜炎癥關(guān)節(jié)鼠形成骨質(zhì)增生負(fù)重區(qū)骨質(zhì)硬化、囊變關(guān)節(jié)間隙變窄原因軟骨破裂軟骨磨損軟骨壞死二、辨證與診斷要點(diǎn)1、診斷要點(diǎn)（1）病史（2）關(guān)節(jié)疼痛特點(diǎn)（3）X線早期無(wú)明顯異常中后期可見關(guān)節(jié)緣增生、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化、囊性變等。關(guān)節(jié)緣增生囊變繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的骨性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的骨性關(guān)節(jié)炎三、鑒別診斷1、骨關(guān)節(jié)結(jié)核全身癥狀：低熱、盜汗體征：腫脹、疼痛，膚色無(wú)變化，無(wú)紅、熱改變

X線特點(diǎn)：骨質(zhì)蟲噬樣破壞骨密度降低2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎體征與癥狀：多關(guān)節(jié)游走性關(guān)節(jié)疼痛，紅腫實(shí)驗(yàn)室檢查：抗O、血沉異常

X片：無(wú)明顯關(guān)節(jié)破壞3、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀體征：關(guān)節(jié)疼痛腫脹，僵硬累及手足小關(guān)節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增高，RF陽(yáng)性

X片：關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙變窄

治療1、辨證分型（1）肝腎虧虛（2）氣滯血瘀2、治療治療原則：活血通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎（1）中藥薰洗、帖敷（2）針灸手法治療：疏通經(jīng)絡(luò)為法（3）內(nèi)服中藥概念骨量減少、骨的脆性增加以及容易發(fā)生骨折為特征的全身性疾病。

骨量減少：骨的單位體積內(nèi)骨組織含量減少病因病機(jī)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的因素：激素調(diào)控營(yíng)養(yǎng)因素物理因素遺傳因素藥物影響分類與分型分三類：原發(fā)性——生理性退變繼發(fā)性——其它疾病或藥物特發(fā)性——家族遺傳史原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分型：

I型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

II型：老年性骨質(zhì)疏松癥65歲以上中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為：骨質(zhì)疏松癥與“腎氣”不足有密切相關(guān)。1、腎虛精虧2、正虛邪侵3、先天不足診斷要點(diǎn)主要臨床表現(xiàn)：1、疼痛——腰背痛、骨關(guān)節(jié)疼痛2、畸形——駝背、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻等3、骨折——胸腰椎輕微暴力下壓縮骨折X線表現(xiàn)：骨密度減低；骨小梁減少、變細(xì)、分支消失實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈣、磷正常，尿羥脯氨酸增高。骨密度測(cè)定：中醫(yī)辨證分型1、腎虛精虧

2、正虛邪侵3、先天不足鑒別診斷1、骨質(zhì)軟化癥特點(diǎn)：骨質(zhì)鈣化不良，類骨質(zhì)增加；出現(xiàn)假性骨折線實(shí)驗(yàn)室：血鈣、磷低，堿性磷酸酶增高

治療1、腎虛精虧型——補(bǔ)腎填精左歸丸2、正虛邪侵——扶正固本鹿角膠丸3、先天不足——填精養(yǎng)血、助陽(yáng)益氣龜鹿二仙膠湯。預(yù)防與治療調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)與飲食習(xí)慣鍛煉身體化膿性骨髓炎概念:化膿性細(xì)菌感染骨骼而引起的炎癥。中醫(yī)稱之為“附骨疽”流行性病學(xué)：1.部位：好發(fā)四肢長(zhǎng)骨。2.年齡：10歲以下兒童。致病菌：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌一、病因病機(jī)熱毒注骨：由于療毒瘡癤，扁桃腺炎．麻疹。傷寒等病后熱毒未盡，深蘊(yùn)入內(nèi)流注于骨，繁衍聚毒為病。

創(chuàng)口成癰：因開放性損傷或跌打損傷，借傷成毒，侵延注骨為病。正虛邪侵：因正氣虛弱，正不勝邪，毒邪深竄入骨，這是本病的內(nèi)在因素。二、現(xiàn)代病理感染途徑：細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)開放創(chuàng)口鄰近組織感染骨骼血源性骨髓炎－骨質(zhì)破壞、壞死和新骨形成同時(shí)并存早期以破壞、壞死為主后期以新骨形成為主出現(xiàn)三種轉(zhuǎn)歸：1）炎癥吸收；2）形成局限性膿腫3）形成彌漫性骨髓炎血源性骨髓炎的病理特點(diǎn)：1、膿腫形成2、包殼形成3、死骨形成4、修復(fù)5、慢性骨髓炎彌漫性骨髓炎病理過程（一）急性化膿性骨髓炎1、臨床表現(xiàn)發(fā)病急驟，局部疼痛，全身不適，發(fā)冷寒戰(zhàn)，體溫急劇上升高達(dá)39、40oC，汗出而熱不退，倦怠食欲不振，甚至有惡心嘔吐，肢體搏動(dòng)性疼痛加劇，不能活動(dòng)，呈環(huán)狀腫脹，皮膚微紅微熱，附近肌肉痙攣，關(guān)節(jié)屈曲．舌質(zhì)紅，蒼黃膩，脈滑數(shù)。2、實(shí)驗(yàn)室檢查三、診斷要點(diǎn)早期改變不明顯，2周后可見骨質(zhì)疏松，骨小梁開始紊亂，3-4周有骨模反應(yīng)。3、影像學(xué)檢查急性期X片表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位骨膜反應(yīng)骨皮質(zhì)破壞1、臨床表現(xiàn)全身癥狀輕，反復(fù)發(fā)作。局部有竇道，反復(fù)流膿液2、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)稍高，或不高3、X線檢查：骨膜下層狀新骨形成，骨質(zhì)硬化，密度增加，形成包殼，內(nèi)有死骨或死腔。（二）慢性骨髓炎四、鑒別診斷1、化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)穿刺液涂片或培養(yǎng)2、軟組織急性化膿性感染：表淺局限3、Ewing肉瘤：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多稍有上升，血清堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶多增高。X線片有放射性骨膜反應(yīng)，可為典型的柯德曼(Codman)三角活檢五、治療

