急、慢性腎衰竭

急、慢性腎衰竭醫(yī)院腎內(nèi)科內(nèi)容提要急性腎衰竭概論：定義、病因、臨床表現(xiàn)、治療原則慢性腎衰竭概論：定義分期、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則

腎臟的生理功能

排泄代謝廢物調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能

急性腎衰竭急性腎衰竭是指由各種原因引起的腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）突然下降的臨床綜合征。--摘自《內(nèi)科學(xué)》八年制教材有無(wú)更準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)？

定義

急性腎衰竭是短時(shí)間內(nèi)(1-7d內(nèi))持續(xù)的(>24h)的腎小球?yàn)V過(guò)功能的減退，可伴尿量減少，血肌酐較基線值升高50%以上。--2004ADQIARFDefinition

定義新入院患者發(fā)病率：0.15%-1%，住院期間：2-5%；ICU病房發(fā)病率10-30％，需要腎臟替代治療治療4.3％，腎臟替代治療的AKI的死亡率：60－86％，出院患者中13.8%仍需透析治療。

概況--ArchInternMed2000;160--AJKD2005;45(1):96-101近十年來(lái)，提出重新命名的迫切性！急性腎衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）急性腎損傷（AcuteKidneyInjury，AKI）“衰竭（failure）”→“損傷（injury）”

有些患者雖已發(fā)生不同程度的急性腎功能異常，但還未進(jìn)入腎衰竭階段意義：

對(duì)于早期診斷和早期治療具有更積極的意義概況

急性腎損傷：RIFLE標(biāo)準(zhǔn)（2002）

急性腎損傷：AKIN標(biāo)準(zhǔn)（2007）--CriticalCare2007;11:R31更個(gè)體：能夠反應(yīng)不同程度的腎功能損害更早期：能夠更適時(shí)地發(fā)現(xiàn)腎損傷的早期階段更準(zhǔn)確：需要尋找比Scr、Bun更有價(jià)值的生物標(biāo)記物或尿的生理性排泄物質(zhì)，以更好地預(yù)測(cè)早期腎損傷的發(fā)生、動(dòng)態(tài)改變及預(yù)后。

理想的AKI定義

Scr作為AKI標(biāo)志物的證據(jù)

血肌酐的輕微上升伴隨并發(fā)癥增多及病死率上升

JASN2005;16:3365CritCareMed2005;33:2194Chertow等研究顯示，血肌酐上升26.5umol/l(0.3mg/dl)，

病死率上升4.1倍

JASN2005;16:3365

臨床檢驗(yàn)證明，血肌酐上升26.5umol/l與檢驗(yàn)技術(shù)波動(dòng)

的關(guān)系不大

ClinChem1992;38:1933-1953相同程度的腎損傷可能Scr變化不同，不同程度的腎損傷Scr變化可能相同基礎(chǔ)腎功能狀態(tài)內(nèi)生肌酐生成率飲食狀況

Scr作為AKI標(biāo)志物的局限AKI的病因腎前性腎性腎后性◆有效循環(huán)血量的急劇下降●出血●體液丟失◆血容量的相對(duì)不足（動(dòng)脈容量不足）●充血性心力衰竭●肝硬化失代償期◆腎動(dòng)脈閉塞或狹窄◆血液動(dòng)力異常

●在腎動(dòng)脈狹窄或充血性心力衰竭時(shí)使用ACEI或ARB腎毒性◆血管性●動(dòng)脈炎●惡性高血壓◆急性腎小球腎炎●感染后急性腎炎●抗GBM抗體急性腎小管壞死◆急性間質(zhì)性腎炎●藥物相關(guān)性◆集合管系統(tǒng)或尿路梗阻●膀胱出口處梗阻●雙側(cè)輸尿管梗阻外源性■抗生素（慶大霉素）■造影劑■順鉑內(nèi)源性■腎小管內(nèi)色素（Hb、Mb）■腎小管內(nèi)蛋白（骨髓瘤）■腎小管內(nèi)結(jié)晶（尿酸、草酸鹽）缺血性病因類型發(fā)病人數(shù)/每百萬(wàn)人/年95%CIATN腎前性ARF慢性腎臟病基礎(chǔ)上的ARF梗阻性ARF腎小球腎炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）急性腎小管間質(zhì)性腎炎血管炎其他血管性ARF864629236.33.53.52.379-9749-5224-3419-274.8-8.31.7-5.31.7-5.30.8-3.4總計(jì)209195-223--TheMadridStudy:KidneyInt,1996,50:811)

