ARDS肺可復(fù)張性評(píng)估

ARDS肺可復(fù)張性評(píng)估山東大學(xué)齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張帆1精選課件ARDS的病理生理病理學(xué)特點(diǎn)：肺組織損傷的不均一性NEnglJMed,2006,354:1775-17862精選課件HEARTSPARDS肺保護(hù)性通氣1.小潮氣量/PHC2.RM+最佳PEEP

3精選課件肺可復(fù)張性LungtissueinwhichaeretioncanberestoredNEnglJMed,2006,354:1775-1786在壓力的作用下，不通氣的肺泡恢復(fù)通氣的能力CritCareMed,2011,39:1839-18404精選課件肺復(fù)張的生理作用促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，增加肺容積提升肺順應(yīng)性降低肺內(nèi)分流減輕肺內(nèi)、肺外器官的炎癥反應(yīng)中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004,16:603-6075精選課件肺復(fù)張手法6精選課件肺可復(fù)張性初步評(píng)估NEnglJMed,2006:1775-17867精選課件肺可復(fù)張性的評(píng)估辦法8精選課件CT——評(píng)價(jià)肺通氣的金標(biāo)準(zhǔn)“diffuse”ARDS“l(fā)obar”ARDSCritCareMed2003;31[Suppl.]:S285–S2959精選課件CT定量分析——定量評(píng)價(jià)肺水腫和通氣張帆，吳大瑋，BioMedicalEngineeringOnLine

2014,

13:3010精選課件肺可復(fù)張性的評(píng)價(jià)——GattinonimethodThepercentageofpotentiallyrecruitablelung≥9%為高可復(fù)張性Thepercentageofpotentiallyrecruitablelung：氣道壓力由5cmH2O升至45cmH2O時(shí)，不通氣區(qū)的減少占全肺重量的百分比NEnglJMed2006;354:1775-8611精選課件PEEP-inducedalveolarrecruitment(RECALV)wasexpressedaspercentageofvariationoftheweightofthenonaeratedlungparenchyma:

RECALV(%)=(WZEEP-WPEEP)/WZEEPNEnglJMed2006;354:1775-86肺可復(fù)張性的評(píng)價(jià)——GattinonimethodThedecreaseinthepercentageofnonaeratedlungtissueasPEEPwasraisedfrom5cmH2Oto15cmH2Owashighlycorrelatedwiththepercentageofpotentiallyrecruitablelung(r2=0.72,P<0.001)12精選課件肺可復(fù)張性的評(píng)價(jià)

——TheCTScanARDSStudyGroupmethod“diffuse”ARDS“l(fā)obar”ARDSAmJRespirCritCareMed2001:1444–1450PEEP-inducedalveolarrecruitmentwascomputedastheincreaseingasvolumewithinthepoorlyandnonaeratedlungregionsfollowingPEEPdividedbytheFRCmeasuredinZEEPconditionsRECALV(%)=(VGasPEEP–VGasZEEP)/FRCZEEP

13精選課件P-V曲線評(píng)估肺可復(fù)張性CriticalCare2008,12:R7EELVZEEP：ZEEP時(shí)的呼氣末肺容積ILV-10、ELV-10：氣道壓力10cmH2O，吸氣/呼氣支對(duì)應(yīng)的肺容積TLC：氣道壓力40cmH2O時(shí)肺總量MH：maximalvolumehysteresis，最大閉陷容積14精選課件MH/TLC與肺力學(xué)及血?dú)夥治龅南嚓P(guān)性MH/TLC與EELV、Crs、PaCO2的變化明顯相關(guān)（R2分別為0.55，0.57and0.36，P<0.05)MH/TLC與PaO2的變化之間未見(jiàn)明顯的相關(guān)性(R2=0.05，P<0.26)CriticalCare2008,12:R715精選課件MH/TLC評(píng)價(jià)肺可復(fù)張性的敏感性和特異性MH/TLC預(yù)測(cè)肺復(fù)張后EELV改善的敏感度達(dá)1.0，特異度0.85預(yù)測(cè)Crs改善的敏感度和特異度0.88、1.0PaCO2

的改善為0.78、0.60PaO2

的改善為1.0、0.69CriticalCare2008,12:R716精選課件P-V曲線評(píng)估肺可復(fù)張性與CT對(duì)比CritCare,2006,10:R9517精選課件CritCare,2006,10:R95P-V曲線評(píng)估肺可復(fù)張性與CT對(duì)比P-V曲線計(jì)算△FRC與CT計(jì)算的肺泡閉陷容積呈明顯的相關(guān)性和良好的一致性18精選課件呼氣末肺容積（EELV）19精選課件P-V曲線與EELV的一致性良好20精選課件EIT可以顯示肺復(fù)張后各區(qū)域呼氣末肺容積的變化21精選課件EELV評(píng)估肺可復(fù)張性JournalofCriticalCare,2013,28:534.e1–534.e5肺復(fù)張EELV的增加與氧合指數(shù)的改善明顯相關(guān)22精選課件EELV評(píng)估肺可復(fù)張性TheoptimalcutoffvalueoftheΔEELVtopredicta15%changeintheΔP/Fratiowas9.25%(sensitivity,86.7%;specificity,84.4%)JournalofCriticalCare,2013,28:534.e1–534.e523精選課件肺牽張指數(shù)（StressIndex）Y=a×tb+c24精選課件容量控制通氣吸氣支形狀與肺牽張指數(shù)的關(guān)系25精選課件肺牽張指數(shù)評(píng)估肺可復(fù)張性JSurgRes2013Nov;185(1):347-52.26精選課件ElectricalImpedanceTomography

