肺保護(hù)通氣策略

保護(hù)性肺通氣策略(LPVS)針對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(ventilatorassociatedlunginjury，VALI)，諸如氣壓傷(barotrauma)、容量傷(volutrauma)、生物傷(biochemostrictrauma)、剪切力傷(shearstresstrauma)等提出了一系列保護(hù)性肺通氣策略(lungprotectiveentilatorystrategy，LPVS)第1頁/共86頁12021/10/10星期日保護(hù)性肺通氣策略(LPVS)PEEP

最早被采用，可謂是LPVS的第一個(gè)里程碑；低Vt，高PEEP，可容許性高碳酸血癥(permissivehypercapnia，PHC)等，是LPVS的第二個(gè)里程碑;針對(duì)治療ALI/ARDS，ARDS廣泛性、小灶性肺不張或肺泡萎陷(collapse)引起的肺容量減少、Qs/Qt增加、順應(yīng)性下降等，導(dǎo)致的頑固性缺缺氧所實(shí)施的肺開放(openlung)/復(fù)張(recruitment)策略(recruitmentmaneuvers，RMs），是LPVS的第三個(gè)里程碑。第2頁/共86頁22021/10/10星期日PEEPPEEP被提出和應(yīng)用于臨床己40多年，以往強(qiáng)調(diào)的是糾正缺氧，而并不是LPVS。

PEEP能避免肺泡萎陷，使肺泡持續(xù)開放，實(shí)際起到了減少肺泡反復(fù)萎陷/開放，不但減少

Qs/Qt、糾正缺氧，還能減少剪切傷。目前，PEEP也是RMs中不可缺少的措施。自人類使用PEEP，就是實(shí)施LPVS

的開始。多年來，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)不是PEEP糾正缺氧的作用，而是最佳PEEP

的選擇。第3頁/共86頁32021/10/10星期日最佳PEEP多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，能改善氧合，但卻不增加VALI的PEEP，是最佳PEEP水平。理論上解釋容易，實(shí)際操作過程中很難界定。多數(shù)情況下，還是按照FiO2≤60%條件下，使PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低

PEEP，為最佳PEEP。隨病情或病程的發(fā)展，嚴(yán)重程度不同，最佳PEEP水平也不同。第4頁/共86頁42021/10/10星期日最佳PEEP有學(xué)者主張依據(jù)壓力-容積(P-V)曲線吸氣支下拐點(diǎn)(lowerinflectionpoint，

LIP)上2--3cmH2O，作為最佳PEEP設(shè)置的依據(jù)。實(shí)際應(yīng)用過程中，很多患者P-V曲線上LIP不明確，或者即使明確，按照上述方法設(shè)置的PEEP水平，臨床療效并不滿意。因此，最佳PEEP選擇，一直是令人困惑的難題。但作為LPVS的措施之一，PEEP的作用不容質(zhì)疑。

第5頁/共86頁52021/10/10星期日高PEEP與低VT高PEEP與低VT降低ARDS病死率的提出，對(duì)傳統(tǒng)的觀念提出了挑戰(zhàn)。與以往PEEP控制不大于15cmH2O和VT設(shè)置在10--12ml/kg相比，PEEP≥15--40cmH2O

和Vt4--6ml/kg，6--8ml/kg等高PEEP與低VT的觀念曾經(jīng)被質(zhì)疑。然而，大量的臨床實(shí)踐證實(shí)了它們的作用和價(jià)值，越來越多的學(xué)者信服和使用了這一策略，高PEEP與低VT成為普遍被應(yīng)用的LPVS，正在臨床普及與推廣。第6頁/共86頁62021/10/10星期日高PEEP有學(xué)者主張，PEEP可以高達(dá)20--25cmH2O;還有學(xué)者主張，PEEP甚至可以高達(dá)40cmH2O。我們體會(huì)，PEEP設(shè)置的原則還是寧低勿高，一般以能糾正缺氧的最低PEEP;需要時(shí)，可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，逐漸提高PEEP水平，直至20--25cmH2O。即便大量臨床與基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實(shí)，高PEEP的危害不像人們以往想象中的那樣大，但還是要注意預(yù)防對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和肺組織的影響。第7頁/共86頁72021/10/10星期日低VT低VT的觀念比較容易被接受，因?yàn)樵O(shè)置VT為4--6ml/kg或6--8ml/kg，一般并不影響缺氧的糾正;偶爾有PaC02

