胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的指南解讀

關(guān)于胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的指南解讀

胎兒窘迫(fetaldistress)的概念

ACOG產(chǎn)科實(shí)踐專家委員會(huì)就目前廣泛使用的“胎兒窘迫”作為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)診斷術(shù)語發(fā)表了其觀點(diǎn)，重申了“胎兒窘迫”一詞的不準(zhǔn)確性及非特異性。認(rèn)為即使在高危人群中，其陽性預(yù)測(cè)值也不高，而且往往將一個(gè)出生時(shí)Apgar評(píng)分或臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果均正常的新生兒也診斷為胎兒窘迫。因此建議最好使用“胎兒狀況不良”一詞代替“胎兒窘迫”，并詳細(xì)描述出其不良表現(xiàn)(如反復(fù)出現(xiàn)胎心變異減速、胎兒心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩、晚期減速、低生物物理評(píng)分)。傳統(tǒng)意義上，胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)因缺氧、酸中毒危及其健康和生命的綜合狀態(tài)。第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

胎兒窘迫的病因

概念母體血液含氧量不足、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙、胎兒自身因素異常，均可導(dǎo)致胎兒窘迫。胎兒急性缺氧

系因母胎間血氧運(yùn)輸及交換長(zhǎng)大或臍帶血循環(huán)障礙所致。常見因素有：（1）前置胎盤、胎盤早剝；（2）臍帶異常，如臍帶繞頸、臍帶真結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂、臍帶血腫、臍帶過長(zhǎng)或過短、臍帶附著于胎膜等；（3）母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙致胎盤灌注急劇減少，如各種原因?qū)е滦菘说?；?）縮宮素使用不當(dāng)，造成過強(qiáng)及不協(xié)調(diào)宮縮，宮內(nèi)壓長(zhǎng)時(shí)間超過母血進(jìn)入絨毛間隙的平均動(dòng)脈壓；（5）孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量，抑制呼吸。第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

胎兒窘迫的病因

概念胎兒慢性缺氧

（1）母體血液含氧量不足，如合并先天性心臟病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功不全、哮喘反復(fù)發(fā)作及重度貧血等；（2）子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血流灌注不足，如妊娠高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病、過期妊娠等；（3）胎兒嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，胎兒畸形，母兒血型不合，胎兒宮內(nèi)感染、顱內(nèi)出血及顱腦損傷，致胎兒運(yùn)輸及利用氧能力下降等。第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

胎兒窘迫的病理生理變化

概念子宮胎盤單位為胎兒提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)排出二氧化碳和其他代謝物。胎兒對(duì)宮內(nèi)缺氧有一定的代償能力，當(dāng)產(chǎn)時(shí)子宮胎盤功能失代償時(shí)，會(huì)導(dǎo)致胎兒缺血缺氧（血氧水平降低）。胎兒缺血缺氧會(huì)引起全身血流的重新分配，血液分配到胎心、腦等重要器官。在胎心監(jiān)護(hù)時(shí)出現(xiàn)短暫的重復(fù)出現(xiàn)的晚期減速。如果缺氧持續(xù)，則無氧糖酵解增加，乳酸堆積(代謝性酸中毒)并出現(xiàn)心肌、腦的進(jìn)行性損害。如不及時(shí)干預(yù)，則可能造成嚴(yán)重及永久性損害，如缺氧缺血性腦病甚至胎死宮內(nèi)。另外重度缺氧可致胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)加深，羊水吸入，出生后易出現(xiàn)新生兒吸入性肺炎。第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

胎兒窘迫的病理生理變化

概念妊娠期慢性缺氧使子宮胎盤灌注下降，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限，腎血流減少引起羊水過少。臍帶因素的胎兒缺氧常表現(xiàn)為胎心突然下降或出現(xiàn)反復(fù)重度變異減速，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒，如未接觸誘因，則可發(fā)展為混合性酸中毒，造成胎兒損害。第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫的診斷

