自動化腹膜透析(APD)-的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)-全國腎臟病年會-專家講座課件

APD的臨床應用：現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)泛指所有利用自動腹膜透析機進行腹透液交換的各種腹膜透析形式。自動腹膜透析（APD）APD的應用現(xiàn)狀APD的應用率均逐年提高。發(fā)達國家APD的使用率顯著高于發(fā)展中國家。在美國，APD占腹膜透析的比例為70%，加拿大為60%；世界發(fā)達國家APD占腹膜透析的平均比例為50%。目前，我國APD的使用率不足1%。UnitedStatesRenalDataSystem.Bethesda,MD:USDepartmentofPublicHealthandHumanServices,PublicHealthService,NationalInstitutesofHealth;2012.CanadianInstituteforHealthInformation.CanadianOrganReplacementRegisterAnnualReport:TreatmentofEnd-StageOrganFailureinCanada,2001to2010.CIHI;2011.中國腹膜透析中心APD數(shù)量中國APD應用較低持續(xù)循環(huán)式腹膜透析（CCPD）夜間間隙性腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）間歇性腹膜透析(IPD)根據(jù)APD的操作方式不同，可分為APD的治療方式生活質(zhì)量和社會回歸治療費用生存率和技術生存率腹膜炎容量清除殘腎功能保護APD和CAPD比較APD操作簡便易行，大大減輕了操作負擔HD:

每周2－3次，每次4小時透析，加上交通、透前及透后等待地時間4+1+1=6小時x3次/周=18

小時/周(在醫(yī)院)+x小時(交通花費時間)4+1+1=6小時x2次/周=12

小時/周(在醫(yī)院)+x小時(交通花費時間)PD:

