縣域血脂異常分級(jí)診療技術(shù)方案

縣域血脂異常分級(jí)診療技術(shù)方案血脂異常通常包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥及低高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDL－C）血癥等。其中低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C）及總膽固醇（totalcholesterol，TC）水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）的主要危險(xiǎn)因素，近年來(lái)患病率逐年增高。以他汀為主的降脂藥物降低LDL-C水平，可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡危險(xiǎn)。然而由于擔(dān)心不良反應(yīng)等原因，治療依從性不佳。實(shí)施分級(jí)診療將有助于改變當(dāng)前血脂管理控制率低下的現(xiàn)狀?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)宣教，提高血脂異常知曉率；遵從臨床路徑，提高治療率，特別是增加依據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層規(guī)范治療率；合理隨訪，提高血脂達(dá)標(biāo)率，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病及死亡。一、縣域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位（一）村衛(wèi)生室。負(fù)責(zé)督導(dǎo)群眾定期前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行血脂篩查；管理血脂異?；颊?，督導(dǎo)患者定期復(fù)診，并根據(jù)轉(zhuǎn)診指征實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；進(jìn)行患者隨訪；有條件的村衛(wèi)生室開(kāi)展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。開(kāi)展血脂異常的早期篩查，進(jìn)行臨床初步診斷；按照縣級(jí)醫(yī)院制定的疾病診療方案指導(dǎo)監(jiān)督村醫(yī)進(jìn)行規(guī)范診治；指導(dǎo)村醫(yī)開(kāi)展患者隨訪、健康教育、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；指導(dǎo)和協(xié)助村醫(yī)應(yīng)用縣域血脂異常規(guī)范管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)監(jiān)督患者治療；進(jìn)行血脂等指標(biāo)的隨訪檢測(cè)，酌情開(kāi)展并發(fā)癥篩查。負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、隨訪評(píng)估和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)。（三）縣級(jí)醫(yī)院。對(duì)原發(fā)性、繼發(fā)性高脂血癥、伴發(fā)的其他心血管危險(xiǎn)因素及ASCVD診斷明確；按照疾病診療指南與規(guī)范制定個(gè)體化治療方案，有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案；開(kāi)展肝腎功能、肌酸激酶等生化檢測(cè)，監(jiān)測(cè)降脂治療潛在不良反應(yīng)；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；牽頭建立縣域血脂異常規(guī)范管理的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和結(jié)局進(jìn)行評(píng)估。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱“縣域醫(yī)共體”）的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。二、分級(jí)診療服務(wù)路徑圖1縣域血脂異常分級(jí)診療臨床路徑注：①-?的具體內(nèi)容對(duì)應(yīng)文中相應(yīng)編號(hào)的內(nèi)容三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)疑似血脂異常者轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行初步篩查。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.初次篩查（根據(jù)癥狀、體征）疑為血脂異常，但不具備血脂檢測(cè)條件。2.疑為家族性高脂血癥。3.疑并存其他危險(xiǎn)因素需確診者。4.疑伴發(fā)ASCVD需確診者。5.疑為繼發(fā)性高脂血癥。6.隨訪期間血脂控制不佳，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。7.有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應(yīng)服務(wù)者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者。（三）縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷及治療方案明確、病情穩(wěn)定的患者。2.診斷明確，中醫(yī)藥治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)。病情穩(wěn)定，長(zhǎng)期隨訪者，就近醫(yī)療。四、患者的篩查、診斷與評(píng)估（一）篩查。（①）1.篩查項(xiàng)目。臨床上血脂檢測(cè)的基本項(xiàng)目為TC、甘油三酯（triglyceride，TG）、LDL-C和HDL-C。其他血脂項(xiàng)目如載脂蛋白（apolipoprotein，Apo）A1、ApoB和脂蛋白（lipoprotein，Lp）（a）的臨床意義、干預(yù)手段尚不明確，不建議作為常規(guī)檢測(cè)。2.篩查頻率。