1．初期（膿未成）清熱解毒，活血通絡(luò)（1）仙方活命飲（2）黃連解毒湯（3）五味消毒飲（4）外用金黃散，雙柏散托里透膿托里消毒飲3．潰后期氣血雙補(bǔ)（1）八珍湯（2）十全大補(bǔ)湯（3）外用生肌膏2．成膿期（膿已成而未潰）化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)的化膿性感染，古稱“關(guān)節(jié)流注”好發(fā)人群：兒童好發(fā)部位：髖、膝關(guān)節(jié)一、病因病機(jī)機(jī)體正氣不足，邪毒蘊(yùn)滯關(guān)節(jié)1、邪毒感染2、氣血不足3、瘀血化熱二、病理過程關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常漿液滲出階段漿液纖維蛋白滲出階段化膿菌經(jīng)血液化膿性骨髓炎關(guān)節(jié)開放損傷細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)粘連功能部分受損愈合愈合軟骨溶解關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)脫位膿性滲出階段三、診斷要點(diǎn)1、全身癥狀：高熱、畏寒2、局部癥狀：（1）紅、腫、熱、痛（2）關(guān)節(jié)脫位（3）關(guān)節(jié)積液（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3、X線檢查：四、鑒別診斷1、化膿性骨髓炎2、關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)液培養(yǎng)或涂片，滑膜切片檢查3、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病呈對(duì)稱性，愈合后關(guān)節(jié)無(wú)后遺癥踝部筋傷踝關(guān)節(jié)扭挫傷跟腱損傷跟痛癥踝部筋傷踝關(guān)節(jié)扭挫傷踝關(guān)節(jié)扭挫傷踝部筋傷內(nèi)翻損傷外翻損傷內(nèi)收力外展力旋后力旋前力踝關(guān)節(jié)扭挫傷理筋手法踝部筋傷1、作踝背伸2、作踝跖屈3、作踝內(nèi)翻4、作踝外翻按壓內(nèi)外踝，上下理筋，反復(fù)數(shù)遍。踝部筋傷跟腱損傷跟腱損傷青壯年間接暴力（運(yùn)動(dòng)、演員、三頭肌收縮，不整齊）直接暴力（割裂、開放性、整齊）

踝部筋傷跟腱損傷踝部筋傷診斷治療開放性損傷：清創(chuàng)后一期修復(fù)閉合性損傷：不完全或完全均作手術(shù)修復(fù)熏洗理筋練功：適用于后期康復(fù)階段青壯年20--40歲，職業(yè)性明顯受傷時(shí)有斷裂感，跟部腫痛、瘀斑跖屈無(wú)力，活動(dòng)受限，跛行檢查：跟部凹陷踝部筋傷跟痛癥外傷

足跟內(nèi)壓高

退行性變

骨贅結(jié)構(gòu)異常（外翻、平足）跟痛癥踝部筋傷中醫(yī)：內(nèi)因----腎氣不足、氣血衰少

外因----勞累過度應(yīng)力集中，內(nèi)外跖N受壓—疼痛1、中年、體胖、虛弱、男性，病史長(zhǎng)（數(shù)月、年）

2、足跟跖面疼痛（步行、站立、不平路）

3、足跟跖面壓痛（不紅不腫）

晨起負(fù)重痛加重（壓力高）休息止

4、檢查：被動(dòng)牽扯跖腱膜痛加重

X線：陰性或見骨刺（非本病特征）

5、鑒別：化膿性感染——局部紅腫熱痛、全身癥狀

骨TB——TB菌中毒癥狀痛風(fēng)——大攴后發(fā)作、血尿酸高跟痛癥診斷要點(diǎn)踝部筋傷肩部筋傷肩部扭挫傷肩關(guān)節(jié)周圍炎岡上肌腱炎肩部筋傷肩關(guān)節(jié)周圍炎肩部筋傷肩關(guān)節(jié)周圍炎又稱：肩周炎、五十肩、漏肩風(fēng)、肩凝癥原因：氣血不足，血不養(yǎng)筋

肩部陳傷，外邪入侵

肩部骨折脫位，關(guān)節(jié)囊挫傷，血腫機(jī)化粘連

上肢骨折固定過長(zhǎng)，關(guān)節(jié)囊攣縮，活動(dòng)受限

肩部筋傷肩周炎診斷要點(diǎn)肩酸重、微痛，肩活動(dòng)受限（多見于50歲）肩部外展受限，肩部重痛，活動(dòng)后加重（有外傷史）檢查：肩部壓痛點(diǎn)（無(wú)紅腫）

外展受限（被動(dòng)外展時(shí)，肩胛骨隨之高聳）

肩部肌肉萎縮（三角肌明顯）肩部筋傷肩周炎鑒別診斷

肩臂放射痛肩部壓痛頸部壓痛肩關(guān)節(jié)活動(dòng)頸椎病有無(wú)有良好肩周炎無(wú)有無(wú)差結(jié)合X線照片、CT、MRI可確診肩部筋傷肩周炎治療要點(diǎn)理筋手法介紹撥動(dòng)三角肌撥動(dòng)岡上肌、

胸肌按摩肩三點(diǎn)、

旋臂被動(dòng)肩內(nèi)收、

外展被動(dòng)肩前屈、

后伸肩部筋傷岡上肌腱炎岡上肌腱炎肩部筋傷肩部傷筋中年退變慢性勞損炎癥改變肌腱粗糙鈣化斷裂壓痛點(diǎn)狹義---關(guān)節(jié)附近的軟組織

廣義---泛指除骨骼外的所有軟組織：皮膚、

皮下組織、肌肉、肌腱、筋膜、關(guān)

節(jié)囊、滑液囊、韌帶、腱鞘、血管、

周圍神經(jīng)、軟骨等。

作用---聯(lián)結(jié)諸骨，組成關(guān)節(jié)，

活動(dòng)關(guān)節(jié)，穩(wěn)定關(guān)節(jié)。筋的概念筋傷概論

戰(zhàn)國(guó)時(shí)期：《內(nèi)經(jīng)》有“筋”的描述。漢《足臂十一脈灸經(jīng)》有“絕經(jīng)”（病名）晉《肘后方》有“筋傷”診斷（與骨折區(qū)分）隋《諸病源候論》有“筋急”證治（指外周神經(jīng)、肌肉傷）唐《外臺(tái)秘要》始有“傷筋”分類唐《仙授理傷續(xù)斷秘方》對(duì)創(chuàng)傷治療提出“筋骨并重”原則。唐以后至宋：無(wú)創(chuàng)新，把傷筋與骨折相提并論（含混不清）宋《醫(yī)說》創(chuàng)立“搓滾舒筋法”（治療骨折后遺癥傷筋癥）清《中國(guó)接骨圖論》51幅圖中，有“旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”治療頸部傷筋圖清《陳氏秘傳》用“布兜牽引”治療頸部傷筋清《雜病源流犀燭》描述傷筋與肢體活動(dòng)的關(guān)系、病理表現(xiàn)“筋”源流概況筋傷概論特點(diǎn)：好發(fā)于多動(dòng)關(guān)節(jié)，負(fù)重部位

------（肩、肘、手、膝、頸、腰）

長(zhǎng)期單調(diào)、反復(fù)動(dòng)作的職業(yè)

------（司機(jī)、電腦員、運(yùn)動(dòng)員）筋傷的病因病理筋傷概論急性筋傷（損傷、斷裂）-----疼痛、功能障礙日久、治療不當(dāng)、積勞慢性筋傷（攣縮）------疼痛、功能受限三、按病程長(zhǎng)短分

急性傷筋：體健、年青、急性暴力、挫傷、恢復(fù)快慢性傷筋：有職業(yè)特點(diǎn)、年老、時(shí)發(fā)時(shí)止、肌肉蔞縮、

肌力下降、病程長(zhǎng)筋傷概論分類

一、按不同形式暴力分

扭傷：間接暴力---使“筋”過度扭曲、牽拉引起的損傷挫傷：直接暴力---打擊、沖撞“筋”損傷二、按病理變化分

瘀血凝滯：絡(luò)脈受損、無(wú)斷、撕裂、無(wú)嚴(yán)重功能障礙。筋位異常：位置改變、瘀腫筋斷裂：斷裂、功能喪失、異?；顒?dòng)筋傷概論筋傷診斷要點(diǎn)疼痛：急性…劇痛

慢性…隱痛、酸楚、勞累加重瘀腫：急性…腫瘀青紫

慢性…腫脹為主。功能障礙：動(dòng)力作用消失

X線照片：排除骨折骨折……異常活動(dòng)、畸形、骨擦音

脫位……彈性固定、關(guān)節(jié)盂空虛、關(guān)節(jié)畸形風(fēng)濕……無(wú)外傷史、痛對(duì)稱性、游走性、發(fā)熱、

與天氣有關(guān)、血沉加快、抗O增高滑膜TB…中毒癥狀（神疲乏力、低熱、消瘦）

血沉加快筋傷概論筋傷鑒別診斷筋傷概論筋傷的并發(fā)癥1.撕脫性骨折常見：肱骨外髁、脛骨結(jié)節(jié)、尺骨鷹嘴等部位2.神經(jīng)損傷多為挫傷（壓迫）如：腰突癥、腕管綜合征、頸椎病3.損傷性骨化關(guān)節(jié)周圍有血管損傷，血腫處理不當(dāng)出現(xiàn)骨化，X線見鈣化影4.關(guān)節(jié)內(nèi)游離體膝關(guān)節(jié)多見，剝脫性軟骨炎、半月板傷脫落5.骨性關(guān)節(jié)炎因肌腱、韌帶的損傷，使關(guān)節(jié)負(fù)荷加重，關(guān)節(jié)面磨損、出現(xiàn)骨贅慢性筋傷……以手法、功能鍛煉為主外敷、內(nèi)服中藥、理療、封閉術(shù)

牽引（溫經(jīng)通絡(luò)舒筋）筋傷概論筋傷的治療（一）

原則：筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外兼治、醫(yī)患結(jié)合急性筋傷……初期慎用手法外敷、內(nèi)服中藥、包扎固定（消腫止痛）功能練習(xí)（防止粘連、防止肌萎縮）合理的手術(shù)（恢復(fù)解剖關(guān)系，有利于功能恢復(fù)）手法的原則

①

明確診斷（排除骨折、脫位、骨病、內(nèi)科?。?/p>

②

手法選擇：痛點(diǎn)（主癥）四周痛（兼癥）

③

手法要求（均勻、柔和、有力、適宜）

④

手法禁忌癥（皮膚病，凝血差，腫瘤，妊娠期，骨病）筋傷概論筋傷的治療（二）手法的作用

①

舒筋活絡(luò)、解除痙攣

②

活血化瘀、消腫止痛

③

松解粘連、軟化疤痕

④

疏通經(jīng)絡(luò)、宣通氣血、溫經(jīng)散寒針灸治療

對(duì)某些病癥有效初期：針剌用瀉法（痛點(diǎn)）后期、慢性傷筋：針、灸并用（溫補(bǔ)法）筋傷概論筋傷的治療（三）藥物治療

原則：急性期（活血化瘀、消腫止痛）急性后期、慢性傷筋（養(yǎng)血和絡(luò)、溫經(jīng)止痛）外用藥（水蜜劑、油、膏劑、熏洗劑）

內(nèi)服藥（中期：不宜活血祛閼太猛，又不宜溫經(jīng)太早）

（后期：年老者重補(bǔ)肝腎）

（慢性傷筋：宜宣、宜溫通、祛風(fēng)兼用）頸部傷筋失枕頸椎病頸部傷筋失枕頸部傷筋失枕又稱：落沈，成人多見，冬春季多發(fā)病因病理睡眠姿勢(shì)不良---頸肌勞損；韌帶損傷；輕度錯(cuò)位頸肩部受涼---頸肌痙攣，局部氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻

診斷要點(diǎn)頸部疼痛，睡眠后出現(xiàn)，伴有感冒頸項(xiàng)活動(dòng)不利，歪向患側(cè)檢查：肩頸部可捫及條索狀肌肉，壓痛點(diǎn)明顯一周內(nèi)痊愈：起病快，病程短

頸部傷筋失枕治療要點(diǎn)理筋手法牽引頸部

（解除痙攣，糾正錯(cuò)位）藥物治療內(nèi)服：葛根湯（祛風(fēng)散寒解肌）

加桑枝、寬筋藤等外用：藥酒、藥膏痛點(diǎn)按壓

（風(fēng)池、風(fēng)府）頸部按摩

（輕柔條索狀肌肉）頸部傷筋頸椎病頸部傷筋頸椎病定義

常見病，多發(fā)于40--50歲中壯年人。定義：由于頸部的慢性勞損，致頸部脊神經(jīng)根、脊髓、頸部血管受到壓迫而引起的一系列以肩臂疼痛麻木、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)為主要表現(xiàn)的病癥稱之。又稱“頸肩綜合征”。頸部傷筋頸椎應(yīng)用解剖椎動(dòng)脈勾椎關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)椎體形態(tài)頸部傷筋頸椎病病因病理（1）頸椎退行性改變后縱韌帶肥厚黃縱韌帶肥厚椎管狹窄

神經(jīng)受壓頸部傷筋頸椎病病因病理（2）頸椎間盤彈性減退，向后突出椎管狹窄

神經(jīng)受壓關(guān)節(jié)突增生頸部傷筋頸椎病病因病理（3）勾椎關(guān)節(jié)增生椎動(dòng)脈孔增生，致椎A(chǔ)供血不足頸部傷筋頸椎病診斷要點(diǎn)（1）主要表現(xiàn)：肩臂疼痛，麻木加重因素：頸后伸、咳嗽、大便（腹壓增高）伴隨癥狀：頸活動(dòng)受限，肌萎縮，肌力下降，手指感覺遲純CT,MRI1、神經(jīng)根型（痹痛型）體格檢查牽拉試驗(yàn)----放射痛麻木感加重（神經(jīng)根壓椎間孔）壓頭試驗(yàn)----頸部疼痛，放射痛（椎間孔壓神經(jīng)根）X線照片----椎間孔變窄，骨刺增生----有確診，定位診斷意義頸部傷筋頸椎病診斷要點(diǎn)（2）2、脊髓型（癱瘓型）早期：下肢（單或雙）麻木無(wú)力，落地踩空感，

胸背部有束帶感發(fā)展：上肢發(fā)麻（精細(xì)動(dòng)作差）手握無(wú)力（持物易脫落）

步態(tài)不穩(wěn)（易跌，不能跨越障礙）重者：四肢癱瘓，二便困難（潴溜）體格檢查上、下肢生理反射亢進(jìn)引出病理反射X線照片：椎間盤變性，椎體后緣增生MRI：脊髓呈波浪樣壓跡，重者變細(xì)，顯示椎間盤突出頸部傷筋頸椎病治療要點(diǎn)（1）理筋手法枕頜牽引藥物治療手術(shù)治療針炙治療適用于神經(jīng)根型、部分椎動(dòng)脈型適用于大部分神經(jīng)根型、部分椎動(dòng)脈型

經(jīng)系統(tǒng)的保守治療無(wú)效，CT、MRI有明確壓迫或占位性病變，癥狀加重，生活質(zhì)量下降，無(wú)手術(shù)禁忌癥者可考慮手術(shù)治療：前路減壓固定對(duì)于某些肌肉萎縮明顯的病例有一定的療效。髖部筋傷難點(diǎn)及重點(diǎn)髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎的診斷與鑒別診斷髖部筋傷髖部扭挫傷髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎髖部扭挫傷病因病機(jī)間接暴力多見：髖關(guān)節(jié)過度屈曲、伸直、內(nèi)收或外展肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊損傷（斷裂、撕裂、嵌頓）髖部筋傷診斷要點(diǎn)局部癥狀活動(dòng)加重，休息減輕活動(dòng)受限，保護(hù)姿態(tài)患肢外觀變長(zhǎng)，托馬斯征陽(yáng)性X線無(wú)異常髖部扭挫傷髖部筋傷髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎多見于10歲以下兒童是一種非特異性炎癥所引起的短暫的急性髖關(guān)節(jié)病癥患髖疼痛、腫脹、跛行與外傷有關(guān)髖部筋傷治療要點(diǎn)臥床休息2-3日免負(fù)重鑒別診斷TB、化膿髖、風(fēng)濕熱、小兒股骨頭壞死髖部筋傷解剖顳頜關(guān)節(jié)由下頜骨的一對(duì)髁狀突和顳骨的一對(duì)顳頜關(guān)節(jié)窩構(gòu)成。病因病理

一、過度張口:二、暴力打擊:

髁狀突和關(guān)節(jié)盤越過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高峰——下頜關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方顴弓下交鎖著髁狀突。病因病理三、肝腎虧損：年老體弱、氣血不足、肝腎虧損、血不榮筋、韌帶松弛---------習(xí)慣性脫位 新鮮脫位后活動(dòng)過早————-習(xí)慣性脫位嚼肌、下頜韌帶不平衡單側(cè)脫位單側(cè)上下臼齒咬食物下頜受側(cè)方打擊嚼肌、下頜韌帶不平衡單側(cè)脫位診斷要點(diǎn)

(1)口半張開,不能自然閉合和張開(2)上下門齒對(duì)位不齊(齒間距離一厘米)下齒列突于上齒列之前(3)語(yǔ)言不清、吞咽困難、流延不止。診斷要點(diǎn)一、雙側(cè)脫位下頜下垂，向前突出，咬肌痙攣呈塊狀隆起，面頰變成扁平狀，雙側(cè)顴弓下方可觸及下頜髁狀突，耳屏前方可觸及一明顯凹陷。二、單側(cè)脫位

1．患側(cè)可觸及顴弓下髁狀突和耳前方凹陷:2．口角歪斜，下頜向健側(cè)傾斜，患側(cè)低于健側(cè)，口半張開較雙側(cè)脫位小。肩關(guān)節(jié)脫位

為全身關(guān)節(jié)脫位中最常見，占全部脫位的50%。多發(fā)于20~50歲，男性多于女性可分為新鮮脫位，陳舊性脫位和習(xí)慣性脫位。肱骨頭的位置：前脫位和后脫位（少見）前脫位還分為喙突下、盂下和鎖骨下脫位。脫位分類：方向盂下喙突下鎖骨下病因病理直接暴力：肩部著地或背后方受打擊間接暴力：傳達(dá)暴力：杠桿作用：診斷要點(diǎn)外傷史癥狀肩關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙。體征方肩畸形；彈性固定于20-30度外展位；搭肩試驗(yàn)（杜加氏征）陽(yáng)性。辨證論治手法復(fù)位手拉足蹬法牽引回旋法辨證論治復(fù)位后檢查手法復(fù)位后：搭肩試驗(yàn)檢查肩外形腋下、喙突下、鎖骨下是否已摸不到脫出的肱骨頭肩關(guān)節(jié)能否作被動(dòng)活動(dòng)X光復(fù)查辨證論治固定方法練功活動(dòng)藥物治療肘關(guān)節(jié)脫位

多發(fā)于青壯年、老年人、兒童少見。前脫位少見，后脫位多見。肘部的三點(diǎn)骨性標(biāo)志：又稱“肘三角”。病因病理多因傳達(dá)暴力和杠桿作用肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，手掌觸地所致肱前肌腱剝離，骨膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊撕裂在肘窩形成血腫，該血腫容易機(jī)化。診斷要點(diǎn)外傷史體征：肘關(guān)節(jié)后脫位：鷹嘴明顯后突，肘后空虛呈靴形肘，肘關(guān)節(jié)彈性固定在45度左右半屈位，肘三角關(guān)系改變。肘關(guān)節(jié)前脫位：肘關(guān)節(jié)過伸,屈曲受限,呈彈性固定，肘前隆起、可觸及尺撓骨上端，肘后可觸及肱骨下端及游離鷹嘴骨片，前臂前面較健側(cè)長(zhǎng)X光片檢查并發(fā)癥

典型病例照片典型病例照片辨證論治手法整復(fù)新鮮肘關(guān)節(jié)后脫位拔伸屈肘法膝頂拔伸法新鮮肘關(guān)節(jié)前脫位:陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位:2—3周者可試行復(fù)位、中藥薰洗、鷹嘴牽引、按摩推拿、麻醉下復(fù)位、或手術(shù)復(fù)位辨證論治復(fù)位的檢查“肘三角”關(guān)系是否正常，屈伸功能是否恢復(fù)X光照片固定方法：后脫位固定于屈肘90度前脫位固定于45度。練功活動(dòng)。藥物治療：

小兒橈骨小頭半脫位4歲以下“牽拉肘”

幼兒橈骨頭發(fā)育不完全，頭頸直徑幾乎相等，又環(huán)狀韌帶松弛之故。

病因病理肘部受牽拉，肱橈關(guān)節(jié)間隙加大，負(fù)壓增加，關(guān)節(jié)囊和環(huán)狀韌帶被吸入肱橈關(guān)節(jié)之間，橈骨頭被環(huán)狀韌帶卡住。診斷要點(diǎn)外傷史：幼兒上肢牽拉史；癥狀：肘部疼痛，不能上舉上肢；體征：肘關(guān)節(jié)呈半屈曲、前臂呈旋前位、不敢后旋；肘關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛、肘關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、無(wú)畸形、

X線片也正常。辨證論治手法整復(fù)復(fù)位后處理

月骨脫位病因病理手掌觸地，手腕背伸月骨被橈骨下段及頭狀骨擠壓向掌側(cè)脫位。診斷要點(diǎn)外傷史。腕部掌側(cè)疼痛、腫脹、隆起、壓痛明顯。腕關(guān)節(jié)屈曲，中指不能完全伸直。第三掌骨頭在握拳時(shí)明顯塌陷?？蹞舻谌乒菚r(shí)明顯疼痛。X線示：月骨由四方形變成三角形，側(cè)位月骨凹面向掌側(cè)。辨證論治手法整復(fù)拇指整復(fù)法：前臂旋后，腕背伸，雙拇指推月骨遠(yuǎn)端迫其復(fù)位，屈腕固定。針撥整復(fù)法：月骨小，拇指大，平均壓力使月骨遠(yuǎn)端單獨(dú)受力的機(jī)會(huì)小，故用本法。復(fù)位后處理。掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)脫位掌指關(guān)節(jié)在伸直時(shí)受外力作用而脫位多見掌側(cè)脫位以第一掌指關(guān)節(jié)多見。病因病理過度背伸掌側(cè)關(guān)節(jié)囊撕破掌骨頭穿過關(guān)節(jié)囊破裂口脫向掌側(cè)皮下近節(jié)指骨基底向背側(cè)移位。診斷要點(diǎn)掌指關(guān)節(jié)脫位患處腫脹、疼痛、功能喪失，指間關(guān)節(jié)屈曲，掌指關(guān)節(jié)過伸畸形，并彈性固定。指間關(guān)節(jié)脫位手指?jìng)钪搁g關(guān)節(jié)扭挫傷伸指、屈指肌腱斷裂屈指肌腱腱鞘炎7、貫通傷手指?jìng)钍植繐p傷特點(diǎn)1、壓、砸、擠傷（50%）多發(fā)骨折、軟組織損傷重，致殘嚴(yán)重；2、切、割、鋸傷（30%）傷及肌腱、神經(jīng)、血管，致殘程度輕；3、撕脫傷（6%）傷及皮膚、組織（皮、肌腱、骨）缺損，致殘嚴(yán)重；4、絞傷（4%）---皮膚撕脫、神經(jīng)肌腱扭轉(zhuǎn)、血管床破壞嚴(yán)重、

骨折嚴(yán)重、肢體離斷（處理困難）、致殘嚴(yán)重；5、炸傷肢體缺損，挫滅嚴(yán)重，同時(shí)傷及其它，致殘嚴(yán)重；6、摩擦傷創(chuàng)面伴有燒傷、皮膚缺損，感覺差；傷口小而深，易漏診。手指?jìng)钪搁g關(guān)節(jié)扭挫傷直接打擊、壓軋傷（挫傷為主）指間關(guān)節(jié)扭挫傷病因病理球類運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶損傷（扭傷為主）；嚴(yán)重者指間關(guān)節(jié)脫位手指?jìng)钪搁g關(guān)節(jié)損傷診斷要點(diǎn)

外傷史，發(fā)生在指間關(guān)節(jié)受傷關(guān)節(jié)：迅速腫脹（關(guān)節(jié)囊壁滲血）多有并發(fā)癥：撕脫性骨折關(guān)節(jié)脫位

關(guān)節(jié)軟骨面損傷檢查：被動(dòng)活動(dòng)加重關(guān)節(jié)不穩(wěn)（韌帶斷裂）手指?jìng)?/p>

制動(dòng)固定：（有利于關(guān)節(jié)囊修復(fù)）

鋁板、夾板、石膏

功能位2~3周（關(guān)節(jié)囊修復(fù)時(shí)間）

外敷藥：（活血祛瘀、消腫止痛）

熏洗練功：2~3周后進(jìn)行，禁被動(dòng)活動(dòng)

開放性損傷：清創(chuàng)縫合固定

指間關(guān)節(jié)扭挫傷治療要點(diǎn)手指?jìng)钍种競(jìng)钌?、屈指肌腱斷裂【病因病理?/p>

銳器切割傷（多見）

損傷特點(diǎn)：肌腱回縮（屈肌明顯）【診斷要點(diǎn)】

1、有明確的外傷史

2、腫痛、功能障礙

3、觀察傷口的性質(zhì)：部位、大小、深淺、污染

4、檢查：屈肌---分深、淺伸肌

5、X線：基底部是否骨折----“錘狀指”手指?jìng)钌熘盖讣‰鞌嗔阎干钋z查法指淺屈肌檢查法手指?jìng)?024/4/14262第一節(jié)損傷的分類損傷是指人體受到外界各種創(chuàng)傷性因素引起的皮肉、筋骨、臟腑等組織結(jié)構(gòu)的破壞，及其帶來的局部和全身性反應(yīng)對(duì)疾?。òY候群）進(jìn)行分類：是進(jìn)入臨床思維的第一步2024/4/14263第一節(jié)損傷分類按損傷部位分類

按損傷性質(zhì)分類按受傷時(shí)間分類按受傷部位破損的時(shí)間分類按受傷程度分類按受傷職業(yè)特點(diǎn)分類按照致傷因素的理化性質(zhì)分類

分為外傷和內(nèi)傷外傷是指皮、肉、筋、骨、脈損傷?？筛鶕?jù)受傷的部位分為骨折、脫位與筋傷內(nèi)傷是指臟腑損傷及損傷所引起的氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能紊亂2024/4/14264第一節(jié)損傷分類按損傷部位分類

按損傷性質(zhì)分類按受傷時(shí)間分類按受傷部位破損的時(shí)間分類按受傷程度分類按受傷職業(yè)特點(diǎn)分類按照致傷因素的理化性質(zhì)分類

分為急性損傷與慢性勞損急性損傷是指由于急驟的暴力所引起的損傷慢性勞損是指由于勞逸失度或體位不正確而使外力長(zhǎng)期累積作用于人體所致的病癥2024/4/14265第一節(jié)損傷分類按損傷部位分類按損傷性質(zhì)分類按受傷時(shí)間分類按受傷部位破損的時(shí)間分類按受傷程度分類按受傷職業(yè)特點(diǎn)分類按照致傷因素的理化性質(zhì)分類

分為新傷與陳傷新傷是指近期(2—3周以內(nèi))的損傷，或發(fā)病后立即就診者陳傷又稱宿傷，是指新傷失治，日久不愈，或愈后又因某些誘因，隔一定時(shí)間在原受傷部位復(fù)發(fā)者2024/4/14266第一節(jié)損傷分類按損傷部位分類按損傷性質(zhì)分類按受傷時(shí)間分類按受傷部位破損的時(shí)間分類按受傷程度分類按受傷職業(yè)特點(diǎn)分類按照致傷因素的理化性質(zhì)分類

分為閉合性與開放性損傷閉合性損傷是指受鈍性暴力損傷而外部無(wú)創(chuàng)口者開放性損傷是指由銳器、火器或鈍性暴力作用使皮膚或粘膜破損而有創(chuàng)口，深部組織與外界環(huán)境溝通者皮膚破損，外邪可以從傷口侵入，發(fā)生感染2024/4/14267第一節(jié)損傷分類按損傷部位分類按損傷性質(zhì)分類按受傷時(shí)間分類按受傷部位破損的時(shí)間分類按受傷程度分類按受傷職業(yè)特點(diǎn)分類按照致傷因素的理化性質(zhì)分類

按受傷的程度不同可分為輕傷與重傷損傷的嚴(yán)重程度取決于致傷因素的性質(zhì)、強(qiáng)度，作用時(shí)間的長(zhǎng)短，受傷的部位及其面積的大小、深度等2024/4/14268第一節(jié)損傷分類按損傷部位分類按損傷性質(zhì)分類按受傷時(shí)間分類按受傷部位破損的時(shí)間分類按受傷程度分類按受傷職業(yè)特點(diǎn)分類按照致傷因素的理化性質(zhì)分類

根據(jù)患者的職業(yè)特點(diǎn)可分為生活損傷、工業(yè)損傷、農(nóng)業(yè)損傷、交通損傷和運(yùn)動(dòng)損傷等運(yùn)動(dòng)員及舞蹈、雜技、武打演員容易發(fā)生各種運(yùn)動(dòng)損傷經(jīng)常臥床頸部過度屈曲看書、長(zhǎng)期低頭工作者容易患頸椎病2024/4/14269第一節(jié)損傷分類按損傷部位分類按損傷性質(zhì)分類按受傷時(shí)間分類按受傷部位破損的時(shí)間分類按受傷程度分類按受傷職業(yè)特點(diǎn)分類按照致傷因素的理化性質(zhì)分類

根據(jù)致傷因素的性質(zhì)可分為物理?yè)p傷、化學(xué)損傷和生物損傷等。物理?yè)p傷包括外力、高熱、冷凍、電流等中醫(yī)傷科學(xué)研究的對(duì)象主要是外力因素引起的損傷2024/4/14270第二節(jié)損傷的病因損傷的病因是指引起人體損傷發(fā)病的原因，或稱為損傷的致病因素掌握骨、關(guān)節(jié)及其周圍筋肉損傷的病因，才能循因辨證，審因論治，對(duì)損傷的性質(zhì)和程度做出正確的估計(jì)，對(duì)損傷的治療和預(yù)后有著重要的指導(dǎo)意義2024/4/14271損傷的病因－外因損傷外因是指外界因素作用于人體而引起的損傷，主要是外力的傷害與邪毒感染、外感六淫等也有關(guān)系2024/4/14272（一）外力因素直接暴力：在外力直接作用部位（挫傷、骨折）間接暴力：在遠(yuǎn)離外力作用的部位（如傳達(dá)暴力、扭轉(zhuǎn)暴力可引起相應(yīng)部位的骨折、脫位）肌肉過度強(qiáng)烈收縮：（如跌仆時(shí)股四頭肌強(qiáng)烈收縮引起的髕骨骨折）持續(xù)勞損：長(zhǎng)時(shí)間勞損或姿勢(shì)不正確，使肢體某部位之筋骨受到持續(xù)或反復(fù)多次的慢性牽拉、摩擦等損傷的病因－外因2024/4/14273（二）外感六淫風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火是自然界六種不同的氣候變化，若太過或不及，引起人體發(fā)病者，稱之為“六淫”外感六淫可引起筋骨、關(guān)節(jié)疾患，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)不利《傷科補(bǔ)要》曰：“感冒風(fēng)寒，以患失頸，頭不能轉(zhuǎn)?！闭f明感受風(fēng)寒濕邪還可致失枕等疾患

損傷的病因－外因2024/4/14274（三）邪毒感染外傷后再感受毒邪，或邪毒從傷口乘虛而人，郁而化熱，熱盛肉腐，附骨成膿，膿毒不泄，蝕筋破骨，則可引起局部和全身感染，出現(xiàn)各種變證。開放性骨折處理不當(dāng)，可引起化膿性骨髓炎損傷的病因－外因2024/4/14275損傷的病因－內(nèi)因是指由于人體內(nèi)部變化的影響而致?lián)p傷的因素?fù)p傷主要是由于外力傷害等外在因素所致，但也都有各種不同的內(nèi)在因素和一定的發(fā)病規(guī)律，如年齡、體質(zhì)、局部解剖結(jié)構(gòu)等2024/4/14276（一）年齡因素年齡不同，傷病的好發(fā)部位及發(fā)生率不一樣如跌倒時(shí)臀部著地，外力作用相同，但老年人易引起股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折，其中股骨祖隆間骨折的發(fā)病年齡又相對(duì)高些，而青少年則較少發(fā)生小兒因骨骼柔軟，尚未堅(jiān)實(shí)，所以容易發(fā)生骨折，但其骨膜較厚而富有韌性，骨折時(shí)多發(fā)生不完全性骨折