增高，大多能通過延長呼氣時(shí)間而得以糾正。即便PaC02

增高一時(shí)難以糾正，鑒于PHC的觀念，也可以接受。第8頁/共86頁82021/10/10星期日ARDS的肺保護(hù)性通氣策略患者數(shù)潮氣量病死率作者小潮氣量對(duì)照小潮氣量對(duì)照小潮氣量對(duì)照P值A(chǔ)mato29246.10.2?11.90.5?3871<0.001Stewart60607.20.8?10.60.2?50470.72Brochard58587.20.2§10.40.2§47380.38Brower26267.30.1?10.20.1?50460.60ARDSnet4324296.30.1?11.70.1?31400.007Villar50457.30.9?10.21.2?34550.041第9頁/共86頁92021/10/10星期日小潮氣量通氣的問題LVt(n=15)CVt(n=15)PvalueVt,ml4115566484<0.01Vt,ml/kg61101<0.01setPEEP,cmH2O104104n.s.PEEPtot,cmH2O114114n.s.Pplat,cmH2O2383010<0.01RichardJC,MaggioreSM,JonsonB,ManceboJ,LemaireF,BrochardL.InfluenceofTidalVolumeonAlveolarRecruitment:RespectiveRoleofPEEPandaRecruitmentManeuver.AmJRespirCritCareMed2001;163:1609-1613第10頁/共86頁102021/10/10星期日小潮氣量通氣的問題LVt(n=15)CVt(n=15)PvaluePaO2,mmHg1368015682n.s.PaO2/FiO2,mmHg1658418383n.s.SaO2,%94.85.097.62.1<0.05PaCO2,mmHg60353821<0.001pH7.210.17.360.1<0.001SBP,mmHg1252512120n.s.DBP,mmHg6096010n.s.HR,bpm101159315n.s.RichardJC,MaggioreSM,JonsonB,ManceboJ,LemaireF,BrochardL.InfluenceofTidalVolumeonAlveolarRecruitment:RespectiveRoleofPEEPandaRecruitmentManeuver.AmJRespirCritCareMed2001;163:1609-1613第11頁/共86頁112021/10/10星期日PHCPHC是指在呼吸機(jī)治療期間，為了治療的目的和防止機(jī)械通氣并發(fā)癥，即為避免氣壓-容量傷，故意限制氣道壓或潮氣量，允許PaC02

逐漸增高>50mmHg，但不一定必須伴隨發(fā)生酸血癥。PHC時(shí)，PaC02

水平大多在50-100mmHg，最好在70-80mmHg以內(nèi)。第12頁/共86頁122021/10/10星期日PHC實(shí)施方式1、容控時(shí)選用小潮氣量（VCV）

設(shè)置吸氣潮氣量4～7ml/kg2、壓控時(shí)限制峰壓（PCV）

造成呼氣潮氣量4～7ml/kg第13頁/共86頁132021/10/10星期日PHC的必要性1.為避免呼吸機(jī)所致肺損傷2.為減輕循環(huán)抑制3.為了讓重癥COPD患者順利脫機(jī)第14頁/共86頁142021/10/10星期日PHC在ARDSMV中的臨床應(yīng)用ARDS時(shí)肺組織中大量肺泡陷閉，嚴(yán)重者只有30%肺泡參與通氣，“小肺”或“嬰兒肺”是ARDS的特征。以往呼吸支持忽視ARDS的病理特征，采用的潮氣量（8～12ml/kg）易導(dǎo)致氣壓傷，使受損的肺進(jìn)一步惡化；而采用的高FiO2也會(huì)對(duì)肺組織產(chǎn)生額外的毒性。這種呼吸支持的水平從目前來看是過度的呼吸治療，因?yàn)檫@些因素引起并加重了醫(yī)源性肺損傷，導(dǎo)致惡性循環(huán)，肺組織愈合困難。選擇小潮氣量是一項(xiàng)重要肺保護(hù)通氣策略，代表現(xiàn)代機(jī)械通氣的新概念。這種策略屏棄傳統(tǒng)意義上的超生理的大潮氣量，防止肺泡容積過大，嚴(yán)格限制跨肺壓（＜35cmH2O），目標(biāo)是避免病肺受到進(jìn)一步的損傷。

