急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及急救措施課件

概念·肺栓塞

(PE)

是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支,使其所支配的肺組織供血中斷，引起肺循環(huán)障礙的臨床和

病理生理綜合癥?！?/p>

包括：肺血栓栓塞

(PTE)脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞病因和發(fā)病機(jī)制·PTE

是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都來(lái)源于體循環(huán)系統(tǒng)，75%~85%“母血栓”來(lái)自胸腔、上肢及頭頸部，通過(guò)循

環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈引起栓塞。·

血栓形成有三個(gè)主要條件：血流緩慢淤滯血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷肺栓塞誘發(fā)因素·

長(zhǎng)期臥床和活動(dòng)減少：下肢骨折、截癱或偏癱等·

年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女性大于男性·血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動(dòng)期的血栓性靜脈炎血栓比較

松軟，易于脫落。肺栓塞誘發(fā)因素·心肺疾病：心房顫動(dòng)伴心力衰竭患者易發(fā)生。·腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)0·創(chuàng)傷和手術(shù)：嚴(yán)重失血、失水、長(zhǎng)時(shí)間臥床患者。肺栓塞誘發(fā)因素·

妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發(fā)生率高7倍，

口服避孕藥發(fā)生率高4~7倍。·

肥胖：超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%者發(fā)生率增加·

其它：長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞；意外事故造成空氣栓塞；寄生蟲(chóng)及其它異物栓塞；遺傳因素等。臨床表現(xiàn)·小肺栓塞：無(wú)癥狀·

巨大肺栓塞：休克或猝死·

基本分四種臨床綜合癥：·①急性肺心病：見(jiàn)于突然栓塞兩個(gè)肺葉以上：突然呼吸困難、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓等·②肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液·③不能解釋的呼吸困難·④慢性反復(fù)性肺栓塞：起病緩慢、發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能

不

全臨床癥狀·1、呼吸困難：84%~90%,活動(dòng)后明顯·

2、胸痛：70%~88%,多于呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重·

3、咯血：30%·

4、驚恐及瀕死感：55%·

5、咳嗽：37%·

6、暈厥：13%·7、腹痛同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血者僅占20%,稱之為“三聯(lián)征”臨床體征·1.一般檢查：低熱，呼吸、心率增快，發(fā)紺，低血壓·

2.心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動(dòng)脈高壓，右心功能不全，心律失常?！?/p>

3.呼吸系統(tǒng)體征：氣管移向患側(cè)，膈肌上抬?！?.深靜脈血栓形成的檢查：患肢疼痛、腫脹，周徑增粗實(shí)驗(yàn)室和其它檢查·1.血常規(guī)及生化：白細(xì)胞增多，血沉增快；血漿D-二聚體升高

。血漿D-二聚體<500μg/l提示無(wú)急性肺栓塞?！?.動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱?、低碳酸血癥，可正常·線胸片：12~36小時(shí)出現(xiàn)，可正常實(shí)驗(yàn)室和其它檢查·4.心電圖：竇速、心律失常，多無(wú)特異性改變·

5.超聲心動(dòng)圖：間接或直接提示肺栓塞存在征象

·

6.放射性核素肺通氣/灌注掃描：標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查

·

7.肺動(dòng)脈造影：最準(zhǔn)確的檢查方法實(shí)驗(yàn)室和其它檢查·

8.螺旋CT

和電子束CT

造影：確診手段之一·

9.磁共振成像

(MRI):

為溶栓方案提供依據(jù)·10.纖維學(xué)管鏡：適用于慢性肺動(dòng)脈高壓患者·11.深靜脈血栓形成的相關(guān)檢查：靜脈造影；放射性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢查；肢體阻抗容積圖等。治療·

治療目的：度過(guò)危急期，緩解心功能紊亂和防止再發(fā)；盡可能地恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。治療·一、一般處理：-1.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血?dú)夥治龊脱迕笇W(xué)等-2.安靜、保暖、迅速給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、保持大便通暢-3.必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮(zhèn)靜止痛。-4.靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內(nèi)及靜脈注射以緩解迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣。-5.合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓及改善心肌收縮力。-6.如有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑-7.低氧血癥嚴(yán)重并發(fā)呼吸衰竭者可應(yīng)用機(jī)械通氣治療治療·

二、溶栓治療·

1

.適應(yīng)癥：·只要沒(méi)有溶栓治療禁忌癥則應(yīng)給予溶栓治療。對(duì)于血壓正常，無(wú)右心室功能不全者不宜溶栓。

溶栓治療的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)?！?.禁忌癥：·絕對(duì)禁忌癥：

(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血·相對(duì)禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術(shù)；胃腸道出血；分娩或器官活檢；近期的心肺復(fù)蘇;嚴(yán)重肝、腎功能不全；潛在的出血性疾病；血小板技術(shù)<100×109/L等·