發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)（ATN）少尿型：少尿期、多尿期、恢復(fù)期一、少尿期：(持續(xù)一周至兩周，個(gè)別持續(xù)四周以上)1、尿量減少：＜400ml/d為少尿＜100ml/d為無(wú)尿臨床表現(xiàn)（ATN）2、全身各系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐心血管系統(tǒng)：高血壓、心衰呼吸系統(tǒng)：肺淤血、呼吸困難神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、精神異常血液系統(tǒng)：貧血臨床表現(xiàn)（ATN）3、生化及電解質(zhì)異常尿素氮、肌酐升高酸中毒高鉀血癥低鈉血癥二、多尿期：尿量進(jìn)行性增加至正常或超過(guò)正常范圍，持續(xù)1-3周早期BUN、Scr仍可升高少部分患者可出現(xiàn)脫水、血壓下降易出現(xiàn)感染并發(fā)癥及其它電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)（ATN）三、恢復(fù)期：血尿素氮、肌酐恢復(fù)正常尿量正常或偏多腎功能尚未完全恢復(fù)少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性臨床表現(xiàn)（ATN）腎小管上皮細(xì)胞損害、脫落、壞死腎小管基底膜裸露腎小球基本正常病理改變

診斷思路急性還是慢性或A/C明確AKI鑒別腎前性、腎性還是腎后性是否腎后性是否腎前性是否腎性腎小球性急性腎小管壞死急性間質(zhì)性腎血管性到鑒別診斷Step1：AorC病史無(wú)慢性腎病史有慢性腎病史臨床癥狀夜尿增多、反復(fù)浮腫B超腎臟增大腎臟縮小血色素少見(jiàn)貧血常見(jiàn)貧血血鈣磷少見(jiàn)低鈣高磷鑒別診斷ARF表現(xiàn)為腎臟偏小或腎皮質(zhì)偏薄先天性腎發(fā)育不良或老年腎少數(shù)中草藥所致腎損害CRF表現(xiàn)為腎臟大多囊腎腎淀粉樣變病糖尿病腎病早期瘤細(xì)胞浸潤(rùn)鑒別診斷貧血--常見(jiàn)于CRF，但也可見(jiàn)于—

急性腎小管間質(zhì)性腎病

—

急進(jìn)性腎炎

—

原發(fā)性小血管炎

—

慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF

—

ARF同時(shí)伴有出血性病變低血鈣/高血磷—常見(jiàn)于CRF，但也可見(jiàn)于

—

慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF夜尿增多—常見(jiàn)于CRF，但也可見(jiàn)于

—

某些急性腎小管間質(zhì)性腎病鑒別診斷Step2：

PreRenal

orIntrinsicrenalorPostrenal

1、腎后性：雙側(cè)尿路梗阻、前列腺過(guò)度肥大突發(fā)少尿或無(wú)尿影像學(xué)證實(shí)：B超、X片2、腎前性氮質(zhì)血癥

鑒別診斷

補(bǔ)液試驗(yàn)：

5%葡萄糖1000ml在1小時(shí)內(nèi)靜滴利尿試驗(yàn)：補(bǔ)液后靜脈注射速尿100-200mg腎前性ARF：上述試驗(yàn)2小時(shí)后尿量增加至40ml/hr