通常采用4～7ml/kg潮氣量進(jìn)行通氣。管理ARDS正常肺泡！??！第15頁/共86頁152021/10/10星期日PHC在ARDSMV中的臨床應(yīng)用自1991年Hicking報(bào)道小潮氣量通氣顯著減低ARDS患者病死率以來，人們對(duì)ARDS實(shí)施PHC策略進(jìn)行了大量的臨床研究，其中五篇是前瞻性的隨機(jī)分組對(duì)照研究，5篇中有3篇的結(jié)果，在小潮氣量和大潮氣量組之間的病死率并無明顯差別。從而在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)加劇了人們對(duì)PHC策略的爭(zhēng)論。第16頁/共86頁162021/10/10星期日PHC在ARDSMV中的臨床應(yīng)用2000年發(fā)表了由美國國立心肺血液研究所（NHLBI）ARDS協(xié)作組完成的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，證明了PHC的優(yōu)越性。該研究包括841例符合標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者，隨機(jī)分為小潮氣量（6ml/kg，按理想體重計(jì)算）組和常規(guī)通氣組（6ml/kg，按理想體重計(jì)算），結(jié)果小潮氣量組的病死率為31%，常規(guī)通氣組的病死率為39.8%（前者較后者降低22%），小潮氣量組患者28d內(nèi)的平均脫機(jī)天數(shù)低于常規(guī)組（P=0.007），1-3d的平均潮氣量（P<0.001)以及平均氣道平臺(tái)壓（P<0.001)均顯著低于常規(guī)通氣組。第17頁/共86頁172021/10/10星期日PHC的病理生理學(xué)影響氧合血紅蛋白解離曲線右移降低肺泡PO2對(duì)心血管系統(tǒng)的刺激和抑制對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制對(duì)通氣的刺激血管床的擴(kuò)張?jiān)黾语B內(nèi)壓二氧化碳麻醉腎血流減少（PaCO2>150mmHg)細(xì)胞內(nèi)鉀漏出（PaCO2>150mmHg)改變藥物的作用（細(xì)胞內(nèi)酸中毒的結(jié)果）PHC的病理生理學(xué)作用第18頁/共86頁182021/10/10星期日PHC的禁忌證和副作用1.腦水腫或顱內(nèi)高壓2.抽搐3.心功能抑制4.心律失常5.增加肺血管阻力6.呼吸急促和呼吸功增加7.呼吸窘迫、頭痛和出汗8.生化方面的紊亂第19頁/共86頁192021/10/10星期日RMsRMs受到關(guān)注，主要是圍繞缺氧的糾正。PEEP能防止肺泡在呼氣末萎陷，并不是所有萎陷了的肺泡，均能在PEEP的作用下復(fù)張或持續(xù)開放。依據(jù)Laplace定律，相同壓力下，半徑小的肺泡不容易復(fù)張，必要時(shí)只能提高吸氣峰壓(peakinspiratorypres-sure，PIP)，使萎陷的肺泡復(fù)張，再以適當(dāng)?shù)腜EEP，使肺泡持續(xù)開放，這才是RMs的真正目的。RMs的價(jià)值，不但是減少Q(mào)s/Qt及改善氧合，還能減少肺泡反復(fù)開/閉合引起的高剪切力傷;減少對(duì)肺表面活性物質(zhì)"擠奶樣"作用，減輕生物傷;減少或阻止肺間質(zhì)液體向肺泡內(nèi)滲透，減輕肺水腫，這些均是避免VALl的重要LPVS。第20頁/共86頁202021/10/10星期日肺泡的開放壓與閉合壓第21頁/共86頁212021/10/10星期日PEEP不能使肺復(fù)張第22頁/共86頁222021/10/10星期日RMs基本概念與臨床價(jià)值早在20多年前，Lachmann就提出了肺開放的概念(openlungconcept)，讓有萎陷趨勢(shì)的肺泡不萎陷，讓已經(jīng)萎陷的肺泡復(fù)張，并持續(xù)保持在膨脹狀態(tài)，不但可以避免肺組織反復(fù)開放/閉合產(chǎn)生剪切力造成的VALl，還可以減少Q(mào)s/Qt（＜10%），糾正缺氧，并減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。目前，RMs概念已普遍被認(rèn)可和接受。大量臨床實(shí)踐己經(jīng)證實(shí)了RMs的價(jià)值。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要集中在控制PIP在多少水平?持續(xù)多長時(shí)間?如何設(shè)置

PEEP?選擇何種通氣模式或功能實(shí)施RMs?第23頁/共86頁232021/10/10星期日肺復(fù)張能夠改善ARDS氧合LapinskySE,AubinM,MehtaS,BoiteauP,SlutskyAS:Safetyandefficacyofasustainedinflationforalveolarrecruitmentinadultswithrespiratoryfailure.IntensiveCareMed1999,25:1297-1301.第24頁/共86頁242021/10/10星期日RMs的實(shí)施可以實(shí)施RMs的方法很多如控制性肺膨脹(sustainedinflation，SI)、高PEEP，高PIP，雙水平正壓氣道(biphasicpositiveairwaypressure，BiPAP)、嘆息、俯臥位通氣、高頻震蕩通氣(highfre-quencyosillatoryventilation，HFOV)等受關(guān)注較多的還是借助不同模式與功能，設(shè)置不同水平與時(shí)間的PEEP、PIP第25頁/共86頁252021/10/10星期日第26頁/共86頁262021/10/10星期日RMs的實(shí)施----SI是在吸氣時(shí)，經(jīng)氣道對(duì)肺泡施加足夠的壓力，使塌陷的肺泡充分開放，并持續(xù)一定時(shí)間，使陷閉的肺組織重新充氣。常用的模式是持續(xù)氣道正壓(CPAP)、壓力控制通氣(PCV)模式，也可用通過BiPAP

