新生兒低血糖癥

關(guān)于新生兒低血糖癥

1959年Cornblaht首次報(bào)道8例癥狀性新生兒低血糖引起神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以來(lái)，低血糖對(duì)新生兒的危害引起人們高度重視。新生兒低血糖如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和妥善處理，尤其是嚴(yán)重的或持續(xù)、反復(fù)出現(xiàn)的低血糖，有可能導(dǎo)致永久性腦損傷。第2頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

葡萄糖是人體能量代謝尤其是腦能量代謝的主要物質(zhì)血糖濃度過(guò)低可導(dǎo)致腦病并有可能產(chǎn)生永久性的神經(jīng)功能損害因此維持正常血糖濃度對(duì)于新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育非常重要。第3頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈠新生兒低血糖的定義目前多采用血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl）作為低血糖的界限值。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于足月兒在生后24h內(nèi)血糖低于1.66mmol/L（30mg/dl），在生后24h后血糖低于2.5mmol/L（45mg/dl）為異常，并有導(dǎo)致神經(jīng)功能損害的危險(xiǎn)。第4頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈠新生兒低血糖的定義

由于沒(méi)有證據(jù)表明早產(chǎn)兒較足月兒需要的葡萄糖更少，有更強(qiáng)的糖原分解及糖原異生的能力，維持早產(chǎn)兒和足月兒同樣的血糖水平是合理的。第5頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈠新生兒低血糖的定義為避免導(dǎo)致神經(jīng)功能損害，早產(chǎn)兒血糖應(yīng)維持在2.5mmol/L（45mg/dl）以上。此外，早產(chǎn)兒腦所占體重的比例大于足月兒，腦又是消耗葡萄糖的主要器官，早產(chǎn)兒需要的葡萄糖為5-6mg/kg.min而足月兒為3-5mg/kg.min第6頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒低血糖發(fā)生率國(guó)內(nèi)正常新生兒低血糖發(fā)生率為13%~14%。施璇華報(bào)道新生兒低血糖發(fā)生率11.2%（24/205），有癥狀4例（16.7%），無(wú)癥狀20例（83.3%)。李鋼洲報(bào)道正常新生兒低血糖發(fā)生率14%（27/195），有危險(xiǎn)因素者33.3%（65/195）。第7頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈡病因及發(fā)病機(jī)制⑴糖原和脂肪貯存量不足：早產(chǎn)兒和小于胎齡兒肝糖原和棕色脂肪貯存量少，代謝需要能量相對(duì)高，易發(fā)生低血糖。糖原異生的限速酶發(fā)育延遲，導(dǎo)致糖原貯備減少糖原異生障礙，發(fā)生低血糖。第8頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈡病因及發(fā)病機(jī)制⑵葡萄糖利用增加：窒息、RDS、寒冷損害、感染敗血癥易發(fā)生低血糖，攝入少無(wú)氧酵解糖原異生加快，發(fā)生低血糖。第9頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈡病因及發(fā)病機(jī)制⑶糖的攝入不足：慢性腹瀉、吸收不良綜合征，可促使小腸吸收不良，空腹不超過(guò)24h即可出現(xiàn)低血糖發(fā)作。NEC長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致糖的攝入不足

第10頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈡病因及發(fā)病機(jī)制⑷血胰島素水平增高：糖尿病母親的新生兒，暫時(shí)性高胰島素血癥嚴(yán)重溶血病紅細(xì)胞破壞，紅細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽對(duì)抗胰島素作用，胰島細(xì)胞代償增生孕母用藥：如氯磺丙脲可使胰島素水平增高胰島細(xì)胞腺瘤、胰島細(xì)胞增殖癥、beckwith綜合征（體重大、舌大等）導(dǎo)致持續(xù)的高胰島素血癥第11頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