產(chǎn)時(shí)胎心率異常：產(chǎn)時(shí)胎心率變化時(shí)急性胎兒窘迫的重要征象。缺氧早期，胎兒電子監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)胎心基線代償性加快、晚期減速或重度變異減速；隨產(chǎn)程進(jìn)展，尤其在較強(qiáng)宮縮刺激下胎心基線可下降到<110bpm。當(dāng)胎心基線率<100bpm，基線變異＜＝5bpm，伴頻繁晚期減速或重度變異減速時(shí)提示胎兒缺氧嚴(yán)重，胎兒常結(jié)局不良，可隨時(shí)胎死宮內(nèi)。2.羊水胎糞污染：

10%~20%的分娩中會(huì)出現(xiàn)羊水胎糞污染，羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象。出現(xiàn)羊水胎糞污染時(shí)，如果胎心監(jiān)護(hù)正常，不需要進(jìn)行特殊處理；如果胎心監(jiān)護(hù)異常，存在宮內(nèi)缺氧情況，會(huì)引起胎糞吸入綜合征（MAS），造成不良胎兒結(jié)局。急性胎兒窘迫：主要發(fā)生在分娩期。多因臍帶異常、胎盤早剝、攻速過強(qiáng)、產(chǎn)程延長(zhǎng)及休克等引起

第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫的診斷3.胎動(dòng)異常：缺氧初期為胎動(dòng)頻繁，繼而減弱及次數(shù)減少，進(jìn)而消失。4.酸中毒：采集胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治觯鬚H<7.20（正常值7.25~7.35），P02<10mmHg(正常值15~30mmHg)，PCO2>60mmHg（正常值35~55mmHg）,可診斷為胎兒酸中毒。急性胎兒窘迫：主要發(fā)生在分娩期。多因臍帶異常、胎盤早剝、攻速過強(qiáng)、產(chǎn)程延長(zhǎng)及休克等引起

第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫的診斷胎動(dòng)減少或消失：胎動(dòng)減少為胎兒缺氧的重要表現(xiàn)，應(yīng)與警惕，臨產(chǎn)常見胎動(dòng)消失24小時(shí)后胎心消失。2.產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：胎心率異常提示有胎兒缺氧可能。3.胎兒生物物理評(píng)分低：

<=4分提示胎兒窘迫，6分為胎兒可疑缺氧。4.臍動(dòng)脈多普勒超聲血流異常：宮內(nèi)發(fā)育遲緩的胎兒出現(xiàn)進(jìn)行性舒張期血流降低、臍血流指數(shù)升高提示有胎盤灌注不足。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)舒張末期血流缺失或倒置，提示隨時(shí)有胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)。慢性胎兒窘迫：主要發(fā)生在妊娠晚期，常延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。多因妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病等所致

第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)國(guó)外指南對(duì)目前臨床常用診斷指標(biāo)進(jìn)行了循證評(píng)價(jià)包括:產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)羊水胎糞污染程度出生時(shí)低Apgar評(píng)分第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)手段分為4類，包括：母體對(duì)胎兒活動(dòng)的評(píng)價(jià)有或無誘發(fā)宮縮時(shí)的胎心宮縮監(jiān)護(hù)(cardiotocography，CTG)評(píng)價(jià)胎兒行為和(或)羊水量的超聲評(píng)價(jià)胎兒多普勒臍血血流速度評(píng)價(jià)可以同時(shí)使用或分等級(jí)使用，選擇有賴于對(duì)胎兒危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)、實(shí)施監(jiān)測(cè)人員的經(jīng)驗(yàn)、以及可得到的儀器支持而定。產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)CARDIFF法上午9時(shí)開始，孕婦臥位或坐位計(jì)數(shù)胎動(dòng)，記錄計(jì)數(shù)10次胎動(dòng)所需時(shí)間，12h內(nèi)應(yīng)計(jì)數(shù)到10次胎動(dòng)。2.SADOVSKY法進(jìn)餐后1h，孕婦臥位計(jì)數(shù)胎動(dòng)，至少應(yīng)該感到4次胎動(dòng)。胎動(dòng)計(jì)數(shù)對(duì)可能出現(xiàn)不良圍產(chǎn)結(jié)局的高危孕婦，自26～32周始應(yīng)每天監(jiān)測(cè)胎動(dòng)(Ⅰ-A)