3

.藥物及用法：·

尿

激

酶

(UK):

最

常

用·

鏈激酶

(SK)·阿替普酶(rt-PA):

效果最好治療三、抗凝治療：1.肝素和低分子肝素：注意復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；可用魚(yú)精蛋白對(duì)抗。2.華法林：長(zhǎng)期抗凝治療，口服，常用。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比

率

(INR)

調(diào)整劑量(控制在2~3)。可用維生素K

拮抗。治療·

四、手術(shù)治療-1.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：死亡率較高-2.肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者-3.安裝下肢靜脈濾器：預(yù)防急救措施·一旦發(fā)現(xiàn)病情，立即讓患者取平臥位，將頭偏向一側(cè)。一邊

立即報(bào)告醫(yī)生一邊準(zhǔn)備好搶救藥械。并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。

立即予以高流量吸氧，使患者安靜，注意保暖，以降低組織

耗氧。準(zhǔn)備氣管插管及吸痰用藥，隨時(shí)保持呼吸道通暢，迅速建立2條靜脈通道。可選擇前臂較好的血管，及時(shí)補(bǔ)液，給予升壓藥物、呼吸興奮劑，保持輸液通暢，以防藥物外滲延誤搶救?！っ芮杏^察病情變化及評(píng)價(jià)患者，及時(shí)為醫(yī)生提供病情變化的第一手資料，防止再栓塞和并發(fā)癥的發(fā)生。氣管插管者觀察

胸廓起伏情況，患者缺氧有無(wú)改善，評(píng)價(jià)心肺復(fù)蘇的效果如

頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)，瞳孔的變化，持續(xù)血壓、心率、

呼吸，心電圖等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并祥細(xì)記錄。有條件時(shí)拍胸部X線片，在搶救過(guò)程中還要提供資料協(xié)助醫(yī)生與有類似急性癥狀的急性脂肪栓塞和急性藥物過(guò)敏鑒別。主要護(hù)理措施·①絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)，協(xié)助病人取舒適的臥位，做好病人的生活護(hù)理，并按摩肢體以防下肢靜脈血栓形成?！?/p>

②吸氧：4—6

L/min,觀察用氧的有效指證?！あ蹟M交感神經(jīng)藥物的應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予5%GS250ml+多巴胺60rag+

多巴分丁胺60mg靜點(diǎn)，以維持和升高血壓。·④溶栓治療：是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

纖溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解。常用的溶栓藥物

有尿激酶、鏈激酶。由于藥物迅速溶解血栓，可恢復(fù)肺組織

灌注，增加肺毛細(xì)血管容量，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，從而降低病死

率。當(dāng)代的溶栓治療主要用于2周以內(nèi)的新鮮血栓?！あ菘鼓委煟旱头肿痈嗡剽}5000

單位入液靜點(diǎn)；華法林3毫克口服qd

。前者與抗凝血酶Ⅲ起作用，使其構(gòu)形改變?cè)黾涌?/p>

凝作用，后者是維生素K

的對(duì)抗劑，能阻止凝血因子Ⅱ、

VⅡ和X的n羧酸酯的激活，發(fā)揮抗凝作用。·⑥介人治療?！あ叻蝿?dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)?！あ嘣u(píng)估病人血壓、脈搏、呼吸、心率、心律、尿量及意識(shí)狀

態(tài)?！あ嶙⒁怙嬍匙o(hù)理，保持大便通常。預(yù)

防·1.避免術(shù)前長(zhǎng)期臥床·

2.下肢靜脈曲張病人應(yīng)用彈力襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán)·

3.治療心率市場(chǎng)，糾正心力衰竭·

4.對(duì)紅細(xì)胞比容過(guò)高的病人，益行血液稀釋·

5.對(duì)血栓性靜脈炎的病人，預(yù)防性使用抗凝藥·

6.保持良好體位，避免影響下肢血流·

7.避免應(yīng)用下肢靜脈進(jìn)行輸液或輸血·

8.一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎，手術(shù)治療無(wú)上述情況或經(jīng)過(guò)處理解除危及生命的情況診斷性評(píng)估：心電圖、X光胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治?；有條件進(jìn)行確認(rèn)性檢測(cè)：D-

二聚體檢測(cè)、床邊超聲波緊急評(píng)估A:

有無(wú)氣道阻塞B: