兒科護(hù)理學(xué)教案第8章 消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

授課章節(jié)第八章消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理授課對(duì)象2009級(jí)護(hù)理專業(yè)本科層次授課時(shí)數(shù)100min授課時(shí)間第7教學(xué)周周五授課地點(diǎn)多媒體教室教學(xué)課型理論課（J）實(shí)驗(yàn)課（）見習(xí)（）其它（）教學(xué)目標(biāo)與要求知識(shí)目標(biāo)：1.掌握小兒腹瀉的病因、臨床表現(xiàn)及補(bǔ)液原則。.掌握兒童消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn).熟悉口炎的護(hù)理要點(diǎn)。能力目標(biāo)：1.能夠制定嬰幼兒腹瀉的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：小兒腹瀉的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及護(hù)理要點(diǎn)。教學(xué)難點(diǎn)：小兒腹瀉的病因、發(fā)病機(jī)制、幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)。教學(xué)方法與手段教學(xué)方法：本次課程涉及到講授法、案例教學(xué)法、圖片、演示法、啟發(fā)法、導(dǎo)入法等多種教學(xué)方法的綜合運(yùn)用。教學(xué)手段：現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)、多媒體教學(xué)；講授法+圖片；講授法+病例法。教材與教具教材：崔琰主編.《兒科護(hù)理學(xué)》.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.（國(guó)家“十二五”規(guī)劃教材）教具：課件、多媒體設(shè)備、掛圖。專業(yè)詞匯小兒腹瀉(infantilediarrhea)教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配引言部分：復(fù)習(xí)上次課內(nèi)容，圖片導(dǎo)入本次課內(nèi)容，介紹教學(xué)目標(biāo)以及重難點(diǎn)。 5分鐘基本部分： 90分鐘第八章消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) 10分鐘第二節(jié)口炎 10分鐘第四節(jié)小兒腹瀉 70分鐘一、病因 〈10分鐘〉二、發(fā)病機(jī)制 〈10分鐘〉三、臨床表現(xiàn) 〈15分鐘〉四、治療要點(diǎn) 〈5分鐘〉五、護(hù)理評(píng)估 〈10分鐘〉六、護(hù)理診斷和措施 〈20分鐘〉結(jié)束部分：總結(jié)本次課內(nèi)容，及教學(xué)的重難點(diǎn)。 5分鐘【思考題】1、簡(jiǎn)述嬰兒腹瀉液體療法的原則。2、簡(jiǎn)述嬰兒腹瀉的飲食護(hù)理。3、簡(jiǎn)述嬰兒腹瀉脫水輸液過(guò)程中護(hù)理要點(diǎn)。【作業(yè)題】病例分析（見教案附頁(yè)）

授課內(nèi)容目的教法時(shí)間注解第八章消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理引言部分復(fù)習(xí)上次課內(nèi)容，案例導(dǎo)入本次課內(nèi)容，介紹教復(fù)習(xí)引入新講授法導(dǎo)入式5min通過(guò)案例，引發(fā)學(xué)生思考。學(xué)目標(biāo)以及重難點(diǎn)?；A(chǔ)部分第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)一、口腔足月新生兒出生時(shí)已具有較好的吸吮和吞咽功能，兩頰脂肪墊發(fā)育良好有助于吸吮活動(dòng)，早產(chǎn)兒則吸吮和吞咽功能較差。新生兒及嬰幼兒唾液腺發(fā)育不夠完善，唾液分泌少，口腔黏膜干燥，而且口腔黏膜薄嫩，血管豐富，因此容易導(dǎo)致受損和細(xì)菌感染。3個(gè)月以下小兒唾液中淀粉酶含量低，故3個(gè)月以下小兒不宜喂淀粉類食物。3-4個(gè)月唾液分泌開始增加，5-6個(gè)月時(shí)明顯增多。此外，由于嬰兒不會(huì)及時(shí)吞咽分泌的全部唾液，常出現(xiàn)生理性流涎。二、食管、胃新生兒及嬰兒食管呈漏斗狀，腺體缺乏、彈力組織及肌層尚不發(fā)達(dá)，賁門括約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，常發(fā)生胃及食管反流，一般在9個(gè)月時(shí)癥狀消失。嬰兒胃呈水平位，幽門括約肌發(fā)育良好而賁門括約肌發(fā)育不成熟，加上吮奶時(shí)常吞咽過(guò)多的空氣，易發(fā)生溢奶和嘔吐。雖然胃黏膜有豐富的血管，但腺體和杯狀細(xì)胞少，鹽酸和各種酶的分泌比成人少，消化功能差。三、腸嬰兒腸道相對(duì)較長(zhǎng)，分泌面和吸收面較大，黏膜血管豐富，有利于消化吸收；而腸系膜相對(duì)較長(zhǎng)而且柔軟，黏膜下組織松弛，升結(jié)腸與后壁固定差，腸活動(dòng)度大，易發(fā)生腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)。早產(chǎn)兒腸蠕動(dòng)協(xié)調(diào)能力差，易發(fā)生糞便滯留、胎糞延遲排出，甚至發(fā)生功能性腸梗阻；腸乳糖酶活性低，易發(fā)生乳糖吸收不良。腸壁薄，通透性高，故腸黏膜屏障作用差。四、肝年齡越小肝相對(duì)越大，新生兒在右肋和劍突下易觸及，柔軟、無(wú)壓痛。小兒肝血管豐富，肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)，但發(fā)育不成熟，易受各種因素影響，解毒能力差，在感染、中毒、缺氧等情況下易發(fā)生肝充血腫大和變性。膽汁分泌較少，對(duì)脂肪的消化吸收功能較差。五、胰腺分泌胰島素和胰液。可調(diào)節(jié)糖代謝、參與蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的消化。嬰兒出生時(shí)胰液分泌量少，內(nèi)容了解掌握了解掌握啟發(fā)式講授法舉例法講授法講授法圖片舉例法10min結(jié)合圖片和舉例講解，簡(jiǎn)單講解小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)。3-4個(gè)月增多。由于新生兒胰脂肪酶和胰蛋白酶活性低，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)的消化吸收功能較差。六、腸道細(xì)菌胎兒消化道內(nèi)無(wú)細(xì)菌，出生后數(shù)小時(shí)細(xì)菌經(jīng)口、鼻、肛門進(jìn)入。一般情況下，胃內(nèi)幾乎無(wú)菌，十二指腸和上部小腸也較少，結(jié)腸和直腸細(xì)菌較多。單純母乳喂養(yǎng)的以雙歧桿菌為主；人工喂養(yǎng)著大腸桿菌、嗜酸桿菌、雙歧桿菌占比例幾乎相等。七、健康小兒糞便掌握講授法

圖片1、胎糞新生兒最初排出的大便為深墨綠色、粘稠、無(wú)臭味，稱胎糞。多數(shù)生后12小時(shí)排便，總量為100-200g，2-3日過(guò)度為黃糊狀糞便。如24小時(shí)無(wú)胎糞排出，應(yīng)引起注意。掌握講授法

圖片發(fā)病機(jī)理2、人乳喂養(yǎng)兒的糞便為金黃色，糊狀，不臭，呈酸性反應(yīng)，每日2-4次。發(fā)病機(jī)理不當(dāng)拭擦/飲料

過(guò)燙/食物過(guò)硬/

消毒不嚴(yán)病毒/細(xì)菌/真菌感染內(nèi)因:口腔粘膜柔嫩唾液腺分泌少粘膜比較干燥免疫力低下3、人工喂養(yǎng)兒的糞便淡黃色。較干厚，有臭味，呈中性或鹼性反應(yīng)，每日1-2次。不當(dāng)拭擦/飲料

過(guò)燙/食物過(guò)硬/

消毒不嚴(yán)病毒/細(xì)菌/真菌感染內(nèi)因:口腔粘膜柔嫩唾液腺分泌少粘膜比較干燥免疫力低下易損傷發(fā)生感染4、添加輔食后的糞便外觀褐色，添加谷類、蛋、肉、蔬菜等輔食后的大便，接近成人，每日1次。易損傷發(fā)生感染10min第二節(jié)口炎10min口腔黏膜的炎癥(stomatitis)。大多由病毒，細(xì)菌、真菌和螺旋體引起，在小兒時(shí)期較多見，尤其嬰幼兒。可單獨(dú)發(fā)病或繼發(fā)于急性感染、腹瀉等其他疾病。介紹一個(gè)潰瘍性口炎(ulcerativestomatitis)結(jié)合圖片講解疾病所導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)結(jié)合圖片講解疾病所導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)皰疹性口炎一、臨床表現(xiàn)口腔各部位均可發(fā)生，常見于舌、唇內(nèi)和頰黏膜處，可蔓延至唇和咽喉部。開始充血水腫，隨后出現(xiàn)潰瘍，有纖維素性炎癥滲出物形成假膜，常呈灰白色或黃色，邊界清楚，易拭去，露出溢血的創(chuàng)面，但不久又被假膜覆蓋，涂片染色可見大量細(xì)菌。局部疼痛、流涎、拒食、煩躁，常有發(fā)熱，可達(dá)39℃-40℃，局部淋巴結(jié)腫大。全身癥狀輕者1周左右體溫恢復(fù)正常，潰瘍逐漸痊愈；嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水或酸中毒。皰疹性口炎二、治療要點(diǎn)控制感染，選用有效抗生素；作好口腔清潔及局部處理；注意水分和營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。皰疹性口炎(herpeticstomatitis)由單純皰疹病毒感染引起，全年可發(fā)病，1-3歲小兒可多見，傳染性強(qiáng)。一、臨床表現(xiàn)起病時(shí)發(fā)熱，體溫達(dá)38℃-40℃，齒齦紅腫，觸之易出血，在齒齦、舌、唇內(nèi)和頰黏膜等口腔黏膜上可見單個(gè)、一簇或幾簇小皰疹，皰疹迅速破裂后形成淺表潰瘍，上面覆蓋黃白色纖維素性滲出物。多個(gè)小潰瘍可融合成不規(guī)則的較大潰瘍、周圍黏膜充血，有時(shí)累及上腭及咽部?？诖娇杉t腫裂開，近口角及唇周皮膚可有皰疹，局部疼痛，出現(xiàn)流涎、拒食、煩躁、頜下淋巴結(jié)腫大。病程較長(zhǎng)，發(fā)熱可持續(xù)5-7天，潰瘍10-14天愈合；淋巴結(jié)腫大2-3周消退。二、治療要點(diǎn)1、重視口腔衛(wèi)生多飲水，禁用刺激性藥物和食物2、局部處理局部涂錫類散、冰硼散等中藥，疼痛重者進(jìn)食前局部涂2%利多卡因。3、對(duì)癥處理發(fā)熱者用退熱劑，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和液體；控制感染、出，針對(duì)病因使用抗生素?！跹鬃o(hù)理一、護(hù)理診斷1、口腔黏膜的改變與感染有關(guān)2、疼痛與口腔黏膜嚴(yán)整有關(guān)3、體溫過(guò)高與感染有關(guān)二、護(hù)理措施1、作好口腔護(hù)理用3%雙氧水清洗潰瘍面，較大兒童可用含漱劑。鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)食后漱口，保持口腔黏膜濕潤(rùn)和清潔，減少口腔細(xì)菌繁殖。對(duì)流涎者，及時(shí)清除流出物，保持皮膚干燥、清潔，避免引起皮膚濕疹及糜爛。2、正確涂藥涂藥前應(yīng)先將紗布或干棉球放在頰黏膜腮腺管口處或舌系帶兩側(cè)，以隔斷唾液；在用干棉球?qū)⒉∽儾筐つけ砻嫖蓛艉蠓侥芡克?。涂藥后矚患兒閉口10分鐘，然后取出隔離唾液的紗布或棉球，不可立即漱口、飲水或進(jìn)食。3、飲食護(hù)理給高熱量、高蛋白、含豐富維生素的溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，對(duì)由于口腔黏膜糜爛、潰瘍引起疼痛影響進(jìn)食者，于進(jìn)食前局部涂2%利多卡因，避免攝入刺激性食物。對(duì)不能進(jìn)食著，給腸外高營(yíng)養(yǎng)，確保能量與水分供給。4、食具專用應(yīng)消毒或滅菌。5、監(jiān)測(cè)體溫體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給物理降溫或藥物降溫。6、健康教育糾正患兒吮指、不刷牙等不良習(xí)慣，年長(zhǎng)兒進(jìn)食后漱口，培養(yǎng)兒童養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。宣傳均衡營(yíng)養(yǎng)對(duì)提高機(jī)體抵抗力的重要性，避免偏食、挑食，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣。食具專用，作好清潔消毒工作。第四節(jié)嬰幼兒腹瀉小兒腹瀉(infantilediarrhea),或稱腹瀉病，是由多種病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組臨床綜合征，是兒科常見病。根據(jù)病因分為感染性和非感染性兩類，以前者更為多見。發(fā)病年齡以2歲以下為主，其中1歲以下者約占半數(shù)。了解講授法圖片掌握講授法圖片舉例法講授法2002年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童主要死因WHO/UNICEFCinicalmanagementofacutediarrhea18%25^^ ■急性呼吸道感染^^^5% ■腹瀉瘧^ ■瘧疾■麻疹■艾滋病圍^期^^^^^^ 圍產(chǎn)期疾患23% 其它10%4%5%簡(jiǎn)單介紹小兒腹瀉的發(fā)病率及危害性。一年四季均可發(fā)病，但夏秋季發(fā)病率最高。嚴(yán)重者可引起脫水和電解質(zhì)紊亂，并可造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙和死亡。*［病因］(一)易感因素嬰幼兒易患腹瀉與下列因素有關(guān)。1、消化系統(tǒng)特點(diǎn)嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育未夠成熟，胃酸和消化酶分泌不足，消化酶活性低，對(duì)食物質(zhì)和量的較大變化耐受力差；因生長(zhǎng)發(fā)育快，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求相對(duì)較多，消化道負(fù)擔(dān)較重。因此，在受到不良因素影響時(shí)，易引起消化道功能紊亂。.機(jī)體防御能力較差嬰兒血清免疫球蛋白、胃腸道SIgA水平及胃內(nèi)酸度均較低，新生兒出生后尚未建立正常腸道菌群或因使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，使正常腸道菌群對(duì)入侵致病微生物的拮抗作用喪失，均易患腸道感染。.