無不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素的健康孕婦，應(yīng)該知曉晚孕期計(jì)數(shù)胎動(dòng)的重要性，自覺胎動(dòng)減少時(shí)立即計(jì)數(shù)胎動(dòng)(Ⅰ-B)第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)如胎動(dòng)＜6次/2h，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)母體、胎兒做出全面評(píng)價(jià)，包括無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)和(或)生物物理評(píng)分(BPP)，在采取干預(yù)措施前排除胎兒畸形(Ⅲ-B)①NST正常，無高危因素，則繼續(xù)每天計(jì)數(shù)胎動(dòng)(Ⅲ-B)②NST正常，有高危因素或臨床懷疑FGR或羊水過少，24h內(nèi)評(píng)價(jià)BPP或羊水量，正常則繼續(xù)每天計(jì)數(shù)胎動(dòng)(Ⅲ-B)③NST不典型或異常，盡快進(jìn)一步評(píng)價(jià)［BPP和(或)宮縮負(fù)荷試驗(yàn)(CST)以及羊水量的評(píng)價(jià)］(Ⅲ-B)。胎動(dòng)計(jì)數(shù)第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)NST

NST預(yù)測(cè)胎兒出生時(shí)代謝性酸中毒的陽性預(yù)測(cè)值僅為44%。在具有高危因素的孕婦中應(yīng)用NST進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)可以明顯減少死胎的發(fā)生，但NST有反應(yīng)型在隨后1周內(nèi)的臨床意義存在0.3%的假陰性率和50%的假陽性率。臨床運(yùn)用NST的建議:(1)有不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素時(shí)，行產(chǎn)前NST(Ⅲ-B)(2)NST、胎動(dòng)正常，無羊水過少時(shí)，不需行BPP或CST(Ⅲ-B)(3)盡早評(píng)價(jià)胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果胎心電子監(jiān)護(hù)第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)CST(宮縮負(fù)荷實(shí)驗(yàn))在無條件行BPP檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，CST仍是一種產(chǎn)前評(píng)價(jià)胎兒的替代方法。CST結(jié)果的假陰性率為0.04%，假陽性率為30%。在預(yù)測(cè)胎兒健康方面，CST的假陰性率優(yōu)于NST。臨床運(yùn)用CST的建議:(1)出現(xiàn)不典型NST時(shí)，行CST以預(yù)測(cè)產(chǎn)時(shí)子宮胎盤功能，同時(shí)結(jié)合臨床情況，有助于決定分娩時(shí)機(jī)和方式(Ⅲ-B)(2)不宜陰道分娩者不行CST(Ⅲ-B)

(3)CST應(yīng)在具備施行急診剖宮產(chǎn)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行(Ⅲ-B)胎心電子監(jiān)護(hù)第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)BPP的生理、病理基礎(chǔ)：胎膜未破、胎兒腎功能和泌尿道結(jié)構(gòu)正常時(shí)低氧血癥以及由此引起的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)管轄下的行為改變(如胎心變化、胎動(dòng)、肌張力的變化)同時(shí)低氧血癥引起局部血流重新分布，致使胎兒腎血流減少，腎臟濾過減少，少尿，羊水量減少。此外，有些因素如孕齡;使用激素、硫酸鎂;探頭在母體腹部過度用力等也會(huì)影響B(tài)PP的結(jié)果。胎兒行為和(或)羊水量的超聲評(píng)價(jià)第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)BPP的假陰性率為0.6/1000，假陽性率約50%

