急性ST段抬高心肌梗死指南解讀0課件

急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療2010中華醫(yī)學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會2012ESC2013ACCF/AHA急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013目錄一、前言二、心肌梗死的定義、診斷和分類三、早期醫(yī)療與急診流程四、臨床和實驗室評價、危險分層五、人院后初始處理和再灌注治療六、抗栓和抗心肌缺血治療七、特殊類型STEMI八、并發(fā)癥及處理九、出院前危險性評估十、二級預防與康復治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013一、前言2013年ACCF/AHA重點強調(diào)了在再灌注治療的進展、地區(qū)性系統(tǒng)護理的組織、轉(zhuǎn)運策略、以證據(jù)為基礎的抗血栓和藥物治療、優(yōu)化以患者為中心開展護理的二級預防策略。急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013指南對治療的建議以國際通用

方式表示

建議分類：Ⅰ類：已證實和一致公認某治療措施或操作有益、有用和有效，應該應用。Ⅱ類：某治療措施或操作的有用性和有效性的證據(jù)尚有爭論和存在不同觀點。Ⅱa類：有關證據(jù)（或）觀點傾向于有用和有效，應用該治療措施或操作是適當?shù)?。Ⅱb類：有關證據(jù)和（或)觀點尚不能充分證明有用和（或)有效，需進一步研究，該治療措施或操作可以考慮應用。Ⅲ類:已證實和一致公認某治療措施或操作無用或無效，并對某些病例可能傷害，不推薦使用。證據(jù)級別：A:資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項大規(guī)模非隨機對照研究。C：專家共識（或）小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記。急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013二、心肌梗死的定義、診斷和分類（一）定義AMI可從與臨床、心電圖、生物標志物和病理特征相關的幾個不同方面定義。按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長時間缺血導致的心肌細胞死亡。細胞死亡病理分類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013全球心肌梗死工作組發(fā)布MI新定義

(ESC/ACC/AHA/WHF)項目診斷標準心臟生物標志物及心肌缺血的證據(jù)心臟生物標志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)并有以下至少1項心肌缺血的證據(jù):(1)心肌缺血臨床癥狀;(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或LBBB(3)心電圖病理性Q波;(4)影像學證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常心源性猝死突發(fā)、未預料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，推測為新的ST段抬高或左束支傳導阻滯、冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓的證據(jù)PCI相關的心肌梗塞在基線肌鈣蛋白正常、接受PCI的患者，心臟生物標志物升高超過正常上限提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，心臟生物標志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關的心肌梗死，CABG相關心肌梗塞基線肌鈣蛋白值正常、行CABG患者，心臟生物標志物升高超過正常上限，提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，將心臟生物標志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導阻滯，或冠狀動脈造影證實新移植的或自身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學證據(jù)，定為與CABG相關的心肌梗死有AMI的病理學發(fā)現(xiàn)凝固性壞死和（或）收縮帶壞死（二）存在下列任何一項時，均可診斷心肌梗死急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013（三）心肌梗死臨床分類分類描述Ⅰ型與缺血相關的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠脈事件（如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起。Ⅱ型繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，如冠狀動脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓Ⅲ型突發(fā)、未預料的心臟性死亡，包括心臟停跳等Ⅳa型伴發(fā)于PCI的心肌梗死Ⅳb型伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死Ⅴ型伴發(fā)于CABG相關的心肌梗死急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013STEMI的病理學STEMICK-MBorcTnNSTEMI/UAPcTnornot急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013三、早期醫(yī)療與急診流程

(一)早期分診和轉(zhuǎn)運推薦(二)縮短院內(nèi)時間延遲急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013(一)早期分診和轉(zhuǎn)運推薦擬行再灌注治療的STEMI患者可行直接PCI的醫(yī)院未開展或不能獨立開展直接PCI的醫(yī)院開始溶栓治療非高?；颊呓ㄗh轉(zhuǎn)診至可行直接PCI的醫(yī)院，尤其缺血癥狀持續(xù)存在，懷疑溶栓失敗患者（Ⅱb,C）高?；颊邞皶r轉(zhuǎn)診至可行直接PCI的醫(yī)院進行冠脈造影，PCI,CABG（Ⅱa,B）在可行直接PCI的醫(yī)院評估冠脈造影的時機轉(zhuǎn)運患者至可行PCI醫(yī)院（Ⅰ，A）請有資質(zhì)的醫(yī)生到有硬件但不能獨立進行PCI的醫(yī)院行直接PCI（Ⅱb,C）送導管室行直接PCI（Ⅰ，A）急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013所有12小時內(nèi)發(fā)病并且有癥狀的ST段心肌梗死都應該實施再灌注治療。直接PCI是再灌注治療的首選方法，并且應由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作。

1209030急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013隨著轉(zhuǎn)運的延遲，直接PCI相比溶栓治療的優(yōu)勢逐漸減少，延遲超過120分鐘兩者預后基本相似。若延遲在90～120分鐘之間，轉(zhuǎn)運PCI仍然優(yōu)于溶栓治療。急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013癥狀識別呼叫120入院后導管室入院前心肌細胞喪失增加PCI治療時間的延遲時間就是生命,時間就是心肌急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013(二)縮短院內(nèi)時間延遲10min內(nèi)完成首份心電圖，30min內(nèi)開始溶栓治療，120min內(nèi)完成球囊擴張(即從就診至球囊擴張時間<120min)。不具備PCI條件且不能在120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運的醫(yī)院，應立刻進行溶栓治療(I，B)。對懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強化抗血小板藥物(水溶性阿司匹林150-300mg。氯吡格雷300mg)和抗凝藥物(普通肝素或低分子肝素)(I，C)進行CABG者，不用抗血小板藥物急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013四、臨床和實驗室評價、危險分層臨床評估病史采集體格檢查實驗室檢查鑒別診斷危險分層心電圖心肌標志物超聲心動圖主動脈夾層心包炎急性肺動脈栓塞氣胸和消化道疾病高齡、女性、killip分級II-Ⅳ級、既往心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部羅音、血壓<100mmHg、心率>100次/min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高溶栓治療失敗新發(fā)生心臟雜音急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013AMI診斷至少具備以下兩條A：缺血性胸痛的臨床病史B：心電圖的動態(tài)演變C：心肌壞死標記物濃度的動態(tài)改變