APD=20-30分鐘晚間操作加早上(最多)5-10分鐘操作40分鐘x7天=280分鐘=4.5小時/周如果白天增加一次交換，則增加4.5hours=9小時/周

CAPD=40分鐘x4/天=2.7小時x7=18小時/周(在家) CAPD=40分鐘x3/天=2.0小時x7=14小時/周(在家)APD能讓患者保持活躍的社會和休閑活動該項關于生活質(zhì)量的研究顯示，與CAPD患者相比，APD患者用于工作、家庭和社會活動的時間顯著增加。PeritDialInt1999;19:526-533NephrolDialTransplant.2011;26:1702–1708.患者生活質(zhì)量-APD優(yōu)于CAPD英國一項對194位選擇APD患者及178位選擇CAPD患者生活質(zhì)量差別的研究，表明選擇APD患者生理功能、社會功能、生理綜合評分、心理綜合評分等均顯著高于選擇CAPD患者。PharmacoEconomicsOpen(2018)2:203–208新加坡最新的一項對APD和CAPD患者生活質(zhì)量的隊列研究，共納入145位CAPD病人和121位APD病人，研究發(fā)現(xiàn)APD比CAPD擁有更好的生理健康，較少出現(xiàn)透析相關的癥狀，總體生活質(zhì)量評分更高?；颊呱钯|(zhì)量-APD優(yōu)于CAPD荷蘭進行的HRQOL（健康相關的生活質(zhì)量調(diào)查）顯示:APD病人組的精神健康狀況好于CAPD對照組APD病人組的焦慮和抑郁傾向較少于CAPD對照組其他方面兩者相似PeritDialInt.2001;s5-s21.Vol.21,pp.306–312APDCAPD患者生活質(zhì)量-APD優(yōu)于CAPDMedicineVolume95,Number21,May2016而另外一項韓國的多中心前瞻性傾向配對研究則認為APD在改善患者生活質(zhì)量方面并不比CAPD更有優(yōu)勢，在抑郁癥狀方面兩者也沒有明顯的差別?；颊呱钯|(zhì)量-APD與CAPD無明顯差別APD透析過程費用相對較高PeritonealDialysisInternational,2011，Vol.33,pp.679–686經(jīng)濟成本比較-APD與CAPD接近聯(lián)合調(diào)查回顧性隊列分析，比較APD和CAPD治療費用及患者生產(chǎn)力損失，APD在治療費用明顯高于CAPD，但生產(chǎn)力損失方面明顯小于CAPD，因此綜合考慮APD患者總的經(jīng)濟成本與CAPD接近。TangC-H,etal.BMJOpen2017;7:e015067.APD與CAPD死亡率比較（BRAZPDStudy）巴西一項多中心前瞻隊列BRAZPD研究，納入2890位行PD超過90天的病人，進行APD與CAPD死亡率、技術失敗率以及首次腹膜炎發(fā)生時間進行分析相比，研究發(fā)現(xiàn)CAPD比APD全因死亡率和心血管死亡率均較高。BeduschiGdCetal.PLoSONE201510(7):e0134047APD與CAPD技術失敗率以及首次腹膜炎發(fā)生時間比較（BRAZPDStudy）在技術失敗率以及首次腹膜炎發(fā)生時間方面，BRAZPDStudy研究發(fā)現(xiàn)APD與CAPD相比，無顯著性差異。BeduschiGdCetal.PLoSONE10(7):e0134047，2015TangCHetal.SciRep.2016Jul8;6:29276APD與CAPD生存率和技術生存率比較對臺灣國民健康保險研究資料庫里2001至2010年APD和CAPD患者5年生存率和技術生存率進行隊列研究，按時間段分為2001-2004，2005-2007，2008-2010三個時間段，發(fā)現(xiàn)在2005-2007時間段，APD患者5年生存率明顯低于CAPD患者，而總的時間段和其他兩個時間段兩者無明顯差異。。TangCHetal.SciRep.2016Jul8;6:29276同樣，在2005-2007時間段，APD患者技術生存率也明顯低于CAPD患者，尤其是在最初進行腹膜透析的兩年內(nèi)，APD患者出現(xiàn)較高的技術失敗率，而總的時間段和其他兩個時間段兩者無明顯差異。APD與CAPD生存率和技術生存率比較TangCHetal.SciRep.2016Jul8;6:29276研究者分析發(fā)現(xiàn)，在2005-2007年，由于臺灣健康保險支付方案，臺灣進行APD的患者迅速增加。因此，研究者指出，兩種腹透方式之間的差異只是特定時期造成的，并不能說明CAPD比APD存在明顯的優(yōu)勢。APD與CAPD生存率和技術生存率比較高轉(zhuǎn)運患者行APD生存率優(yōu)于CAPD圖表顯示了628例高轉(zhuǎn)運患者進行APD或CAPD腹透患者的生存率，兩者差別具有統(tǒng)計學意義。(logrank6.16,P=0.01).NDT2010;25(6):1973-79澳大利亞和新西蘭透析登記材料對于不同腹膜特性的患者的生存率分析：APD與CAPD腹膜炎發(fā)生率比較NephrolDialTransplant.2011;26:1702–1708.研究表明，與選擇CAPD患者相比，選擇APD患者腹膜炎的發(fā)生率較低。另一項對2003年至2011年澳大利亞及新西蘭腹膜透析登記數(shù)據(jù)的分析研究，CAPD治療患者與APD治療患者發(fā)生腹膜炎的風險無顯著差異，而APD治療患者培養(yǎng)陰性腹膜炎發(fā)生率低，革蘭氏陰性菌感染腹膜炎發(fā)生率較高。ClinJAmSocNephrol，9:1091–1097,June,2014APD與CAPD腹膜炎發(fā)生率比較APD比CAPD凈超濾及鈉清除的能力低一項對36位PD治療患者的研究表明，盡管APD治療患者腹透液灌注量更高，進行CAPD治療患者比APD有更好的腹膜鈉清除及更高的凈超濾量。而這與APD進行頻繁短時間腹透液留腹有關。AmJNephrol2001;21:189–193，發(fā)表來源國家樣本量CAPD/APD隨訪水鈉清除“<”:差于容量狀態(tài)200411998~2002Spain53/5112~24APD<CAPDAPD血壓控制更差20072Cross-sectionalTurkey32/30—APD<CAPDAPD:BNP和LVM更高，但血壓無差別20093Cross-sectionalCanada90/68—APD=CAPD血壓、水腫和降壓藥無差別20124Cross-sectionalNetherlands24/2021~30moAPD<CAPDAPD血壓控制更差BNP更高1. AmJKidneyDis.2004;44:

132-1452. PeritDialInt.