Step3：IntrinsicrenalStep3：Intrinsicrenal腎小管/腎間質(zhì)性ARF

—常有腎缺血/腎中毒/藥物過(guò)敏等病因

—ARF發(fā)生迅速（數(shù)小時(shí)-數(shù)天）

—伴有明顯的腎小管功能損害

—僅有輕度蛋白尿（除NSAID），一般無(wú)明顯尿沉渣異常腎小球/腎血管性ARF—常難發(fā)現(xiàn)明確病因

—ARF發(fā)生相對(duì)較緩（數(shù)周-數(shù)月）

—以腎小球功能損害最為明顯，腎小管損害不突出（無(wú)腎性糖尿）

—常有大量蛋白尿及腎炎綜合征

治療原則明確并糾正腎前性和腎后性因素積極治療原發(fā)?。ㄑ苎?、狼瘡、肺-出血綜合征）保證有效心輸出量和腎血流量檢查所有正在使用的藥物，停止腎毒性藥物，調(diào)整藥物劑量治療急性并發(fā)癥(水電酸堿紊亂)提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持，減少代謝廢物的產(chǎn)生積極治療感染，減少靜脈和尿路插管治療出血傾向，預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑

一旦出現(xiàn)尿毒癥癥狀開(kāi)始透析BMJ2006;333:786-790

治療原則BMJ2006;333:786-790治療療效證據(jù)評(píng)價(jià)袢利尿劑和安慰劑多巴胺和安慰劑心鈉素和安慰劑腎臟替代治療：持續(xù)和間斷胰島素樣生長(zhǎng)因子-1和安慰劑甲狀腺素和安慰劑對(duì)生存率和腎功能恢復(fù)無(wú)益處；對(duì)減少死亡和透析無(wú)益；并不延長(zhǎng)非透析生存期；在生存率和腎功能恢復(fù)上無(wú)區(qū)別；對(duì)減少死亡和透析無(wú)益；對(duì)減少死亡和透析無(wú)益；也許增加尿量，但大劑量時(shí)有毒性；副作用包括心動(dòng)過(guò)速，血管外壞死和外周壞疽；可能導(dǎo)致低血壓；持續(xù)性替代治療減少低血壓發(fā)生；增加重癥病人的死亡率；透析指征：

少尿、無(wú)尿大于2天；尿毒癥癥狀（胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)）BUN（>60mg/dl）、Scr（>5mg/dl）容量負(fù)荷導(dǎo)致心功能衰竭酸中毒（HCO3<13mmol/L）高鉀（6.5mmol/L）臨床病例

Case1：老年男性，早餐不潔飲食后出嘔吐、腹瀉，為水樣便，量較多。當(dāng)?shù)卦\所治療：慶大霉素8wu，肌注，共使用兩次，當(dāng)晚出現(xiàn)少尿。次日上午入我院，急查血肌酐460umol/L。臨床病例

Case2：青年男性，與朋友泡吧時(shí)突發(fā)四肢抽搐、口吐白沫，持續(xù)約20min后緩解，次日出現(xiàn)少尿、納差。2天后就診我院，查血肌酐650unol/L。臨床病例

Case3：青年女性，“感冒”后自服中藥治療，3天后出現(xiàn)發(fā)熱、四肢散在充血疹，尿量正常。入院后查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞增多，血清IgE升高，血肌酐162umol/L。小結(jié)

標(biāo)準(zhǔn)多，重理解；

病因多，重鑒別；

病因治療及支持治療；

慢性腎衰竭概念指慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）進(jìn)行性進(jìn)展，引起腎單位和腎功能不可逆喪失，導(dǎo)致的以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特點(diǎn)的臨床綜合征。

慢性腎臟病

(ChronicKidneyDisease,CKD)1.腎臟損害伴有或不伴有腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的下降≥3個(gè)月

