護理不良事件安全警示教育

關于護理不良事件安全警示教育

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護理不良事件定義（廣義）在護理服務中出現的由于護理以及患者等方面原因導或者患者傷害的事件（狹義）護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

護理不良事件的分級0級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理Ⅴ級：永久性功能喪失Ⅵ級：死亡

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護理不良事件原因分析第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生嚴重的不良事件后，要積極采取補救措施，各種有關記錄、檢查報告及造成事故的藥品、物品、器械均英妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

2017年護理不良事件截止10月上報26例第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

排名前三第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

跌倒/墜床典型案例分析第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

跌倒（Falls）是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

跌倒∕墜床不良事件發(fā)生原因分析第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

跌倒∕墜床整改及防范措施做好預防措施（防滑墊）重點科室高度關注（老年病科、內科等），其他同樣重視重點時段高度關注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重點“入廁”高度關注，加強告知，強調家屬陪同第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

重視重點人群（＞60歲）開拓有效告知的方法，監(jiān)督患者或家屬的行為，提高患者依從性加強對科室工作人員（醫(yī)、護、患、后勤等）進行防跌倒知識培訓，全員動員，關注跌倒，降低跌倒發(fā)生率跌倒∕墜床整改及防范措施第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

非計劃性拔管分析第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

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非計劃性拔管整改及預防措施加強人員培訓制定管理方案：加強健康宣教，做好心理護理，加強護患溝通，及早預防拔管及時評估，做好二次固定，做好交接班，及時檢查；進行護理操作時，做好各種管道標識、刻度，加強病人監(jiān)測，針對性的方案制定合理選擇固定工具及方法，制定標準對煩躁患者做好鎮(zhèn)靜、約束第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

查對不嚴分析第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天找找下面這些壞習慣我有嗎？今天醫(yī)囑只對新病人的，老病人不對了。Xxx藥都是5mg一顆的，沒問題。經驗性錯誤工作責任心不強、偷懶第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天找找下面這些壞習慣我有嗎？1床，打針了。亂七八糟同學！把藥發(fā)了。李醫(yī)生讓我給5床打針，等會補醫(yī)囑。第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天下面這些好習慣你能做到嗎？上過的藥都勾了！1床伯伯，請問您叫什么名字？勤整理，對起來方便。（6S)一個人上班，也要對清楚。防止遺忘性錯誤工作責任心和慎獨精神防止混亂中出錯防止患者身份錯誤第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天下面這些好習慣你能做到嗎？按規(guī)范做，一步都不能錯！下班前想想都做好了嗎？第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

細節(jié)決定品質，細節(jié)決定成敗第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

加強關鍵問題的管理第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護理不良事件管理制度第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天堅持非懲罰性、主動、保密性報告的原則。

護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件,包括報告本人的或本科室的,也可以報告他人的或其他科室的,可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息,護理部將嚴格保密。護理不良事件遵循由當事人→護士長→護理部的逐級上報制度。嚴重的不良事件要立即報告有關部門；Ⅲ、Ⅳ級護理不良事件(事件發(fā)生時間、地點、事情經過、不良后果等)正常上班時間報告護理部，非正常上班時間報告護理總值班，通過書面、電話、網絡三種形式上報。報告時限及形式第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門檢查發(fā)現的，給予處罰50--100元/次。第30頁,共32頁，2024年2月25日，星期天各護理單元均應建立護理不良事件登記本，對不良事件發(fā)生的經過、原因、后果、當事人及整改措施做詳細記錄。LOREM1對發(fā)生的不良事件，應立即組織搶救或采取補救措施，盡量減輕或消除不良后果。LOREM2科室對不良事件發(fā)生的原因及性質進行認真分析討論，提出處理意見，制定防范措施。LOREM3科室對不良事件發(fā)生的原因及性質進行認真分析討論，提出處理意見，制定防范措施。LOREM4護理部每季度對全院安全工作進行總結分析，定期在護士長