損傷的病因－內(nèi)因2024/4/14277（二）體質(zhì)因素體質(zhì)的強(qiáng)弱與損傷的發(fā)生有密切的關(guān)系年輕體壯、氣血旺盛、腎氣充足、筋骨堅(jiān)固者不易發(fā)生損傷年老體弱、氣血虛弱、肝腎虧虛、骨質(zhì)疏松者容易發(fā)生損傷，如突然滑倒，臀部著地，外力雖很輕微，也可能發(fā)生股骨頸骨折損傷的病因－內(nèi)因2024/4/14278（三）解剖結(jié)構(gòu)損傷與其局部解剖結(jié)構(gòu)也有—定的關(guān)系傳達(dá)暴力作用于某一骨筋時(shí)，骨折常常發(fā)生在密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處如：橈骨下端骨折好發(fā)于橈骨下端2—3M松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處損傷的病因－內(nèi)因2024/4/14279（四）先天因素?fù)p傷的發(fā)生與先天稟賦不足也有密切關(guān)系如S1骶椎的隱性裂，因棘突缺如，棘上與棘間lig失去依附，降低了腰骶關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，容易發(fā)生勞損先天性脆骨?。嚎稍斐晒墙M織脆弱，易產(chǎn)生骨折損傷的病因－內(nèi)因2024/4/14280（五）病理因素傷病的發(fā)生還與組織的病變關(guān)系密切內(nèi)分泌代謝的障礙可影響骨的成分骨組織的疾患如骨腫瘤、骨結(jié)核、骨髓炎均可破壞骨組織，導(dǎo)致局部結(jié)構(gòu)的破壞損傷的病因－內(nèi)因2024/4/14281（六）職業(yè)工種損傷的發(fā)生與職業(yè)工種有一定的關(guān)系手部損傷：多發(fā)生在缺乏必要的防護(hù)設(shè)備下工作的機(jī)械工人慢性腰部勞損：多發(fā)于經(jīng)常彎腰負(fù)重操作的工人運(yùn)動(dòng)員及舞蹈、雜技、武打演員容易發(fā)生各種運(yùn)動(dòng)損傷經(jīng)常低頭工作者容易患頸椎病損傷的病因－內(nèi)因2024/4/14282（七）七情內(nèi)傷內(nèi)傷與七情(喜、怒、憂、思、悲、恐、驚)變化的關(guān)系密切慢性的骨關(guān)節(jié)痛：如果情志郁結(jié)，則內(nèi)耗氣血，可加重局部的病情在刨傷骨折患者中：性格開朗、意志堅(jiān)強(qiáng)者，有利于創(chuàng)傷修復(fù)；如果意志薄弱，憂慮過度，則加重氣血內(nèi)耗，不利于康復(fù)，甚至加重病情中醫(yī)傷科歷來重視精神調(diào)養(yǎng)損傷的病因－內(nèi)因2024/4/14283損傷的病因小結(jié)人是一個(gè)內(nèi)外統(tǒng)一的整體損傷的發(fā)生發(fā)展是內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果不同的外因，可以引起不同的損傷疾患同一外因作用于不同內(nèi)因的個(gè)體，損傷的種類、性質(zhì)與程度又有所不同損傷疾患的發(fā)生，外因雖然很重要，但亦不要忽視機(jī)體的內(nèi)因2024/4/14284第三節(jié)損傷的病機(jī)人體是一個(gè)有機(jī)整體：臟腑－氣血－津液，通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系全身的皮肉筋骨等組織，它們之間保持著平衡、聯(lián)系、依存、制約，生理、病理變化不可分割的聯(lián)系整體觀念分析：辨治局部皮肉筋骨外傷同時(shí)，重視外傷引起的氣血、津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的病理變化，認(rèn)識(shí)損傷的本質(zhì)和病理現(xiàn)象的因果關(guān)系局部與整體的統(tǒng)一，是傷科治療損傷疾患的原則2024/4/14285（一）損傷與皮肉筋骨的關(guān)系（１）傷皮肉

機(jī)理：外邪侵入、局部皮肉組織受邪毒感染，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行機(jī)能受阻，氣血凝滯癥狀：局部紅、腫、熱、癰損傷的病機(jī)2024/4/14286（一）損傷與皮肉筋骨的關(guān)系（２）傷筋

凡跌打損傷，筋首當(dāng)其沖久行過度疲勞，可致筋的損傷臨床上筋傷機(jī)會(huì)甚多，其證候表現(xiàn)、病理變化復(fù)雜多端，如筋急、筋緩、筋縮、筋攣、筋痞、筋結(jié)、筋惕損傷的病機(jī)2024/4/14287（一）損傷與皮肉筋骨的關(guān)系（３）傷骨包括骨折、脫位；多因直接暴力或間接暴力所引起凡傷后出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動(dòng)功能障礙因骨折位置的改變出現(xiàn)：畸形損傷的病機(jī)2024/4/14288（二）損傷與氣血的關(guān)系（１）傷氣（用力過度、擊撞胸部）①氣滯：胸脅脹悶疼痛②氣虛：傷痛綿綿不休③氣閉：暈厥、不省人事、窒息④氣脫：昏迷、呼吸淺促、二便失禁⑥氣逆：暖氣頻頻、作嘔欲吐?lián)p傷的病機(jī)2024/4/14289（二）損傷與氣血的關(guān)系（２）傷血（跌打、擠壓、挫按傷及血脈）①血瘀：腫脹青紫、疼痛（刺割，痛點(diǎn)固定）②血虛：面色不華、頭暈、心悸、爪甲唇舌淡③血脫：四肢冰冷、大汗淋漓、暈厥④血熱：發(fā)熱、口渴心煩、舌紅、脈數(shù)損傷的病機(jī)2024/4/14290（三）損傷與津液的關(guān)系損傷而致血瘀時(shí)，由于積瘀生熱，熱邪灼傷津液，可使律液出現(xiàn)一時(shí)性消耗過多，而使滋潤(rùn)作用不能很好發(fā)揮出現(xiàn)口渴、咽燥、大使于結(jié)、小便短少、舌苔黃而干燥等癥損傷的病機(jī)2024/4/14291（四）損傷與臟腑、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系（１）肝主筋、肝藏血：肝血不足，血不養(yǎng)筋，則出現(xiàn)手足拘攣、肢體麻木、屈伸不利等癥；損傷，惡血留內(nèi)，從其所屬，疼痛多發(fā)生在脅肋少腹處腎主骨，主生髓：腎精不足、骨軟無(wú)力、囪門遲閉、骨筋的發(fā)育畸形損傷的病機(jī)2024/4/14292（四）損傷與臟腑、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系（２）胃主受納、脾主運(yùn)化：為氣血生化之源，對(duì)損傷后的修復(fù)起著重要的作用心主血，肺主氣：心肺調(diào)和，氣血正常輸布，筋骨損傷得到痊愈經(jīng)絡(luò)是營(yíng)衛(wèi)氣血循行的通路：臟腑的損傷病變可以累及經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)損傷病受又可內(nèi)傳臟腑而出現(xiàn)癥狀損傷的病機(jī)2024/4/14293課程小結(jié)損傷分類（七種分類）損傷的病因（外、內(nèi)因）損傷的病機(jī)（損傷與皮肉、筋骨、氣血、津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的病理變化）重點(diǎn)損傷：局部與整體的關(guān)系2024/4/14294肋骨骨折

2024/4/14295教學(xué)目的與教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)教學(xué)目的：掌握肋骨骨折的診斷掌握肋骨骨折治療方法。教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)：重點(diǎn)：定義，與血?dú)庑氐蔫b別診斷；難點(diǎn)：鑒別診斷。2024/4/14296病因病機(jī)直接間接（傳達(dá)）

混合肌肉收縮臨床表現(xiàn)：好發(fā)部位：

4-9肋骨前外側(cè)肋骨骨折骨折類型：

不完全、完全、多發(fā)、穿破型癥狀體征：

1、疼痛，血腫、瘀血、壓痛，骨擦音

2、胸部并發(fā)癥

3、反常呼吸2024/4/14297診斷

少數(shù)肋骨一處骨折

1、膠布固定

2、肋間神經(jīng)封閉

多根肋骨一處骨折

1、頸部交感或迷走神經(jīng)封閉

2、氣管切開術(shù)