腎臟損害是指下列兩種情況之一:①異常的病理改變;②出現(xiàn)腎臟損害的標(biāo)志,包括血或尿成分的異常,以及影像學(xué)檢查的異常2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月,伴有或不伴有腎臟的損害概況在發(fā)達(dá)國(guó)家中，普通人群中約有6.5%～10％患有不同程度的腎臟疾病。其中美國(guó)的腎臟病病人數(shù)已經(jīng)超過(guò)2000萬(wàn)，醫(yī)院每年收治腎臟病病人高達(dá)100多萬(wàn)。CKD是全球性的的公共衛(wèi)生問(wèn)題！！概況CKD是目前為止最強(qiáng)的心血管疾病危險(xiǎn)因素，遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于高血壓、高血脂等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。雖然慢性腎臟病和尿毒癥患者總數(shù)只占醫(yī)療人群的7％，但他們的醫(yī)療費(fèi)用卻占了預(yù)算費(fèi)用總額的24％。

慢性腎臟病分期1期：GFR正常或升高；（CKD1期）2期：GFR89-60ml/min；（CKD2期）3期：GFR59-30ml/min（CKD3期）4期：GFR29-15ml/min；（CKD4期）5期：GFR15ml/min以下；ESRD（CKD5期）多數(shù)CKD逐步發(fā)展，直到ESRDGFR是評(píng)估腎功能水平的最好指標(biāo)GFR可通過(guò)公式估計(jì)，參數(shù)包括Scr及年齡、性別、種族和身材大小等可變因素成人可采用MDRD公式和Cockcroft-Gault公式兒童可Schwartz和Counahan-Barratt公式

Cockcroft-Gault

公式女性，47歲，62kg，Scr115umol/L

MDRD公式女性，47歲，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/L

發(fā)達(dá)國(guó)家:

1.糖尿病腎病(USA:>40%)2.高血壓腎損害(USA:33%)3.慢性腎炎(USA:約10%)

4.慢性間質(zhì)性腎炎

5.其它:PKD、缺血性腎病

發(fā)展中國(guó)家:

1.慢性腎炎；2.糖尿病腎病或高血壓腎損害3.間質(zhì)性腎炎；4.其它…..

慢性腎衰竭病因發(fā)病機(jī)制萎縮腎腎小球硬化小管間質(zhì)硬化血管硬化原發(fā)、繼發(fā)性腎臟病變發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說(shuō)腎小球過(guò)度濾過(guò)脂質(zhì)代謝紊亂腎小管－腎間質(zhì)損害健存腎單位學(xué)說(shuō)

病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭高灌注、高血壓和高濾過(guò)等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因發(fā)病機(jī)制3.腎小管－腎間質(zhì)損害

腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因發(fā)病機(jī)制2.腎小球過(guò)度濾過(guò)發(fā)病機(jī)制4.脂質(zhì)代謝紊亂高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥毒素：各種代謝產(chǎn)物；營(yíng)養(yǎng)不良：攝入減少、消耗增多；

內(nèi)分泌失調(diào)：EPO減少、25-維生素D3羥化障礙、RAAS激活、胰島素、胰高血糖素失調(diào)；矯枉失衡學(xué)說(shuō)

矯枉失衡學(xué)說(shuō)GFR↓(矯枉)濃度正常機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)血中某物質(zhì)(P)↑某因子(PTH)

↑臨床表現(xiàn)臨床可隱匿，表現(xiàn)可不一；胃腸道：納差、惡心、嘔吐；心血管系統(tǒng)：高血壓、冠脈粥樣硬化、充血性心衰、心包炎；血液系統(tǒng)：貧血、出血傾向；臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：肺充血、肺水腫、胸膜炎；

神經(jīng)肌肉：尿毒癥腦病、不寧腿綜合征；皮膚：皮膚瘙癢；

骨骼系統(tǒng)：腎性骨病

內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲低、閉經(jīng)、不孕、高泌乳素血癥、血糖異常；臨床表現(xiàn)

水電解質(zhì)紊亂

水鈉平衡

鉀平衡

鈣平衡

磷平衡代謝性酸中毒腎性貧血

生成減少：EPO生成減少，營(yíng)養(yǎng)不良，造血原料不足；

破壞增加：毒素蓄積，紅細(xì)胞破壞增加；

丟失過(guò)多：出血傾向（hemorrhagictendency)，以鼻、胃腸出血多