糖尿病母親兒

暫時(shí)性高胰島素血癥孕母糖耐量降低3、高胰島素血癥嚴(yán)重溶血病

胰島細(xì)胞瘤持續(xù)性高胰島素血癥胰島細(xì)胞增生癥等第12頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈡病因及發(fā)病機(jī)制⑸拮抗胰島素的內(nèi)分泌激素缺乏或其對(duì)應(yīng)的內(nèi)分泌腺功能低下：生長(zhǎng)激素缺乏或垂體功能減低使糖原異生障礙腎上腺皮質(zhì)功能低下，當(dāng)血糖減低時(shí)腎上腺素分泌不增加，糖原分解下降胰高血糖素缺乏致低血糖。第13頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈡病因及發(fā)病機(jī)制⑹遺傳代謝障礙：半乳糖血癥：酶缺乏，半乳糖-1-磷酸不能利用，葡萄糖相應(yīng)減低糖原累積病：糖原分解減少果糖不耐受：糖原異生原料減少先天性甲狀腺功能低下：糖原異生減少，胰島素清除率減低第14頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖腦損傷發(fā)病機(jī)理

新生兒腦組織能量代謝特點(diǎn)能源途徑依賴(lài)外源性G.S（血液）內(nèi)源性G.S極微利用糖的底物能力很低

第15頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖腦損傷發(fā)病機(jī)理

腦組織需糖量大腦組織對(duì)G.S需要相當(dāng)外圍組織20倍。血中G.S90%為腦供能新生兒腦組織G.S消耗為成人6倍新生兒需要量：4～5mg/min.100g腦組織維持生理功能合成代謝強(qiáng)，生長(zhǎng)發(fā)育快，需G.S參與。第16頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖腦損傷發(fā)病機(jī)理

病理生理能量衰竭（“饑餓”）低血糖→細(xì)胞膜去極化鈉泵失靈Na+內(nèi)流→細(xì)胞內(nèi)水腫鈣泵失靈Ca2+內(nèi)流→變性、壞死、凋亡第17頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖腦損傷發(fā)病機(jī)理

腦細(xì)胞自身消耗低滲性腦水腫分解供能細(xì)胞損毀↓↓皮質(zhì)萎縮+脫髓鞘→皮質(zhì)萎縮、腦室擴(kuò)大↓智能運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙繼發(fā)性癲癇第18頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖腦損傷發(fā)病機(jī)理

低血糖→蛋白、脂肪分解↑神經(jīng)樹(shù)突損害

影響遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育第19頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖腦損傷發(fā)病機(jī)理受累順序皮層機(jī)能活動(dòng)→皮層下中樞→下丘腦植物神經(jīng)中樞→基底神經(jīng)節(jié)→延腦生命中樞，枕部及基底神經(jīng)節(jié)最為嚴(yán)重。第20頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖腦損傷發(fā)病機(jī)理

誘發(fā)腦損傷相關(guān)因素血糖水平（＜1mmol/L）持續(xù)時(shí)間（＞30min）癥狀輕重有神經(jīng)癥狀基礎(chǔ)疾病缺氧、感染第21頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈢臨床表現(xiàn)：低血糖可引起腦損傷，稱(chēng)為低血糖腦病，臨床上可有顱內(nèi)高壓，腦水腫表現(xiàn)，亦可伴有聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)誘發(fā)電位異常，嚴(yán)重、持續(xù)的低血糖可引起不可逆的腦損傷。第22頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈢臨床表現(xiàn)：低血糖對(duì)腦組織的損傷，取決于低血糖的嚴(yán)重程度及持續(xù)的時(shí)間癥狀性低血糖預(yù)后較差無(wú)癥狀性低血糖持續(xù)長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致腦損傷。低血糖腦病為大腦皮質(zhì)廣泛神經(jīng)細(xì)胞退行性壞死，膠質(zhì)細(xì)胞增生，以枕部及基底節(jié)最嚴(yán)重，有時(shí)可累及聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)中樞。第23頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分型⑴早期過(guò)渡型：多發(fā)生在窒息、嚴(yán)重溶血病、糖尿病母親的新生兒，延遲開(kāi)奶者，80%僅低血糖而無(wú)癥狀有癥狀者多發(fā)生在生后6-12h內(nèi)，低血糖持續(xù)的時(shí)間不長(zhǎng)，補(bǔ)充少量葡萄糖即可糾正，血糖常在12h正常。第24頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分型⑵繼發(fā)型：由某些原發(fā)病如窒息、RDS、寒冷損害、感染敗血癥，低鈣血癥，低鎂血癥，CNS缺陷，先心病，突然中斷靜滴葡萄糖引起低血糖癥狀和原發(fā)病癥狀不易區(qū)別，不監(jiān)測(cè)血糖則漏診。第25頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分型⑶典型或暫時(shí)性低血糖癥：多發(fā)生在母患高血壓綜合征的新生兒或雙胎兒，多為小于胎齡兒，80%有低血糖癥狀，還可伴低鈣血癥，紅細(xì)胞增多癥，CNS缺陷，先心病等，需積極治療，可多次出現(xiàn)低血糖發(fā)作。第26頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分型

⑷嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作型：多發(fā)生在內(nèi)分泌及代謝性疾病，患兒對(duì)治療反應(yīng)差第27頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈢臨床表現(xiàn)：

多數(shù)無(wú)癥狀;甚至血糖較低仍無(wú)臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)可為：

NS：震顫、驚跳、眨眼、尖叫、抽搐呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、發(fā)紺、呼吸暫停等心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速、心臟增大、心衰消化系統(tǒng)：拒乳等。代謝問(wèn)題：低體溫（體溫不升）、出汗。第28頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天高胰島素血癥性低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)①血糖濃度〈2.2mmol/L②血糖濃度〈2.2mmol/L時(shí)血漿胰島素仍>12μIU/mI,③血漿胰島素(μIU/mI)/血糖(mg/dl)>0.3,④胰高血糖素試驗(yàn)陽(yáng)性,⑤低血糖時(shí)血酮體不升高⑥靜脈輸住葡萄糖速度通常需10mg/kg/分以上才能維持血糖水平>2mmol/L其中以前3條最重要。第29頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療處理新生兒低血糖關(guān)鍵是預(yù)防：盡可能早的喂養(yǎng)，對(duì)于吸吮力差者經(jīng)鼻飼等喂養(yǎng)。當(dāng)開(kāi)始喂養(yǎng)后血糖仍低于40mg/dl，或患兒有輕度低血糖表現(xiàn)，則開(kāi)始靜脈輸液治療（10%葡萄糖6-8mg/Kg/min）;第30頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療嚴(yán)重低血糖時(shí)，在2-4分鐘內(nèi)靜注25%葡萄糖2ml/Kg，并以10%GS6-8mg/Kg/min維持低血糖仍持續(xù)未糾正時(shí)，可以按8-12mg/Kg/min輸注。一旦血糖穩(wěn)定在40mg/dl以上，伴隨經(jīng)口喂養(yǎng)的增加，漸漸減慢輸液速度和輸液量。第31頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療當(dāng)靜脈輸糖速度在15mg/kg.min以上仍無(wú)法保持血糖正常時(shí)，可使用以下方法：高血糖素：每日0.5-1mg/kg,最大每日2mg/kg,可增加肝糖原的釋放,僅對(duì)有足夠糖原貯備的新生兒有效,。皮質(zhì)醇：氫化可地松5-10mg/kg.d分2-4次靜注,或強(qiáng)的松2mg/kg.d口服，連用2－3天血糖正常24小時(shí)，逐漸減量，1周左右停藥。第32頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療生長(zhǎng)抑素：可抑制生長(zhǎng)激素和胰島素的分泌，每日10－40μg/kg,分3－4次皮下注射，不宜長(zhǎng)期使用。生長(zhǎng)激素：可產(chǎn)生對(duì)胰島素的相對(duì)耐受，從而升高血糖。第33頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療腎上腺素：促進(jìn)糖原向葡萄糖轉(zhuǎn)化，不常規(guī)推薦使用二氮嗪：5mg/kg每8小時(shí)1次,可阻礙鈣通道,抑制胰