人工喂養(yǎng)由于不能從母乳］中得到SIgA、乳鐵蛋白等體液因子、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞等有很強(qiáng)抗腸道感染作用的成分，加上食物、食具易被污染等因素，人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳1喂養(yǎng)兒。(二)感染因素.腸道內(nèi)感染可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起。①病毒感染：80%嬰幼兒腹瀉由病毒感染引起，以輪狀病毒引起的秋冬季腹瀉最為常見。其他有?？刹《?、柯薩奇病毒、腺病毒、冠狀病毒等。②細(xì)菌感染(不包括法定傳染病)：以致腹瀉大腸桿菌為主要病原，包括致病性大腸桿菌(EPEC)、產(chǎn)毒性大腸^E(ETEC)、侵襲性大腸桿菌(EIEC)、出血性大腸^(EGEC)和粘附一集聚性大腸桿菌(EAEC)。其他有空腸彎曲菌、耶爾森菌、沙門氏菌;變形桿菌、金黃色葡萄球菌等。③真菌感染:也可引起急慢性腸炎，小兒以白色念珠菌多見。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào)或長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素使機(jī)體免疫功能低下，亦易發(fā)生白色念珠菌或其它條件致病菌腸炎而引起腹瀉。④寄生蟲感染：常見為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等。.腸道外感染如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿道感染、皮膚感染或急性傳染病的病原體(主要是病毒)，也可同時(shí)感染腸道。(三)非感染因素包括食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過(guò)敏性腹瀉等。食餌性腹瀉常因喂養(yǎng)時(shí)間不定時(shí)、飲食量不當(dāng)、食物種類改變太快以及食物成分不適宜，過(guò)早給予淀粉或脂肪類食品引起；癥狀性腹瀉是由于患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿道感染、皮膚感染或急性傳染講授法圖片舉例法講授法圖片10min通過(guò)圖片，引發(fā)學(xué)生思考。引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布發(fā)達(dá)國(guó)家 欠發(fā)達(dá)國(guó)家重點(diǎn)講嬰幼兒腹瀉的病因，強(qiáng)調(diào)各種因素對(duì)該疾病的影響。腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞一口途巴i 感染的動(dòng)物 感染的人討硬久食物 」易感人群

病時(shí)，發(fā)熱及病原體毒素的作用使消化功能紊亂而并發(fā)腹瀉；過(guò)敏性腹瀉是個(gè)別嬰兒對(duì)牛奶、豆?jié){或某些食物成分過(guò)敏或不耐受而引起腹瀉;其他因素還包括原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，乳糖酶的活力降低，腸道對(duì)糖的消化吸收能力下降，使乳糖積滯引起腹瀉；另外，天氣突然變冷、腹部受涼導(dǎo)致腸蠕動(dòng)增加或者因?yàn)樘鞖膺^(guò)熱消化液分泌減少等，都可能誘發(fā)消化功能紊亂而引起腹瀉。［發(fā)病機(jī)制］導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的機(jī)制包括腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)；腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多；炎癥所致的液體大量滲出以及腸道運(yùn)動(dòng)功能異常。臨床上不少腹瀉是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。*［臨床表現(xiàn)］*病程＜2周為急性腹瀉，病程2周至2個(gè)月為遷延性腹瀉，病程超過(guò)2個(gè)月為慢性腹瀉。不同病因引起的腹瀉常具有相似的臨床表現(xiàn)，同時(shí)各有其特點(diǎn)。（一）腹瀉相似的臨床表現(xiàn)1.輕型腹瀉多為飲食因素或腸道外感染引起，或由腸道內(nèi)病毒或非侵襲性細(xì)菌感染引起。起病可急掌握講授法圖片10minMfighpf^?/I^FN1^TT108systemu，D消化道三大防御系統(tǒng)結(jié)合圖片和舉例發(fā)病機(jī)制?？删?，以胃腸道癥狀為主，主要表現(xiàn)為食欲不振，偶有惡心、嘔吐或溢乳。大便次數(shù)增多及性狀改變，一天大便可達(dá)十次左右，每次大便量少、呈黃色或黃綠色、有酸味、糞質(zhì)不多，常見白色或黃白色奶瓣（皂塊）和泡沫，可7混有少量粘液。排便前常因腹痛而哭鬧不安，便后恢復(fù)安靜。