多根肋骨雙骨折

1、局部加壓

2、肋骨牽引固定

3、鋼絲固定

4、內(nèi)固定（呼吸機(jī)、正壓）2024/4/14298肋軟骨損傷和脫位胸骨骨折胸部損傷的并發(fā)癥及其治療病理變化

一、呼吸機(jī)能紊亂

1、胸腔完整性破壞2、胸壁軟化3、呼吸道阻塞

二、循環(huán)機(jī)能紊亂

1、負(fù)壓-正壓回流減少2、心包壓迫

三、出血休克

四、感染治療原則糾正呼吸功能紊亂控制心臟循環(huán)機(jī)能不全止血抗休克抗感染2024/4/14299一、單純氣胸二、開放性氣胸縱隔擺動(dòng)無(wú)效呼吸緊急處理：封閉傷口、排氣、清創(chuàng)縫合、引流三、張力性氣胸肺/支氣管胸腔活瓣?duì)钚乇趥\斷依據(jù)1、進(jìn)行性呼吸困難及休克

2、氣管偏向健側(cè)，雙肺鼓音

3、胸腔高氣壓（+15cm水銀柱以上）治療1、三通橡皮管抽氣2、閉式引流3、開胸縫合氣胸脫位概述

關(guān)節(jié)穩(wěn)定的三要素肌肉韌帶動(dòng)力結(jié)構(gòu)骨骼靜力結(jié)構(gòu)脫位定義外力作用構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端關(guān)節(jié)面脫離正常的位置發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙外傷性脫位脫位定義外力作用構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端關(guān)節(jié)面脫離正常的位置發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙病理性脫位外傷性脫位病因病理外因

直接暴力內(nèi)因內(nèi)因病因病理外因

間接暴力病因病理外因

年齡性別職業(yè)體質(zhì)病理解剖特點(diǎn)直接暴力間接暴力（多見）內(nèi)因脫位分類1、原因外傷性病理性先天性

脫位分類2、時(shí)間新鮮陳舊習(xí)慣性2-3W多次反復(fù)脫位分類3、程度完全不全，單純性復(fù)雜性髖關(guān)節(jié)中心性脫位合并髖臼骨折脫位分類：復(fù)雜性脫位分類：復(fù)雜性肩關(guān)節(jié)脫位合并腋神經(jīng)損傷脫位分類：復(fù)雜性髖關(guān)節(jié)脫位合并坐骨神經(jīng)損傷脫位分類4、方向前后上下中心性脫位分類：方向盂下喙突下鎖骨下脫位分類：方向后脫位前脫位脫位分類：方向前脫位后脫位中心性脫位脫位分類5、是否與外界相通開放性閉合性分類1、原因外傷性病理性先天性

5、是否與外界相通開放性閉合性2、時(shí)間新鮮陳舊習(xí)慣性3、程度完全不全，單純性復(fù)雜性4、方向前后上下中心性診斷要點(diǎn)1、一般癥狀：疼痛和壓痛腫脹功能障礙外傷史臨床表現(xiàn)和體征X線、CT、MRI診斷要點(diǎn)外傷史臨床表現(xiàn)和體征X線、CT、MRI2、特有體征：

關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)盂空虛彈性固定特有體征：關(guān)節(jié)畸形肩關(guān)節(jié)脫位畸形特有體征：關(guān)節(jié)畸形肘關(guān)節(jié)脫位畸形髖關(guān)節(jié)前脫位畸形特有體征：關(guān)節(jié)畸形髖關(guān)節(jié)后脫位畸形特有體征：關(guān)節(jié)畸形特有體征：關(guān)節(jié)畸形膝關(guān)節(jié)脫位畸形診斷要點(diǎn)外傷史臨床表現(xiàn)和體征X線、CT、MRI2、特有體征：關(guān)節(jié)畸形

關(guān)節(jié)盂空虛彈性固定特有體征：關(guān)節(jié)盂空虛診斷要點(diǎn)外傷史臨床表現(xiàn)和體征X線、CT、MRI2、特有體征：

關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)盂空虛

彈性固定髖關(guān)節(jié)前脫位特有體征：彈性固定髖關(guān)節(jié)后脫位特有體征：彈性固定粘膝征診斷要點(diǎn)外傷史臨床表現(xiàn)和體征X線、CT、MRI確診：脫位方向、程度、合并骨折鑒別療效、估計(jì)預(yù)后醫(yī)療糾紛依據(jù)X線、CT、MRI肘關(guān)節(jié)正常側(cè)位X片肘關(guān)節(jié)后脫位X線、CT、MRI髖關(guān)節(jié)正常正位X片髖關(guān)節(jié)中心性脫位X線、CT、MRI髖關(guān)節(jié)正常正位X片髖關(guān)節(jié)前脫位髖關(guān)節(jié)后脫位診斷要點(diǎn)1、一般癥狀：疼痛和壓痛腫脹功能障礙外傷史臨床表現(xiàn)和體征X線、CT、MRI2、特有體征：關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)盂空虛彈性固定確診：脫位方向、程度、合并骨折鑒別療效、估計(jì)預(yù)后醫(yī)療糾紛依據(jù)脫位并發(fā)癥1、早期

骨折神經(jīng)損傷血管損傷感染髖關(guān)節(jié)中心性脫位合并髖臼骨折脫位并發(fā)癥1、早期骨折

神經(jīng)損傷血管損傷感染肩關(guān)節(jié)脫位合并腋神經(jīng)損傷脫位并發(fā)癥1、早期骨折

神經(jīng)損傷血管損傷感染髖關(guān)節(jié)脫位合并坐骨神經(jīng)損傷脫位并發(fā)癥1、早期骨折神經(jīng)損傷

血管損傷感染膝關(guān)節(jié)脫位引起足部血運(yùn)障礙脫位并發(fā)癥1、早期骨折神經(jīng)損傷血管損傷感染2、晚期

關(guān)節(jié)僵硬骨的缺血性壞死骨化性肌炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎辨證論治治療原則動(dòng)靜結(jié)合筋骨并重內(nèi)外兼治醫(yī)患合作

復(fù)位固定用藥練功新鮮外傷性脫位的治療麻醉體位手法復(fù)位固定藥物練功作用減輕疼痛、松弛痙攣收縮的肌肉方式局麻、硬膜外麻、全麻、止痛鎮(zhèn)靜劑新鮮外傷性脫位的治療麻醉體位手法復(fù)位固定藥物練功顳頜關(guān)節(jié)復(fù)位體位新鮮外傷性脫位的治療麻醉體位手法復(fù)位固定藥物練功原理：杠桿原理，通過關(guān)節(jié)囊破裂口送回原位結(jié)合理筋手法，推拿按摩，理順筋絡(luò)手法應(yīng)用：手摸心會(huì)拔伸牽引屈伸收展、旋轉(zhuǎn)回繞端提捺正手法復(fù)位不能成功怎么辦？手法要求：穩(wěn)、準(zhǔn)、快、巧力爭(zhēng)一次成功率新鮮外傷性脫位的治療麻醉體位手法復(fù)位固定藥物練功手術(shù)適應(yīng)癥關(guān)節(jié)囊裂口與肌腱如鈕扣狀，交鎖骨端合并骨折或韌帶、肌腱斷裂，可能產(chǎn)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)定