兒科膿毒癥診斷標準解讀

兒科膿毒癥診斷標準解讀兒科膿毒癥患病率高，死亡率高，治療費用昂貴。在國際兒科膿毒癥共識會議上，權威專家制定了兒科全身炎癥反應綜合征（SIRS）、膿毒癥定義和器官功能障礙的診斷標準，并經(jīng)美國兒科學會核準公布。該標準將兒科膿毒癥診斷作了具體而明確的規(guī)定，澄清了一些概念。現(xiàn)請專家作一介紹。膿毒癥專家組根據(jù)不同年齡兒童生理值范圍、感染風險度的差異及抗生素治療選擇的不同，將兒童分為6個年齡段，即初生兒（0天~1周）、新生兒（~1月）、嬰兒（~1歲）、幼兒及學齡前兒童（~5歲）、學齡兒童（~12歲）、青少年（~18歲）。五個概念需明確1.SIRS

符合以下四項標準中至少兩項，其中一項必須是體溫異常或白細胞計數(shù)異常：●中心體溫>38.5℃或<36℃。●心動過速，平均心律>同年齡組正常值±兩個標準差，并且無外界**、慢性藥物或疼痛**的影響；或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4h；或●平均呼吸頻率>同年齡組正常值2SD（標準差）或需機械通氣的急性疾?。ㄅc神經(jīng)肌肉疾病或全身麻醉無關）。●白細胞計數(shù)升高或降低(非繼發(fā)于化療的白細胞減少癥)或幼稚中性粒細胞>l0％。2.感染

可疑存在或已證實感染（細菌培養(yǎng)、組織涂片或PCR）；或與感染高度相關的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、影像學或實驗室的陽性結果。3.膿毒癥

SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實的感染中或為感染的結果。4.嚴重膿毒癥

膿毒癥+以下情況之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征、兩個或兩個以上心、肺以外的器官功能障礙。5.膿毒癥休克

膿毒癥+心血管功能障礙。液體復蘇最重要1.氣道支持（機械通氣）

對膿毒癥患兒，首先應保持氣道通暢，高流量吸氧，如液體復蘇達40ml/kg后休克仍不能糾正或意識狀況惡化，應行氣管插管和機械通氣。兒童肺保護策略與成人相似，高濃度給氧時應避免早產(chǎn)兒氧中毒。2.液體復蘇

小兒膿毒癥休克時多存在相對或絕對循環(huán)量不足，心輸出量下降，因此，液體復蘇最為重要。等張晶體液：生理鹽水與乳酸鈉林格氏液可完全互換，常用生理鹽水，首劑20ml/kg于5~10分鐘推入，立即評估循環(huán)與組織灌注情況是否改善。若休克的臨床體征仍然存在，再予以等張鹽水20ml/kg。此后可再重復1次，在最初1h內總輸液量可達40~60ml/kg或以上。膠體液：人血白蛋白、復合淀粉和經(jīng)驗性輸用紅細胞已不推薦用于膿毒癥液體復蘇。當組織灌注恢復，出血控制，乳酸酸中毒解除后Hb<70g/L時，需要輸紅細胞，目標為Hb達80~100g/L。兒科膿毒癥液體復蘇的目標包括：體檢灌注改善，毛細血管再充盈時間2s，皮膚色澤和溫度改善，意識狀態(tài)好轉，心律由快減慢，平均動脈壓>65mmHg，尿量>1ml/kg.h，CVP8~12mmHg，SvO2>70%，乳酸<4mEq/L。液體復蘇難治性休克的定義是已輸入足夠量的液體、CVP達8~12mmHg或有液體超負荷體征（肝臟增大或/和肺水腫）。而病人如仍有明顯灌注不良等休克表現(xiàn)時，應加用血管活性藥物治療。3.血管活性藥物

小兒腋毒癥休克時的血流動力學改變可為低排高阻、低排低阻或高排低阻。應根據(jù)病人的血液動力學狀態(tài)選用一種或多種血管活性藥物。液體復蘇難治性休克首選多巴胺。多巴胺抵抗時換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素，可收到較好療效；對去甲腎上腺素抵抗者應換用血管緊張素或精氨酸血管加壓素；在血壓基本正常、心輸血量下降、血管阻力增高而腎上腺素療效欠佳時，可選用磷酸二酯酶抑制劑。4.積極控制感染

在確立膿毒癥或膿毒癥休克診斷1小時內開始靜脈抗生素治療，并留取病原學標本。在未獲得病原學資料之前經(jīng)驗性選用抗生素，發(fā)現(xiàn)感染病灶時及時清除。5.腎上腺皮質激素

對兒茶酚胺抵抗性休克、可疑或證實為腎上腺功能不全的膿毒癥休克患兒應用激素治療。目前推薦小劑量短療程，氫化可的松3~5mg(kg·d),或甲基強的松龍2~3mg/(kg.d)分2~3次給入。血管活性藥物怎么用多巴胺

起始量3~5μg/(kg·min)，持續(xù)靜脈滴注，可以每3~5分鐘增加2.5μg/(kg·min)，新生兒每次增加1～2μg/(kg·min)，直到低血壓糾正或灌注情況改善，最大劑量20μg/(kg·min)。多巴胺效果不佳時注意血紅蛋白是否足夠（>80～100g/L）、CVP達8～10mmHg、SVCO2飽和度等。去甲腎上腺素

動物實驗和臨床應用均已證明去甲腎上腺素在膿毒癥休克時能提高血壓，增加腎血流量和腎小球濾過率。起始劑量0.05μg/(kg·min)，3～5分鐘增加0.05～0.1μg/(kg·min)，最大劑量1~2μg/(kg·min)，使MAP>65mmHg。多巴酚丁胺

主要為正性肌力作用（增加心肌收縮力），低心排時首選。一般2.5μg/(kg·min)開始，每3~5min增加2.5μg/(kg.min)，最大一般不超過20μg/(kg.min)。伴低血壓時應聯(lián)用升壓藥物。腎上腺素

0.05~2μg/(kg·mi