實(shí)施。壓力水平多在35--60cmH20

水平，維持15秒至2分鐘，SI能有效增加肺容積，改善肺順應(yīng)性和氣體交換。第27頁/共86頁272021/10/10星期日RMs的實(shí)施----SI有學(xué)者證明，選擇30--45cmH2O壓力水平，維持20秒安全，但可能會(huì)使部分肺單位過度膨脹。有學(xué)者對(duì)肺外性ARDS患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)SI能改善氧合、減少Q(mào)s/Qt，但作用短暫;要維持療效，需要持續(xù)應(yīng)用足夠高的吸氣壓力和較高(≥15cmH20)的PEEP水平和反復(fù)地實(shí)施SI.Fujino等使用PCV(20cmH20)加高PEEP(40cmH20)，30min重復(fù)1次，維持2min，可以最大限度地實(shí)施RMs，并且未出現(xiàn)生理或組織學(xué)損傷，因此認(rèn)為，為達(dá)到最佳復(fù)張效果，有必要多次重復(fù)實(shí)施RMs。但也有學(xué)者認(rèn)為，SI加高PEEP的復(fù)張療效，并不比單獨(dú)使用高PEEP的療效好.第28頁/共86頁282021/10/10星期日SI的操作鎮(zhèn)靜肌松患者能否耐受較高的PEEP預(yù)氧合避免肺復(fù)張過程中的缺氧通常維持原來的FiO2便于評(píng)價(jià)肺復(fù)張效果第29頁/共86頁292021/10/10星期日SI的操作CPAP(SI)初始CPAP設(shè)定為30cmH2OPCVPC恒定為15或20cmH2O初始PEEP設(shè)定為30cmH2O呼吸頻率10–20I/E1:1兩種方法開放壓力不同,相差15–20cmH2O第30頁/共86頁302021/10/10星期日SI的操作定壓通氣方式而非定容通氣方式更好地控制氣道壓力壓力控制模式而非壓力支持模式更好地控制復(fù)張時(shí)間第31頁/共86頁312021/10/10星期日肺復(fù)張的操作持續(xù)時(shí)間40–120sec視復(fù)張壓力與循環(huán)狀態(tài)而不同壓力越高,時(shí)間越短第32頁/共86頁322021/10/10星期日SI改善氧合TugrulS,AkinciO,OzcanPE,Ince,S,EsenF,TelciL,AkpirK,CakarN.Effectsofsustainedinflationandpostinflationpositiveendexpiratorypressureinacuterespiratorydistresssyndrome:Focusingonpulmonaryandextrapulmonaryforms.CritCareMed2003;31:738-744SustainedInflation:45cmH2Ox30s第33頁/共86頁332021/10/10星期日SI改善氧合FrankJA,McAuleyDF,GutierrezJA,DanielBM,DobbsL,MatthayMA.Differentialeffectsofsustainedinflationrecruitmentmaneuversonalveolarepithelialandlungendothelialinjury.CritCareMed2005;33:181-188SustainedInflation:30cmH2Ox30sTwicewith1mininterval第34頁/共86頁342021/10/10星期日RMs的實(shí)施----高PEEPPEEP的肺復(fù)張作用早被肯定，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是PEEP的水平高低。Gattinoni等應(yīng)用胸部CT觀察8例ARDS患者應(yīng)用PEEP的肺復(fù)張作用，發(fā)現(xiàn)隨PEEP水平從lcmH2O逐漸增至20cmH2O，肺泡復(fù)張明顯，與應(yīng)用吸氣平臺(tái)壓肺復(fù)張的療效無明顯差別;隨PEEP增加至一定水平，萎陷肺組織明顯減少。因此，他們認(rèn)為，PEEP能協(xié)同吸氣平臺(tái)壓實(shí)施RMs.Amato等已經(jīng)證實(shí)，高PEEP和低VT(5--6ml/kg)能降低ARDS病死率。他們主張，PEEP不大于25cmH2O，PIP不大于45cmH2O。但是，DeMatos等對(duì)12例早期ARDS患者，應(yīng)用PCV模式，在CT掃描監(jiān)測(cè)下，使用逐步增加和降低的PEEP(10，15，20，25，35，45，25，20，15，10cmH2O)水平實(shí)施RMs，發(fā)現(xiàn)一旦肺復(fù)張后，繼續(xù)使用25cmH2OPEEP，不但能使氣體分布更好，而且能避免肺泡過度膨脹。因此，PEEP不大于25cmH2O的傳統(tǒng)觀點(diǎn)受到挑戰(zhàn)。我們贊同Amato的觀點(diǎn)，將PEEP控制在不大于25cmH2O