2007;27:663-6683. ClinJAmSocNephrol.

2009;4:

1044-10504. ASAIOJ.

2012;58:132-136APD和CAPD在容量清除比較APD和CAPD

鈉和磷清除比較KidneyBloodPressRes2017;42:257-266一項對PD治療患者的回顧性分析研究超濾量及Na、P的清除情況，分為CAPD治療組、APD治療組、CAPD+APD治療組。研究發(fā)現(xiàn)，在不同PD治療方式間，鈉和磷的清除無明顯差異。Netherlands,

1988~1991?FUto1992Aug,41VS41

patientsAnnInternMed.

1994;120:264-271Total

Kt/VTotal

CcrRenal

CcrCAPDCCPDCAPDCCPDCAPDCCPDStart2.9±1.03.5±1.488.8±30.297.9±35.94.0±2.95.4±3.56

mo3.0±1.23.4±1.692±3699.4±45.54.3±3.75.0±3.712

mo2.6±0.83.2±1.378.7±27.786.6±42.52.7±2.74.1±3.918

mo2.4±0.73.0±1.369.1±25.981.8±44.81.8±2.43.6±3.924

mo2.7±0.92.7±0.782.5±33.275.9±24.32.8±3.32.1±2.3沒有區(qū)別APD和CAPD比較殘腎功能APD在保護殘余腎功能方面不如CAPDab西班牙一項對多中心的493位初始PD患者研究表明，與APD治療相比，CAPD更能夠有效延緩24小時尿量及平均腎臟清除率的減少。NephronClinPract2014;128:352–360研究表明，與APD相比，CAPD在腹膜透析治療第1年具有更低的完全丟失殘余腎功能的風險。ClinJAmSocNephrol.2011;6:537–542.APD在保護殘余腎功能方面不如CAPDAPD與CAPD在休整期緊急透析的應用比較吉林大學第二醫(yī)院的研究對我們科96例進行置管術后需要緊急腹膜透析的病人分為三組進行回顧性分析：CAPD組（n=26，進行CAPD9天）、APD組（n=42，進行APD9天）、APD聯(lián)合CAPD組（n=28，先進行APD6天，再進行CAPD3天），對比分析研究各組在休整期結束和1個月時的臨床資料。InternationalUrologyandNephrology(2018)50:541–549研究發(fā)現(xiàn)，與CAPD組相比，APD組和APD-CAPD組在小分子尿毒癥毒素清除和維持電解質(zhì)平衡方面均具有較明顯的優(yōu)勢，而APD組和APD-CAPD組相比，無明顯差異。然而，與APD組和APD-CAPD組，APD組白蛋白和前白蛋白的丟失較為嚴重，而6天APD聯(lián)合3天CAPD在阻止蛋白丟失方面具有較好的優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，與CAPD組相比，APD組和APD-CAPD組在休整期PD相關并發(fā)癥發(fā)生率方面均無明顯差異。APD和CAPD的比較方面比較生活質(zhì)量和社會回歸APD優(yōu)于CAPD治療費用APD更高，但總的經(jīng)濟成本與CAPD接近生存率和技術生存率無差異高轉(zhuǎn)運者：APD優(yōu)于CAPD腹膜炎APD優(yōu)于CAPD容量清除有爭議殘腎保護有爭議更適合應用APD治療患者APD在新領域中的應用急性腎損傷（AKI）終末期腎病的緊急透析PD患者腹壁疝修補術后難治性充血性心力衰竭中毒、急性胰腺炎、肝功能衰竭等。APD的醫(yī)療指征不斷擴大，在以下新領域中也有潛在的應用價值APD用于治療AKI的優(yōu)勢急性腎損傷（AKI）的特點：一般狀況差、血流動力學不穩(wěn)定，對血液透析的治療和操作耐受能力差。