一般無(wú)脫水及全身中毒癥狀。大便鏡檢可見大量脂肪球和少量白細(xì)胞。2.重型腹瀉多為腸道內(nèi)感染所致。起病常比較急，除有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀，如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。（1）胃腸道癥狀：食欲低下，常伴有嘔吐，有時(shí)甚至進(jìn)水即吐，嚴(yán)重者可吐咖啡樣液體。大便次數(shù)明顯增多，每天十次至數(shù)十次，多呈黃綠色水樣便或蛋花湯樣便，量多，可有少量粘液。大便鏡檢可見脂肪球及少量白細(xì)胞。少數(shù)患兒也可有少量血便。（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀：1）脫水：由于吐瀉丟失體液以及攝人量的不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)兩者喪失的比例不同,造成等滲、低滲或高滲性脫水。臨床上以等滲性、低滲性脫水最常見。2）代謝性酸中毒：由于吐瀉丟失大量堿性物質(zhì)，進(jìn)食少，攝人熱能不足，機(jī)體因得不到正常熱能供應(yīng)而體內(nèi)脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體；脫水時(shí)血容量講授法圖片舉例法15min結(jié)合圖片講解嬰幼兒腹瀉所導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)。

減少，血液濃縮、血流緩慢，使組織灌注不良、缺氧和乳酸堆積；脫水使腎血流量不足，尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物潴留。因此，腹瀉時(shí)，絕大多數(shù)患兒都存在代謝性酸中毒，而且脫水越重，酸中毒也越嚴(yán)重。輕度或幼嬰發(fā)生酸中毒常缺乏典型癥狀。3）低鉀血癥：由于腹瀉、嘔吐丟失大量鉀鹽；進(jìn)食少而致鉀攝人不足；腎臟保鉀功能比保鈉差，在缺鉀時(shí)仍排出一定量的鉀。上述因素使腹瀉患兒都有不同程度缺鉀，尤其是久瀉以及營(yíng)養(yǎng)不良的患兒。但在脫水未糾正前，由于血液濃縮、酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移及尿少致排鉀量減少等原因，體內(nèi)鉀總量雖減少，但血鉀多數(shù)正常。當(dāng)輸入不含鉀的溶液時(shí)，隨著血液被稀釋、脫水和酸中毒被糾正、利尿后隨尿排鉀增加以及大便繼續(xù)失鉀等，血鉀迅速下降。一般當(dāng)血鉀低于3.5mmol/L時(shí)，即出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。4）低鈣、低鎂、低磷血癥：由于進(jìn)食少、吸收不良和腹瀉、嘔吐丟失鈣、鎂、磷，患兒多有鈣、鎂、磷缺乏，尤其是腹瀉較久、營(yíng)養(yǎng)不良或有活動(dòng)性佝僂病的患兒更多見。但在脫水和酸中毒時(shí)，由于血液濃縮，患兒可不表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。當(dāng)脫水和酸中毒被糾正時(shí)，大多表現(xiàn)有鈣、磷缺乏，少數(shù)可有鎂缺乏。低血鈣或低血鎂時(shí)表現(xiàn)為手足抽搐、驚厥；重癥低血磷時(shí)出現(xiàn)嗜睡、精神錯(cuò)亂或昏迷，肌肉、心肌收縮無(wú)力等。（二）幾種常見急性感染性腸炎的臨床特點(diǎn)*1.輪狀病毒腸炎好發(fā)于秋、冬季，以秋季流行為主，故又稱秋季腹瀉，多見于6?24個(gè)月的嬰幼兒。潛伏期1?3天，起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，病初即出現(xiàn)嘔吐，大便次數(shù)多、量多，呈黃色或淡黃色，水樣或蛋花湯樣，無(wú)腥臭味，常并發(fā)脫水、酸中毒。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，不喂乳類的患兒恢復(fù)更快，約3?8天自行恢復(fù)。2.大腸桿菌腸炎多發(fā)生在5?8月氣溫較高季節(jié)，可.在新生兒室、托兒所甚至病房?jī)?nèi)流行。營(yíng)養(yǎng)不良兒、人工喂養(yǎng)兒或更換飲食時(shí)更易發(fā)病。致病性大腸桿菌腸炎和產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎大便呈蛋花湯樣或水樣、7混有粘液，常伴嘔吐，嚴(yán)重者可伴發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；侵襲性大腸桿菌腸炎可排出痢疾樣粘液膿血便，常伴惡心，嘔吐、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀甚至休克。出血性大腸桿菌腸炎開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味，伴腹痛，大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，一般無(wú)白細(xì)胞；粘附一集聚性大腸桿菌腸炎多見于嬰幼兒，講授法

發(fā)熱，腹瀉，大便為黃色稀水樣。.空腸彎曲菌腸炎多發(fā)生在夏季，可散發(fā)或暴發(fā)流行，6個(gè)月?2歲嬰幼兒多見，為人畜共患的疾病，以侵襲性感染為主。發(fā)病急，癥狀與細(xì)菌性痢疾相似，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、排粘液便、膿血便，有腥臭味，大便鏡檢有大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎多發(fā)生在冬春季節(jié)，以口一糞途徑傳播為主，常累及嬰兒和較大兒童，可散發(fā)或暴發(fā)流行；癥狀因年齡而異，5歲以下患兒以急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便伴里急后重，大便鏡檢有紅組胞、白細(xì)胞。5歲以上患兒除腹瀉外，可伴有發(fā)熱、頭痛、嘔吐和腹痛，需與闌尾炎鑒別。由產(chǎn)生腸毒素菌株引起者，可出現(xiàn)頻繁水瀉和脫水。嚴(yán)重病例可產(chǎn)生腸穿孔和腹膜炎。.鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎夏季發(fā)病率高，多見于2歲以下的嬰幼兒，尤其是新生兒和1歲以內(nèi)的嬰兒，常引起暴發(fā)流行。發(fā)病較急，臨床表現(xiàn)輕重不一，有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、發(fā)熱；大便每天數(shù)次至數(shù)十次，呈稀糊狀、帶有粘液甚至膿血，性質(zhì)多變，有特殊臭味；鏡檢有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。.抗生素誘發(fā)的腸炎多繼發(fā)于使用大量抗生素后，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下，長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者更易發(fā)病。病程和癥狀常與耐藥菌株的不同及菌群失調(diào)的程度有關(guān)。嬰幼兒病情多較重。真菌性腸炎多為白色念珠菌所致，常并發(fā)于其他感染。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊（菌落）；大便鏡檢有真菌孢子體和菌絲。（三）遷延性腹瀉和慢性腹瀉遷延性腹瀉和慢性腹瀉多與營(yíng)養(yǎng)不良和急性期未徹底治療有關(guān)。以人工喂養(yǎng)兒、營(yíng)養(yǎng)不良兒多見。表現(xiàn)為腹瀉遷延不愈，病情反復(fù)，大便次數(shù)和性質(zhì)極不穩(wěn)定，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。由于營(yíng)養(yǎng)不良患兒患腹瀉時(shí)易遷延不愈，持續(xù)腹瀉又加重了營(yíng)養(yǎng)不良，兩者可互為因果，最終引起免疫功能低下，繼發(fā)感染，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致多臟器功能異常（四）生理性腹瀉多見于出生6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒。小兒虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，但除大便次數(shù)增多外，無(wú)其他癥狀，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育正常?？赡芘c嬰兒食奶較多，小腸乳糖酶相對(duì)不足有關(guān)，或由于母乳1中前列腺素E2含量較高所致。添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。小兒腹瀉需與細(xì)菌性痢疾、急性壞死性腸炎、圖片講授

阿米巴痢疾等鑒別。［輔助檢查］.血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多提示細(xì)菌感染，降低提示病毒感染（也有例外），嗜酸性粒細(xì)胞增多多屬寄生蟲感染或過(guò)敏性病變。.大便檢查大便常規(guī)內(nèi)無(wú)或偶見白細(xì)胞者常為侵襲性細(xì)菌以外的病因引起，大便叱較多的白細(xì)胞者常由于各種侵襲性細(xì)菌感染引起。大便培養(yǎng)可檢出致病菌。真菌性腸炎，大便涂片發(fā)現(xiàn)念珠菌孢子及彳假菌絲有助于診斷。疑為病毒感染者應(yīng)作病毒學(xué)檢查。.血液生化檢查血鈉測(cè)定可‘提示脫水性質(zhì)。血鉀測(cè)定可反映體內(nèi)缺鉀的程度。血?dú)夥治隹闪私怏w內(nèi)酸堿平衡紊亂的程度和性質(zhì)。重癥患兒應(yīng)同時(shí)測(cè)尿素氮，必要時(shí)查血鈣和血鎂。［治療要點(diǎn)］腹瀉的治療原則為調(diào)整飲食；合理用藥，控制感染；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。.調(diào)整飲食腹瀉時(shí)進(jìn)食減少、吸收不良，而營(yíng)養(yǎng)需要量增加，如限制飲食過(guò)嚴(yán)，過(guò)久常造成營(yíng)養(yǎng)不良，易并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長(zhǎng)發(fā)育。故應(yīng)強(qiáng)調(diào)繼續(xù)進(jìn)食，但需根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個(gè)體消化吸收功能和平時(shí)的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整，以滿足生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，縮短腹瀉后的康復(fù)時(shí)間。.控制感染病毒性腸炎以飲食療法和支持療法為主，一般不需應(yīng)用抗生素。細(xì)菌感染者，一般需抗生素治療，如大腸桿菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門菌、耶爾森菌感染可選用慶大霉素、卡那霉素、呋喃唑酮、氨芐西林、紅霉素、復(fù)方磺胺甲基異惡唑等?？股卣T發(fā)性腸炎需停用原來(lái)的抗生素，改用萬(wàn)古霉素等。.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡無(wú)脫水者口服ORS溶液預(yù)防脫水；輕、中度脫水并無(wú)明顯周圍循環(huán)衰竭者口服ORS溶液糾正脫水；中、重度脫水伴周圍循環(huán)衰竭者靜脈補(bǔ)液。重度酸中毒或經(jīng)補(bǔ)液后仍有酸中毒癥狀者，補(bǔ)充堿性溶液碳酸氫鈉或乳酸鈉。糾正低鉀、低鈣和低鎂血癥。.預(yù)防并發(fā)癥遷延性、慢性腹瀉常伴有營(yíng)養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情復(fù)雜，必須采取綜合治療措施。［護(hù)理評(píng)估］1.健康史詳細(xì)了解喂養(yǎng)史包括喂養(yǎng)方式，人工喂養(yǎng)兒喂何種乳品，沖調(diào)濃度、喂哺次數(shù)及量，添了解掌握講授法5min10min調(diào)整飲食^I■^和酸堿平^|并發(fā)》3:3控制感染Hmi

加輔食及斷奶情況。注意有無(wú)不潔飲食史和食物過(guò)敏史；詢問(wèn)患兒腹瀉開始時(shí)間，大便次數(shù)、顏色、性狀、量、氣味，有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹痛、里急后重等不適；既往有無(wú)腹瀉史，有無(wú)其他疾病及長(zhǎng)期使用抗生素史。.身體狀況觀察患兒生命體征如神志、體溫、脈搏、呼吸、皮膚、粘膜情況和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；記錄24小時(shí)出入量，測(cè)量患兒體重以及前囟、眼窩、皮膚彈性、循環(huán)情況和尿量等，評(píng)估脫水的程度和性質(zhì)；檢查肛周皮膚有無(wú)發(fā)紅、發(fā)炎和破損。了解血常規(guī)、大便常規(guī)、大便致病菌培養(yǎng)和血生化等化驗(yàn)結(jié)果。.心理社會(huì)狀況了解家長(zhǎng)的心理狀態(tài)及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，有無(wú)缺乏小兒喂養(yǎng)和衛(wèi)生知識(shí)；評(píng)估患兒家庭居住環(huán)境條件、經(jīng)濟(jì)狀況、家長(zhǎng)的文化程度。*［常見護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題］.腹瀉(diarrhea)與喂養(yǎng)不當(dāng)、感染導(dǎo)致胃腸道功能紊亂有關(guān)。.體液不足(fluidvolumedeficit)與腹瀉、嘔吐丟失過(guò)多和攝人量不足有關(guān)。.體溫過(guò)高與腸道感染有關(guān)。.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)。.潛在并發(fā)癥酸中毒、低血鉀。.知識(shí)缺乏與患兒家長(zhǎng)缺乏合理喂養(yǎng)知識(shí)、衛(wèi)生知識(shí)以及腹瀉患兒的護(hù)理知識(shí)有關(guān)。［預(yù)期目標(biāo)］.患兒腹瀉、嘔吐次數(shù)逐漸減少至停止，大便性狀正常。.患兒獲得足夠的液體和電解質(zhì)，脫水、電解質(zhì)紊亂得以糾正，尿量正常。.患兒體溫逐漸恢復(fù)正常。.患兒能保持皮膚的完整性，無(wú)紅臀發(fā)生。.患兒不發(fā)生酸中毒、低血鉀等并發(fā)癥。.