水平，PIP控制在不大于45cmH2O，能獲得較好臨床療效，安全性也好。第35頁/共86頁352021/10/10星期日RMvs.PEEPLimCM,LeeSS,LeeJS,KohY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.MorphometricEffectsoftheRecruitmentManeuveronSaline-lavagedCanineLungs:AComputedTomographicAnalysis.Anesthesiology2003;99:71-80第36頁/共86頁362021/10/10星期日RMvs.PEEPLimCM,LeeSS,LeeJS,KohY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.MorphometricEffectsoftheRecruitmentManeuveronSaline-lavagedCanineLungs:AComputedTomographicAnalysis.Anesthesiology2003;99:71-80第37頁/共86頁372021/10/10星期日RMvs.PEEPLimCM,LeeSS,LeeJS,KohY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.MorphometricEffectsoftheRecruitmentManeuveronSaline-lavagedCanineLungs:AComputedTomographicAnalysis.Anesthesiology2003;99:71-80第38頁/共86頁382021/10/10星期日為什么肺復(fù)張作用不能持久?baseline3minpost-RM30minpost-RMPaO2/FiO2(mmHg)1394624611113839PaCO2(mmHg)48.612.147.61346.412SvO2(%)70.46.172.45.6706.2Qs/Qt(%)30.85.821.59.729.27.4Crs(ml/cmH2O)34.112.636.915.135.713.5OczenskiW,H?rmannC,KellerC,LorenzlN,KepkaA,SchwarzS,FitzgeraldRD.RecruitmentManeuversafteraPositiveEnd-expiratoryPressureTrialDoNotInduceSustainedEffectsinEarlyAdultRespiratoryDistressSyndrome.Anesthesiology2004;101:620-5第39頁/共86頁392021/10/10星期日為什么肺復(fù)張作用不能持久?肺復(fù)張的方法?SI:50cmH2Ox30s作者認(rèn)為：復(fù)張后的通氣參數(shù)設(shè)置沒有包括在我們的復(fù)張策略里面。OczenskiW,H?rmannC,KellerC,LorenzlN,KepkaA,SchwarzS,FitzgeraldRD.RecruitmentManeuversafteraPositiveEnd-expiratoryPressureTrialDoNotInduceSustainedEffectsinEarlyAdultRespiratoryDistressSyndrome.Anesthesiology2004;101:620-5第40頁/共86頁402021/10/10星期日RM+PEEPvs.RMvs.PEEPLimCM,JungH,KohY,LeeJS,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.Effectofalveolarrecruitmentmaneuverinearlyacuterespiratorydistresssyndromeaccordingtoantiderecruitmentstrategy,etiologicalcategoryofdiffuselunginjury,andbodypositionofthepatient.CritCareMed2003;31:411-418第41頁/共86頁412021/10/10星期日RM+PEEPvs.RMvs.PEEPLimCM,JungH,KohY,LeeJS,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.Effectofalveolarrecruitmentmaneuverinearlyacuterespiratorydistresssyndromeaccordingtoantiderecruitmentstrategy,etiologicalcategoryofdiffuselunginjury,andbodypositionofthepatient.CritCareMed2003;31:411-418RM+PEEPRMonly第42頁/共86頁422021/10/10星期日RM后的PEEP第43頁/共86頁432021/10/10星期日RM后的PEEP能夠穩(wěn)定肺泡RM:PIP45cmH2O,PEEP35cmH2Ox1minPEEP5cmH2OPEEP10cmH2OHalterJM,SteinbergJM,SchillerHJ,DaSilvaM,GattoLA,LandasS,NiemanGF.PositiveEnd-ExpiratoryPressureafteraRecruitmentManeuverPreventsBothAlveolarCollapseandRecruitment/Derecruitment.AmJRespirCritCareMed2003;167:1620-1626第44頁/共86頁442021/10/10星期日肺泡穩(wěn)定能夠改善PaO2McCannUG,SchillerHJ,GattoLA,etal.Alveolarmechanicsalterhypoxiculmonaryvasoconstriction.CritCaremed2002;30:1315-1321第45頁/共86頁452021/10/10星期日RM后的PEEPLimCM,AdamsAB,SimonsonDA,DriesDJ,BroccardAF,HotchkissJR,MariniJJ.Intercomparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury.CritCareMed2004;32:2371-2377第46頁/共86頁462021/10/10星期日PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2(防止塌陷)的水平最初將PEEP設(shè)置為20cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO290–95%每20–30分鐘降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降第47頁/共86頁472021/10/10星期日PEEP的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認(rèn),則需重復(fù)肺復(fù)張操作,然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對(duì)于多數(shù)ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之間某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2O第48頁/共86頁482021/10/10星期日PEEP的設(shè)置如果將PEEP設(shè)置于20cmH2O后,仍發(fā)現(xiàn)PaO2/FiO2顯著下降按照最初的PEEP設(shè)置25cmH2O重復(fù)肺復(fù)張然后按照上述方法調(diào)節(jié)FiO2和PEEP第49頁/共86頁492021/10/10星期日PEEP的設(shè)置將PEEP從不必要的高水平逐漸降低不要將PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲線所示,根據(jù)設(shè)置方法不同,同樣水平的PEEP所維持的肺容積不同如果在肺泡塌陷后設(shè)置PEEP(增加PEEP),則所設(shè)置的PEEP水平可以使肺容積減少,PaO2降低第50頁/共86頁502021/10/10星期日PEEP/FiO2的調(diào)整推薦意見降低PEEP之前應(yīng)當(dāng)首先降低FiO2,以避免肺泡塌陷一般情況下FiO2應(yīng)當(dāng)減低到<0.45如果降低PEEP導(dǎo)致氧合下降應(yīng)當(dāng)重新設(shè)定PEEP肺泡塌陷時(shí)不應(yīng)增加FiO2第51頁/共86頁512021/10/10星期日肺復(fù)張后氧合穩(wěn)定所需時(shí)間TugrulS,CakarN,AkinciO,OzcanPE,DisciR,EsenF,TelciL,TAkpir.Timerequiredforequilibrationofarterialoxygenpressureaftersettingoptimalpositiveend-expiratorypressureinacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2005;33:995-1000=LIP+2第52頁/共86頁522021/10/10星期日肺復(fù)張后氧合