APD的優(yōu)勢：操作簡單、安全易行，無需抗凝，血流動力學穩(wěn)定，并可以通過無袖套臨時腹膜透析管進行透析。PassadakisPS，etal.AdvPeritDial.2007;23:7-16.APD可以作為新的安全有效的治療AKI的透析模式Ponce等進行了一項雙中心、隨機對照研究，對比應用自動循環(huán)大劑量持續(xù)性腹膜透析（HVPD）和延長日常血液透析（EHD）治療AKI患者，結果顯示盡管EHD在清除血肌酐、尿素氮、控制容量方面較HVPD好，然而兩組在ICU平均住院天數(shù)、腎功能恢復、醫(yī)院死亡率方面無顯著差異。IntUrolNephrol(2013)45:869–878APD是治療AKI的有效方式Gabriel等的一項應用自動循環(huán)大劑量持續(xù)性腹膜透析的前瞻性研究，證明APD可以有效的清除血肌酐、尿素氮，糾正酸堿平衡紊亂，控制容量，因此APD可以作為AKI腎臟替代治療的一種有效的可選方式。PeritonealDialysisInternational,2007Vol.27,pp.277–282APD用于終末期腎病患者緊急透析的優(yōu)勢AmJKidneyDis.2014March;63(3):390–395.血液透析臨時中心靜脈置管增加發(fā)生感染和血栓的風險。APD對腹腔壓力影響小、對切口愈合影響小、并能有效減少腹膜透析相關并發(fā)癥的。腹膜透析置管術后即時開始APD不增加患者死亡率aAPDPDunplannedplannedUnplanned:InitiationofAPDlessthan9daysafterPDcatheterinsertionPlanned:initiationofAPDafter2–4weeksUnplannedversusplannedstartonchronicPDAssistedAPD(aAPD)patientsversusautonomousPDpatients對227例ESRD患者進行緊急腹膜透析研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析置管術后即時開始APD與術后2周開始腹膜透析相比，校正后的患者生存率無差別。PeritonealDialysisInternational,2008Vol.28,pp.461–467APD可用于ERSD患者的緊急透析Thierry等進行的一項單中心對緊急腹膜透析與緊急血液透析對照研究，緊急腹膜透析組置管術后即時開始進行APD治療，結果顯示兩種緊急透析方式在1年患者生存率及再住院率均無顯著差別，證明APD可以替代血液透析用于ERSD患者緊急透析治療。NephrolDialTransplant(2008)23:3290–3294APD用于腹壁疝修補術后過渡期透析的優(yōu)勢既往腹壁疝修補術后過渡期，為降低腹腔內(nèi)壓力、促進切口愈合，血液透析為常采用的方式。APD可精確控制腹膜透析液流量，降低腹腔內(nèi)壓力，不影響切口愈合，并能夠避免血液透析中心靜脈插管菌血癥和深靜脈血栓的風險。PeritonealDialysisInternational,2006Vol.26,pp.684–687Shah等對腹膜透析行腹壁疝修補術的患者進行了系統(tǒng)性回顧研究，共50例患者，其中8例術后24小時即行APD治療，共隨訪33.4個月，結果沒有出現(xiàn)手術切口裂開、腹膜透析液滲漏現(xiàn)象，無腹壁疝復發(fā)現(xiàn)象。結果表明，APD可以作為腹壁疝修補術后過渡期的透析治療方式。APD用于腹壁疝修補術后過渡期的透析治療PeritonealDialysisInternational,2006Vol.26,pp.684–687APD用于難治性充血性心力衰竭的優(yōu)勢充血性心力衰竭常規(guī)治療方法控制容量作用有限，加重腎臟及循環(huán)系統(tǒng)損害。APD能平穩(wěn)而有效改善液體潴留，減少低血壓發(fā)生風險，同時糾正電解質(zhì)紊亂和腎功能不全，有利于充血性心力衰竭的遠期預后。BloodPurif