(EIT)肺組織的電學(xué)特征受氣體含量的影響，肺內(nèi)氣體含量的改變導(dǎo)致電阻抗的變化基本信息-通氣分布情況

-局部位置的呼氣末肺容量的變化(△EELV)27精選課件EIT可以顯示肺復(fù)張后各區(qū)域呼氣末肺容積的變化28精選課件EIT可以顯示肺復(fù)張后通氣分布的變化29精選課件經(jīng)PEEP遞增法行肺復(fù)張后，全肺的阻抗變化明顯增加，反應(yīng)全肺的通氣量增加。經(jīng)肺復(fù)張后，肺通氣明顯改善，尤其是重力依賴區(qū)通氣明顯增加，PEEP降低時(shí)，重力依賴區(qū)通氣首先出現(xiàn)下降，與CT變化基本一致。30精選課件CritCareMed2012;40:903–911EIT可以評(píng)價(jià)肺的可復(fù)張性，隨著PEEP的升高，全肺通氣得到改善，重力依賴區(qū)通氣明顯增加，與CT的變化基本一致。31精選課件EIT使局部肺通氣的床旁評(píng)估成為現(xiàn)實(shí)：區(qū)域1代表非重力依賴區(qū)，通氣量始終較重力依賴區(qū)占有優(yōu)勢(shì)，當(dāng)PEEP由30cmH2O開(kāi)始下降時(shí)出現(xiàn)通氣量的一過(guò)性增高，說(shuō)明存在局部肺泡的過(guò)度通氣；區(qū)域4代表重力依賴區(qū)，在PEEP升高至20cmH2O時(shí)出現(xiàn)通氣量的突然增加，給予表面活性物質(zhì)治療后，肺泡開(kāi)放的閾值降低至10cmH2O。32精選課件ARDS肺部超聲JAmSoc

Echocardiogr2006;19:356-36333精選課件ARDS肺部超聲normallunginterstitialsyndrome34精選課件嚴(yán)重肺水腫的超聲表現(xiàn)組織樣征碎片征35精選課件ARDS肺部超聲的演變CardiovascularUltrasound

2011,

9:6

36精選課件肺復(fù)張前后的肺部超聲RespirCare,2012,57(5):773-8137精選課件超聲評(píng)價(jià)肺的可復(fù)張性Fourultrasoundaerationpatternsweredefined:(1)normalaeration(N):presenceoflungslidingwithAlinesorfewerthantwoisolatedBlines(2)moderatelossoflungaeration:multiplewell-definedBlines(B1lines)(3)severelossoflungaeration:multiplecoalescentBlines(B2lines)(4)lungconsolidation(C):thepresenceofatissuepatterncharacterizedbydynamicairbronchogramsAmJRespirCritCareMed,2011,183:341-34738精選課件UltrasoundReaerationScoreQuantificationofreaeration1point3points5pointsB1→NB2→NC→NB2→B1C→B1C→B2AmJRespirCritCareMed,2011,183:341-34739精選課件PEEP誘導(dǎo)肺復(fù)張的超聲表現(xiàn)AmJRespirCritCareMed,2011,183:341-34740精選課件肺部超聲法與其他評(píng)估方法的比較AmJRespirCritCareMed,2011,183:341-34741精選課件肺部超聲評(píng)價(jià)肺可復(fù)張性優(yōu)點(diǎn)即時(shí)操作，無(wú)鎮(zhèn)靜肌松要求可用于重力依賴區(qū)或非重力依賴區(qū)肺復(fù)張效果的評(píng)估缺點(diǎn)肺非靜態(tài)，可能低估肺復(fù)張狀況患者因素影響準(zhǔn)確性（胸壁皮下脂肪厚度、胸壁皮下氣腫等）受操作者熟練程度限制不能區(qū)分正常通氣或過(guò)度通氣，不能作為肺復(fù)張?jiān)u價(jià)的唯一指標(biāo)AmJRespirCritCareMed,2011,183:341-34742精選課件病例摘要患者女，20歲，因促排卵藥物治療后“卵巢過(guò)度刺激綜合征”，并出現(xiàn)高熱，血小板減少至0×109/L，由120送我院急診。查體：貧血貌，全身紫癜，腹膨隆，壓痛伴反跳痛，腹水征陽(yáng)性。43精選課件急癥超聲左卵巢72mm×56mm，內(nèi)見(jiàn)62mm×52mm低回聲團(tuán)塊，盆腹腔積液，內(nèi)見(jiàn)細(xì)點(diǎn)狀回聲，深60mm考慮左卵巢黃體或囊腫破裂并腹腔內(nèi)出血44精選課件因“ARDS、DIC、血小板減少、盆腔出血、卵巢過(guò)度刺激綜合征”轉(zhuǎn)入ICU。PiCCO結(jié)果：CI4.97GEDI637ITBI796ELWI21PVPI4.4血?dú)饧昂粑鼨C(jī)參數(shù)：PO247PCO245FiO2100%P