穩(wěn)定所需時(shí)間TugrulS,CakarN,AkinciO,OzcanPE,DisciR,EsenF,TelciL,TAkpir.Timerequiredforequilibrationofarterialoxygenpressureaftersettingoptimalpositiveend-expiratorypressureinacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2005;33:995-1000第53頁/共86頁532021/10/10星期日RMs的實(shí)施----高PIP對(duì)于僅靠PEEP不能打開的肺泡，只能依靠高PIP去打開，該點(diǎn)已經(jīng)被很多學(xué)者在基礎(chǔ)和臨床研究中證實(shí)，上面提及的利用SI實(shí)施RMs，基本原理也是高PIP。問題集中在什么時(shí)候?qū)嵤└逷IP?有什么依據(jù)和指征?究竟需要多高的PIP水平?持續(xù)多長時(shí)間?不同疾病和同樣疾病的不同階段，肺泡萎陷的程度不同，需要的高PIP水平可能完全不同。Lachmann應(yīng)用≥40cmH2O的高PIP，才能使達(dá)到最大限度RMs;Gattinoni應(yīng)用45cmH2O的高PIP實(shí)施RMs，發(fā)現(xiàn)仍有24%肺組織無法被復(fù)張;Amato應(yīng)用60cmH2O的實(shí)施RMs，能使95%的肺萎陷組織得到持久復(fù)張;Schreiter實(shí)施RM運(yùn)用了最高達(dá)80cmH2O的復(fù)張壓。第54頁/共86頁542021/10/10星期日RMs的實(shí)施----高PIP目前認(rèn)為，PIP≥40-45cmH2O對(duì)于達(dá)到充分肺復(fù)張是必需的，RMs實(shí)施的最佳壓力是既能改善氧合、提高肺順應(yīng)性、增加肺容積，又不能加重VALI，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無不良影響的壓力。一般來說，≤30cmH2O的PIP一般十分安全;需要>30cmH2O時(shí)，應(yīng)該根據(jù)情況;如果依靠高PEEP能夠打開肺泡，保持滿意的PaO2/FiO2，就不要一味提高PIP，高PIP的風(fēng)險(xiǎn)可能高于PEEP。當(dāng)病情嚴(yán)重需要借助高PIP(>30cmH2O)時(shí)，一定要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止PIP過高造成的氣壓傷和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。第55頁/共86頁552021/10/10星期日RMs的實(shí)施----BiPAP該模式是我們臨床實(shí)施RMs應(yīng)用最多的模式，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，療效確切。通常設(shè)置：Phigh與Plow相當(dāng)于吸氣與呼氣壓力，Thigh與Tlow相當(dāng)于吸氣與呼氣時(shí)間。設(shè)置的Phigh相當(dāng)于PIP，Plow相當(dāng)于PEEP。第56頁/共86頁562021/10/10星期日RMs的實(shí)施----BiPAPPhigh水平依據(jù)VT，能達(dá)到滿意VT的最低Phigh水平，就是需要設(shè)置的PIP;Phigh設(shè)置通常是從低(20-25cmH2O)到高(30-40cmH2O)，滿意VT水平為6-8ml/kg，必要時(shí)可以10ml/kg，甚至更高;一旦氧合改善，應(yīng)及時(shí)將Phigh降低至能維持VT為6-8ml/kg的最低Phih水平。Plow設(shè)置水平依據(jù)PEEP，F(xiàn)iO2