20～40歲成年人每2～5年測(cè)量一次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；40歲及以上人群至少每年檢測(cè)血脂一次；心血管疾病高危人群每6個(gè)月檢測(cè)血脂一次；ASCVD患者每3～6個(gè)月測(cè)定一次血脂。因ASCVD住院患者，應(yīng)在入院時(shí)或24h內(nèi)檢測(cè)血脂。3.重點(diǎn)人群。（1）有ASCVD病史者；（2）存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；（3）有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患缺血性心血管?。蛴屑易逍愿咧Y患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。（二）診斷與評(píng)估。（②⑥）血脂異常的主要危害是增加ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。血脂合適水平和異常切點(diǎn)主要適用于ASCVD一級(jí)預(yù)防目標(biāo)人群（表1）。表1血脂合適水平和異常切點(diǎn)（mmol/L）分層TCLDL-CHDL-C非HDL-CTG理想水平＜2.6＜3.4合適水平＜5.2＜3.4＜4.1＜1.7邊緣升高5.2～6.23.4～4.14.1～4.91.7～2.3升高≥6.2≥4.1≥4.9≥2.3降低＜1.0注：主要適用于ASCVD一級(jí)預(yù)防目標(biāo)人群1.病史采集。（②）（1）年齡、起病特點(diǎn)。（2）飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重變化。（3）個(gè)人史及治療史的詢問(wèn)。（4）家族史詢問(wèn)：高血壓、糖尿病家族史、早發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等家族史、家族性高脂血癥患者。（5）皮膚檢查：皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。2.體格檢查。（②）（1）測(cè)量身高、體重。（2）血壓、心率。3.實(shí)驗(yàn)室檢查。（②⑥）血脂譜，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。4.血脂異常與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（②⑥）符合下列任意條件者，可直接列為高?；驑O高危人群極高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L（2）糖尿病患者LDL-C1.8～4.9mmol/L（或）TC3.1～7.2mmol/L且年齡≥40歲不符合者，評(píng)估10年ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)*血清膽固醇水平分層（mmol/L）TC3.1～4.1（或）LDL-C1.8～2.6TC4.1～5.2（或）LDL-C2.6～3.4TC5.2～7.2（或）LDL-C3.4～4.9無(wú)高血壓0～1個(gè)2個(gè)3個(gè)低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）中危（5%～9%）低危（<5%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）有高血壓0個(gè)1個(gè)2個(gè)3個(gè)低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）ASCVD10年發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡小于55歲者，評(píng)估余生危險(xiǎn)具有以下任意2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，定義為高危：◎收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg◎BMI≥28kg/m2◎非HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）◎吸煙◎HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）圖2血脂異常與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估注：*：包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲。慢性腎臟病患者的危險(xiǎn)評(píng)估及治療請(qǐng)參見(jiàn)特殊人群血脂異常的治療。ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；非HDL-C：非高密度脂蛋白膽固醇；BMI：身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex）5.血脂異常的臨床分類。表2血脂異常的臨床分類TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥增高Ⅱa高甘油三酯血癥增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血癥增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ低HDL-C血癥降低6.血脂異常的病因分類。（1）繼發(fā)性：是指由于其他疾病所引起的血脂異常，包括肥胖、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。某些藥物如利尿劑、非心臟選擇性β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂異常。（2）原發(fā)性：包括兩大類。一類是與不良生活方式（如高能量、高脂和高糖飲食、過(guò)度飲酒等）有關(guān)的血脂異常；另一類是由單一基因或多個(gè)基因突變所致，多具有家族聚集性，有一定的遺傳傾向，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥。（三）血脂異常的中醫(yī)診斷與評(píng)估。（⑥）遵循“四診合參”原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評(píng)估患者病情。參照2017年發(fā)布的《血脂異常中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》進(jìn)行中醫(yī)診斷和辨證。