家長(zhǎng)能說(shuō)出嬰兒腹瀉的病因和易感因素、體重恢復(fù)正常，預(yù)防措施和喂養(yǎng)知識(shí)，能協(xié)助醫(yī)護(hù)人員護(hù)理患兒。*［護(hù)理措施］1.控制腹瀉、防止繼續(xù)失水**(1)調(diào)整飲食：腹瀉期間和恢復(fù)期適宜的營(yíng)養(yǎng)對(duì)促進(jìn)恢復(fù)，減少體重下降和生長(zhǎng)停滯的程度，縮短腹瀉后康復(fù)時(shí)間，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良非常重要。故腹瀉脫水患兒除嚴(yán)重嘔吐者暫禁食4?6小時(shí)(不禁水)外，均應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食。母乳1喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)者，可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳掌握舉例講授法20minF體液不足的護(hù)理靜脈補(bǔ)［吟 呼?血清Na<130mmol/L 低滲性脫水 補(bǔ)2/3張液體，吟， ：?.安■血清Na130150mmol/L 補(bǔ)1/2張液體:吟 *血清Na〉150mmol/L 二滲性 補(bǔ)1/3張液體等滲 等張

品，腹瀉次數(shù)減少后，給予半流質(zhì)如粥、面條等，少量多餐，隨著病，情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，逐步過(guò)渡到正常飲食。病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜用蔗糖，對(duì)可疑病例暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代用品或發(fā)酵奶，以減輕腹瀉，縮短病程。腹瀉停止后，繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐1次，共2周，以趕上正常生長(zhǎng)。對(duì)少數(shù)嚴(yán)重病例口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能耐受者，應(yīng)加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)全靜脈營(yíng)養(yǎng)。(2)控制感染：感染是引起腹瀉的主要原因，必須嚴(yán)格消毒隔離，護(hù)理患兒前后認(rèn)真洗手，防止交叉感染。必要時(shí)根據(jù)臨床特點(diǎn)，結(jié)合大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用針對(duì)病原菌的抗生素，并隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。(3)觀察排便情況：觀察記錄大便次數(shù)、顏色、氣味、性狀、量，及時(shí)送檢，采集標(biāo)本時(shí)注意應(yīng)采集粘液膿血部分。作好動(dòng)態(tài)比較，為輸液方案和治療提供可靠依據(jù)。2.補(bǔ)充液體、糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡脫水常是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的主要關(guān)鍵。根據(jù)病情可選擇口服補(bǔ)液或(和)靜脈補(bǔ)液。(1)口服補(bǔ)液(口服ORS溶液)：由WHO推薦的ORS液可用于腹瀉時(shí)脫水的預(yù)防，以及輕度和中度脫水而無(wú)明顯周圍循環(huán)障礙的患兒。補(bǔ)液量：一般輕度脫水約需50?80ml/kg，中度脫水約需80?100ml/kg，于8?12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足；脫水糾正后，將余量用等量水稀釋按病情需要隨時(shí)口服。對(duì)無(wú)脫水者，可將ORS溶液加等量水稀釋，每天約50—100ml/kg,少量頻服，以預(yù)防脫水。有明顯腹脹、休克、心功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者及新生兒不宜口服補(bǔ)液；在口服補(bǔ)液過(guò)程中，如嘔吐頻繁或腹瀉、脫水加重，應(yīng)改為靜脈補(bǔ)液；服用ORS溶液期間，應(yīng)適當(dāng)增加水分，以防高鈉血癥。I(2)靜脈補(bǔ)液：用于中、重度脫水或吐瀉頻繁的患兒。根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)，結(jié)合年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、自身調(diào)節(jié)功能，決定溶液的成分、容量和滴注時(shí)間。*3.維持皮膚完整性腹瀉時(shí)，大便次數(shù)頻繁而且性質(zhì)改變，肛門周