為100%條件下，能改善氧合的最低PEEP，通常也是從低(8-10cmH2O)到高(15-20cmH2O)，必要時(shí)可以高達(dá)25cmH2O。第57頁/共86頁572021/10/10星期日RMs的實(shí)施----BiPAP整個(gè)實(shí)施過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)或觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺組織氣壓傷;呼吸與心率減慢、氧合改善、血壓穩(wěn)定是RMs有效的依據(jù)，血壓下降、心率增快、缺氧加重提示血流動(dòng)力學(xué)受影響。實(shí)施過程中，應(yīng)隨時(shí)嚴(yán)密觀察，及時(shí)調(diào)整。第58頁/共86頁582021/10/10星期日RMs的實(shí)施----嘆息(sigh)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)的嘆息方式，即每100次通氣后，一次嘆息(1.5-2倍VT)，難以使萎陷的肺復(fù)張。有學(xué)者應(yīng)用新的嘆息方法，如Pelosi等對(duì)10例進(jìn)行LPVS通氣的ARDS患者，使用每分鐘連續(xù)3次嘆息(平臺(tái)壓45cmH2O);Foti等在增加PEEP水平、VT不變的前提下，采用每分鐘連續(xù)2次嘆息的方式;均發(fā)現(xiàn)能顯著改善氧合。Patoniti等對(duì)13例早期ARDS患者，應(yīng)用BiPAP加壓力支持(PSV)模式，每分鐘使用1次高水平PEEP[(38±3.2)cmH2O]的嘆息，同樣能改善氣體交換、增加肺容量、降低呼吸驅(qū)動(dòng)力。我們?cè)谂R床使用嘆息實(shí)施RMs的機(jī)會(huì)不多，無法評(píng)價(jià)。但是，應(yīng)用呼吸機(jī)的嘆息功能，實(shí)施RMs安全性好，可以嘗試。第59頁/共86頁592021/10/10星期日嘆氣的設(shè)置LimCM,KohY,ParkW,ChinJY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD:Mechanisticschemeandeffectofextendedsighasarecruitmentmaneuverinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:Apreliminarystudy.CritCareMed2001;29:1255-1260充氣階段,每30秒PEEP增加5cmH2OVt減少2ml/kg前2次呼吸除外直至Vt2ml/kg,PEEP25cmH2O暫停階段CPAP30cmH2Ofor30s放氣階段第60頁/共86頁602021/10/10星期日嘆氣的設(shè)置PatronitiN,FotiG,CortinovisB,MaggioniE,BigatelloLM,CeredaM,PesentiA.SighImprovesGasExchangeandLungVolumeinPatientswithAcuteRespiratoryDistressSyndromeUndergoingPressureSupportVentilation.Anesthesiology2002;96:788-94Baseline:PSVSigh:BIPAPPEEPhigh= 1.2xPIPpsvor 35cmH2OTi,s=3–5sf=1bpm第61頁/共86頁612021/10/10星期日嘆氣改善氧合LimCM,KohY,ParkW,ChinJY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD:Mechanisticschemeandeffectofextendedsighasarecruitmentmaneuverinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:Apreliminarystudy.CritCareMed2001;29:1255-1260第62頁/共86頁622021/10/10星期日RMs的實(shí)施----俯臥位通氣(pronepositionventilation)自1976年P(guān)iehl等最早報(bào)道對(duì)5例ARDS患者實(shí)施俯臥位通氣顯著改善氧合狀況以來，一系列臨床和動(dòng)物研究均獲得類似結(jié)果，有效率達(dá)64%-78%.Gattinoni等發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重ARDS患者(PaO2/FiO2<88mmHgVT>12ml/kg)使用俯臥位通氣10d后，生存率明顯提高，認(rèn)為對(duì)嚴(yán)重ARDS患者，可以早期進(jìn)行俯臥位通氣治療;PelosiP等對(duì)早期ARDS患者進(jìn)行仰臥位和俯臥位機(jī)械通氣治療，發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣加周期性嘆息的RMs，可獲得最適合的RMs療效;Fridrich等研究者證實(shí)，隨俯臥位治療次數(shù)增加，萎陷的肺泡重新開放，氧合改善明顯。俯臥位通氣能減少Q(mào)s/Qt，改善VA/Q，促使肺通氣均勻，對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)也有一定改善作用。第63頁/共86頁632021/10/10星期日RMs的實(shí)施----俯臥位通氣(pronepositionventilation)然而，在實(shí)際臨床工作中，真正實(shí)施俯臥位通氣的病例并不多，原因不是質(zhì)疑俯臥位通氣的RMs療效，而是可行性。危重病患者病情重，實(shí)施俯臥位通氣過程復(fù)雜，缺少特殊翻身設(shè)備，從仰臥位變成俯臥位難度很大，還難以避免體位變動(dòng)造成的各種導(dǎo)管、連接管滑脫、血壓下降等。嬰幼兒與兒童，身體小、體重輕，俯臥位通氣實(shí)施困難較成人少，可以例外。針對(duì)成人患者，多數(shù)情況下，俯臥位通氣僅停留在理論上第64頁/共86頁642021/10/10星期日RMs的實(shí)施----其他有關(guān)HFOV和部分液體通氣(液性復(fù)張)實(shí)施RMs的報(bào)道也很多，尤其是HFOV，低VT(1-3ml/kg)、高呼吸頻率(80-360bpm)或赫茲(3-6Hz)、持續(xù)高氣道壓(60-90cmH2O)、長吸氣時(shí)間(30%-50%)的通氣特點(diǎn)，相當(dāng)于持續(xù)搖晃(shaking)的作用實(shí)施RMs，較常規(guī)呼吸機(jī)治療優(yōu)點(diǎn)多，如能保留自主呼吸，低VT(1-3ml/kg)、持續(xù)高PEEP或開放壓(平均氣道)，RMs療效確切等，而且氣道開放，不需要建立人工氣道，損傷小。我們?cè)谶@方面積累的經(jīng)驗(yàn)很少，尚待探討。第65頁/共86頁652021/10/10星期日RMs----存在問題與解決方法RMs方法

可以實(shí)施RMs的方法很多，利弊不等，影響臨床療效的因素多，如原發(fā)病、合并癥、患者耐受程度、所需儀器設(shè)備等，不同方法實(shí)施RMs的療效和副作用也不同。如何選擇一種或幾種簡(jiǎn)便易行、療效確切的RMs方法，值得進(jìn)一步探討。第66頁/共86頁662021/10/10星期日RMs----存在問題與解決方法壓力水平

RMs中，爭(zhēng)論最多的是壓力水平高低的選擇，包括吸氣壓(平臺(tái)壓和平均氣道壓)和PEEP。第67頁/共86頁672021/10/10星期日RMs----存在問題與解決方法吸氣壓(平臺(tái)壓和平均氣道壓):肺泡過度膨脹和跨肺壓過高是造成氣壓傷的主要原因，降低氣道平臺(tái)壓有利于防止氣壓傷。SI通過促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張，使潮氣量分布均勻，避免原先開放的肺泡過度膨脹，并降低氣道壓，避免氣壓傷。動(dòng)物或臨床試驗(yàn)均證實(shí)，采用30-45cmH2O平臺(tái)壓，使氣道峰壓≤50-60cmH2O，并維持20s至2min的RMs，氣壓傷發(fā)生的可能性小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響均只是暫時(shí)性的。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在一定壓力水平和持續(xù)時(shí)間限制下進(jìn)行RMs是安全而有效的。鑒于臨床實(shí)際應(yīng)用例數(shù)少，采用這樣高水平的壓力控制仍有顧慮。第68頁/共86頁682021/10/10星期日RMs----存在問題與解決方法PEEP:盡管PEEP水平越高，肺復(fù)張容積越大，但患者的氣道吸氣峰壓和平均壓力也會(huì)增加，從而易于發(fā)生氣壓傷;此外，隨胸內(nèi)壓升高，回心血量減少、心輸出量降低，可導(dǎo)致低血壓;壓力升高能改變肺泡-毛細(xì)血管膜完整性，細(xì)菌易位種植危險(xiǎn)性增加;實(shí)施RMs過程中，如果肺泡過度膨脹，血流重新分布到通氣不良的肺組織，也可以使Qs/Qt增加，氧合狀況惡化。第69頁/共86頁692021/10/10星期日PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2(防止塌陷)的水平最初將PEEP設(shè)置為20cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO290–95%每20–30分鐘降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降第70頁/共86頁702021/10/10星期日PEEP的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認(rèn),則需重復(fù)肺復(fù)張操作,然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對(duì)于多數(shù)ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之間某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2O第71頁/共86頁712021/10/10星期日PEEP的設(shè)置如果將PEEP設(shè)置于20cmH2O后,仍發(fā)現(xiàn)PaO2/FiO2顯著下降按照最初的PEEP設(shè)置25cmH2O重復(fù)肺復(fù)張然后按照上述方法調(diào)節(jié)FiO2