五、患者治療。（③④⑤⑦⑨）（一）治療目的。在生活方式改善的基礎(chǔ)上，根據(jù)ASCVD危險(xiǎn)程度制定調(diào)脂目標(biāo)，啟動(dòng)治療及隨訪，控制伴存的危險(xiǎn)因素，以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。（二）健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制。（④）1.低脂且均衡飲食（表3）。表3降低膽固醇的膳食建議要素建議限制使LDL-C升高的膳食成分飽和脂肪酸＜總能量的7%膳食膽固醇＜300mg/d增加降低LDL-C的膳食成分植物固醇2～3g/d水溶性膳食纖維10～25g/d總能量調(diào)節(jié)到能夠保持理想體重或減輕體重身體活動(dòng)保持中等強(qiáng)度鍛煉、每天至少消耗200kcal熱量2.控制體重：維持健康體重（BMI20.0～23.9kg/m2）。3.身體活動(dòng)：建議每周5～7天、每次30min中等強(qiáng)度身體活動(dòng)。ASCVD患者可行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估安全性，作為參照指導(dǎo)身體活動(dòng)。4.戒煙：避免吸煙及吸入二手煙。5.限酒：少量飲酒也可使高TG血癥患者TG進(jìn)一步升高，提倡限制飲酒。（三）藥物治療。（③⑦）1.治療原則：根據(jù)個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)程度決定是否啟動(dòng)藥物治療。LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。2.治療目標(biāo)（表4）：表4不同ASCVD危險(xiǎn)人群LDL-C治療達(dá)標(biāo)值A(chǔ)SCVD危險(xiǎn)等級(jí)LDL-C（mmol/L）低危、中危＜3.4高危＜2.6極高危＜1.8LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。3.臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)首選他汀類藥物。多數(shù)患者適用中等強(qiáng)度他汀，可根據(jù)個(gè)體情況，適當(dāng)調(diào)整。若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。4.其他血脂異常的干預(yù)。（1）高甘油三酯血癥。血清TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）時(shí)，首先應(yīng)用非藥物干預(yù)措施，包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等。若TG水平僅輕、中度升高[2.3～5.6mmol/L（200～500mg/dl）]，以降低ASCVD危險(xiǎn)為主，根據(jù)前述建議選用他汀類藥物。經(jīng)他汀治療后，如非HDL-C仍未達(dá)標(biāo)，可加用貝特類、高純度魚(yú)油制劑。對(duì)于嚴(yán)重高TG血癥患者，即空腹TG≥5.7mmol/L（500mg/dl），應(yīng)首先考慮使用主要降低TG的藥物，如貝特類、高純度魚(yú)油制劑或煙酸。（2）低HDL-C血癥。對(duì)于HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）者，主張控制飲食和改善生活方式，目前無(wú)藥物干預(yù)的足夠證據(jù)。5.常用降脂藥物。（1）降低膽固醇藥物：包括抑制膽固醇合成的他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑及其他如普羅布考、膽酸螯合劑、多廿烷醇等。1）他汀類：他汀是目前主要的降膽固醇藥物，適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD患者。中等強(qiáng)度及高強(qiáng)度他汀類藥物列表如下（表5）。表5中等強(qiáng)度及高強(qiáng)度他汀類藥物高強(qiáng)度（每日劑量可降低LDL-C≥50%）中等強(qiáng)度（每日劑量可降低LDL-C25%～50%）阿托伐他汀40～80mg（80mg國(guó)人經(jīng)驗(yàn)不足，須謹(jǐn)慎使用）阿托伐他汀10～20mg瑞舒伐他汀20mg瑞舒伐他汀5～10mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2～4mg普伐他汀40mg辛伐他汀20～40mg血脂康1.2g他汀應(yīng)用取得預(yù)期療效后應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用。如果應(yīng)用后發(fā)生不良反應(yīng)，可采用換用另一種他汀、減少劑量、隔日服用或換用非他汀類調(diào)脂藥等方法處理。絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，其不良反應(yīng)多見(jiàn)于接受大劑量他汀治療者。包括：肝功能異常，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約0.5%～3.0%，呈劑量依賴性。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineaminotransferase，ALT）和（或）天（門）冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartateaminotransferase，AST）升高達(dá)正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥。對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3倍以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，部分患者經(jīng)此處理后轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌證。肌肉不良反應(yīng)，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解?；颊哂屑∪獠贿m和（或）無(wú)力，且連續(xù)檢測(cè)肌酸激酶呈進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)減少他汀類劑量或停藥。