臨床運(yùn)用BPP的建議:(1)對(duì)不良圍產(chǎn)結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加的高危妊娠人群，具有設(shè)備、專家支持時(shí)，推薦用BPP評(píng)估胎兒健康狀況(Ⅰ-A)(2)BPP結(jié)果異常，應(yīng)綜合其臨床情況進(jìn)一步處理(Ⅲ-B)胎兒行為和(或)羊水量的超聲評(píng)價(jià)第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)

臍動(dòng)脈多普勒研究不推薦作為整個(gè)孕婦人群的篩查手段，在合并有生長(zhǎng)受限或高血壓/子癇前期的孕婦中臍動(dòng)脈多普勒評(píng)價(jià)具有作用(ⅠA)

最常用的臍動(dòng)脈多普勒分析波形是S/D值，但舒張期血流的存在較S/D絕對(duì)值更具有臨床意義。胎兒多普勒臍血流速度Karsdorp等的研究結(jié)果第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)

明確臍動(dòng)脈波形異常后進(jìn)行干預(yù)可降低38%有風(fēng)險(xiǎn)妊娠的圍產(chǎn)兒死亡率(Ⅰ-A)。在預(yù)測(cè)胎兒狀況不良時(shí)，臍動(dòng)脈多普勒的敏感性為50%，將BPP和臍動(dòng)脈多普勒聯(lián)合使用，其敏感性可達(dá)70%

臨床運(yùn)用BPP的建議:(1)臍動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定不作為健康孕婦的篩查試驗(yàn)，尚無證據(jù)顯示其在健康孕婦中有使用價(jià)值(Ⅰ-A)

(2)疑有胎盤功能不良的孕婦(如胎兒生長(zhǎng)受限或胎盤病變時(shí))，行臍動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定以評(píng)估胎兒胎盤循環(huán)(Ⅰ-A)(3)結(jié)合其他臨床因素，出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流減少、缺失或反向時(shí)應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)或考慮分娩。若存在需用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期反向血流，應(yīng)盡快分娩(Ⅱ-1B)胎兒多普勒臍血流速度第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)手段分為4類，包括：目前監(jiān)護(hù)手段包括間斷胎心聽診、CTG、羊水量與顏色、胎兒血樣檢測(cè)等。生物物理像、胎兒頭皮刺激可作為該階段胎兒監(jiān)護(hù)的輔助手段。遺憾的是目前未能找到一種手段可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒可能發(fā)生缺氧以及缺氧的程度，能做的僅是嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、早期發(fā)現(xiàn)胎兒受損跡象，預(yù)防圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生。產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn):(1)胎心基線中等變異，即使存在減速，98%的胎兒不會(huì)出現(xiàn)pH≤7.15或出生后5minApgar評(píng)分＜7分

(2)

胎心基線缺乏變異或小變異，伴減速時(shí)23%的胎兒發(fā)生pH＜7.15或出生后5minApgar評(píng)分＜7分

(3)

胎兒發(fā)生酸中毒的可能性隨減速幅度增大而增加，特別是在晚期減速、基線變異減弱或變異消失時(shí)產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)SOGC關(guān)于產(chǎn)時(shí)胎心心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩的處理建議:(1)胎心心動(dòng)過緩超過3min，應(yīng)該尋求急救醫(yī)療援助，準(zhǔn)備急診終止妊娠，如果在9min內(nèi)未恢復(fù)正常，應(yīng)將孕婦轉(zhuǎn)移至手術(shù)間;9min內(nèi)恢復(fù)者，向患者及家屬告知病情(2)出現(xiàn)胎心心動(dòng)過速(160～180bpm)，而無其他不良特征出現(xiàn)時(shí)，不應(yīng)懷疑有異常。但如果出現(xiàn)胎心基線率增加，即使還在正常范圍，但伴有其他異常時(shí)