其他不良反應(yīng)還包括新發(fā)糖尿病、頭痛、失眠、腹痛、惡心等，總體發(fā)生率不高。2）膽固醇吸收抑制劑。依折麥布有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收，安全性和耐受性良好，推薦劑量為10mg/d?？膳c他汀聯(lián)用增強(qiáng)療效；或單獨(dú)用于他汀不耐受的患者。禁用于妊娠期和哺乳期。3）其他。包括普羅布考、膽酸螯合劑、多廿烷醇、紅曲提取物及相關(guān)制劑等，具有一定降膽固醇作用，可參考相關(guān)指南酌情使用。（2）降低甘油三酯藥物。1）貝特類。貝特類通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體α（peroxisomeproliferator-activatedreceptoralpha，PPARα）和激活脂蛋白酯酶（lipoproteinlipase，LPL）而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用的貝特類藥物有：非諾貝特片每次0.1g、每日3次；微?；侵Z貝特每次0.2g/次、每日一次；吉非貝齊每次0.6g、每日2次；苯扎貝特每次0.2g、每日3次。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括肝臟、肌肉和腎毒性等，血清肌酸激酶和ALT水平升高的發(fā)生率均＜1%。2）煙酸類。煙酸也稱作維生素B3，屬人體必需維生素。大劑量時(shí)具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用，但患者耐受性差。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括顏面潮紅、皮疹，其他有肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮癥和消化道不適等。慢性活動(dòng)性肝病、活動(dòng)性消化性潰瘍和嚴(yán)重痛風(fēng)者禁用。3）高純度魚(yú)油制劑。主要成分為n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。常用劑量為每次0.5～1.0g、每日3次，主要用于治療高TG血癥。不良反應(yīng)少見(jiàn)，發(fā)生率約2％～3％，包括消化道癥狀，少數(shù)病例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或肌酸激酶輕度升高，偶見(jiàn)出血傾向。6.新型調(diào)脂藥物。包括前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK9）抑制劑等，目前成本較高，可及性差。7.常用聯(lián)合用藥建議。（1）他汀與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用。兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。對(duì)于中等強(qiáng)度他汀治療膽固醇水平不達(dá)標(biāo)或不耐受者，可考慮中/低強(qiáng)度他汀與依折麥布聯(lián)合治療。（2）他汀與貝特聯(lián)合應(yīng)用。兩者聯(lián)用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平。適用于有嚴(yán)重高TG血癥的混合性高脂血癥患者，以及高危心血管疾病患者他汀類治療后仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。應(yīng)重視他汀類和貝特類藥物聯(lián)用時(shí)的安全性。非諾貝特與他汀類藥物合用安全性相對(duì)較好。開(kāi)始合用時(shí)他汀宜用小劑量，采取白天服用貝特類藥物、晚間服用他汀類藥物的方式，避免血藥濃度顯著升高，并密切監(jiān)測(cè)肌酶和轉(zhuǎn)氨酶變化。如無(wú)不良反應(yīng)，可逐步增加他汀劑量。（3）他汀與n-3脂肪酸聯(lián)合應(yīng)用。他汀與魚(yú)油制劑n-3脂肪酸聯(lián)合應(yīng)用可用于治療混合性高脂血癥，且不增加各自的不良反應(yīng)。服用較大劑量n-3脂肪酸有增加出血的危險(xiǎn)，并增加糖尿病和肥胖患者熱卡攝入，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。（四）中醫(yī)藥治療。（⑦）根據(jù)具體病情，參照2017年發(fā)布的《血脂異常中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》，根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。六、患者管理（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。（⑧⑩??）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)血脂異?；颊甙凑誂SCVD危險(xiǎn)評(píng)估的分層進(jìn)行分級(jí)管理（表6）。特殊人群血脂異常的管理參見(jiàn)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》（2016年修訂版）。表6ASCVD危險(xiǎn)分層及分級(jí)管理項(xiàng)目一級(jí)管理二級(jí)管理ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估低危、中危高危、極高危建立健康檔案立即立即非藥物治療立即開(kāi)始立即開(kāi)始藥物治療（確診后）可非藥物治療3個(gè)月后不達(dá)標(biāo)時(shí)啟動(dòng)立即開(kāi)始隨訪周期6～12個(gè)月一次3～6個(gè)月一次隨訪藥物不良反應(yīng)等6～12個(gè)月一次3～6個(gè)月一次隨訪合并的危險(xiǎn)因素6～12個(gè)月一次3～6個(gè)月一次隨訪并發(fā)癥6～12個(gè)月一次3～6個(gè)月一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)2.由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立患者健康檔案和專病檔案，及時(shí)做好電子信息登記和報(bào)告工作，并與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉(zhuǎn)移。