應注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的

表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013血清生化標志物A：建議于入院即刻、2-4小時、6-9小時、12-24小時

測定。B：肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的標志物，AMI癥狀發(fā)生后2-4小時開始升高，10-24小時達到

峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結合心肌缺血證據(jù)即

可診斷AMI。C：肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床

特異性較高，AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)

變化。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間（7-14d），CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013血清生化標志物磷酸肌酸激酶（CK）廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，

因此不再推薦用于診斷AMI。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)和乳酸脫氨酶同工酶對診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診

斷AMI。肌紅蛋白測定有助于早期診斷，但特異性較差。急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013鑒別診斷STEMI應與主動脈夾層、心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。主動脈夾層：撕裂樣疼痛伴呼吸困難或暈厥，無心電圖動態(tài)變化。急性肺動脈栓塞：突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咳血及嚴重低氧血癥，心電圖、D-二聚體及CTA有助鑒別。急性心包炎：胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位可減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖除aVR導聯(lián)外其余導聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。氣胸：呼吸困難、胸痛、患側(cè)呼吸音減弱，胸片明確。消化道疾?。河邢腊Y狀、體征。急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013危險分層

危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況下不

斷更新最初的評估。1、獨立危險因素：高齡、女性、killip分級Ⅱ-Ⅳ級

既往心肌梗死、心房顫動（房顫）前壁心肌梗死、

肺部啰音、血壓＜100mmHg、心率＞100/min、糖尿

病、肌鈣蛋白明顯升高。2、溶栓治療失?。ㄐ赝床痪徑?、ST段持續(xù)抬高）3、血液動力學異常的下壁STEMI4、STEMI新發(fā)生心臟雜音時，提示可能有室間隔穿孔

或二尖瓣反流，超聲心動圖檢查有助于確診急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013五、人院后初始處理和再灌注治療(一)住院后初始處理(二)再灌注治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013（一）住院后初始處理一般處理吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥血液動力學穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者臥床休息1-3d，第2天可允許坐在床旁大便，高?；颊吲P床時間可適當延長。迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，靜脈注射嗎啡3mg，必要時5min重復I次，總量不宜超過15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。必要時使用緩瀉劑糾正缺氧嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣臥床休息劇烈胸痛飲食問題急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013(二)再灌注治療具有PCI能力的醫(yī)院再灌注策略:建議無PCI能力的醫(yī)院再灌注策略:建議急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013直接PCI治療意見急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013I級直接PCI治療應針對缺血癥狀持續(xù)時間少于12小時的STEMI患者。（證據(jù)等級A）直接PCI治療應針對缺血癥狀持續(xù)時間少于12小時、不宜使用纖維蛋白溶解療法（與首次醫(yī)療接觸延遲無關）的患者。（證據(jù)等級B）直接PCI治療應針對發(fā)生心源性休克或急性嚴重心力衰竭（與心肌梗死出現(xiàn)的延遲無關）的患者。（證據(jù)等級B）

急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013IIa級對于癥狀出現(xiàn)后12至24小時內(nèi)，臨床和/或心電圖證據(jù)表明存在局部缺血的患者，適宜采用直接PCI治療。（證據(jù)等級B）III類：危害對血液循環(huán)穩(wěn)定的STEMI患者進行直接PCI治療時應避免對非梗死動脈進行PCI。（證據(jù)等級B）急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013IIa類對進行直接PCI治療的患者適宜采用人工血栓抽吸。（證據(jù)等級B）直接PCI血栓抽吸急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013直接PCI應用支架I類·在直接PCI治療時置入支架（裸支架或藥物洗脫支架）對STEMI患者有效。（證據(jù)等級A）·對于出血風險較高、無法進行1年雙重抗血小板治療（DAPT）或預計1年后進行侵入性或手術治療的患者，適宜置入裸支架。（證據(jù)等級C）

急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013直接PCI應用支架III類：危害對無法進行延長DAPT

治療或不耐受的STEMI患者而言，應避免在直接PCI時置入藥物洗脫支架，否則會增加過早停用一種或兩種藥物時支架內(nèi)血栓形成風險。（證據(jù)等級B）急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013直接PCI抗血小板治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013直接PCI抗血小板治療I類1.直接PCI前患者應服用阿司匹林163-325mg。（證據(jù)水平B）2.直接PCI后患者應持續(xù)服用阿司匹林，時間不限。（證據(jù)水平A）3.應在直接PCI過程中或術后盡早給與STEMI患者負荷劑量的P2Y12受體抑制劑?？蛇x藥物包括：·氯吡格雷600mg（證據(jù)水平B）；或·普拉格雷60mg（證據(jù)水平B）；或·替卡格雷180mg（證據(jù)水平B）4.直接PCI治療過程中植入支架（裸支架或藥物洗脫支架）的STEMI患者術后應接受1年的P2Y12抑制劑治療，維持劑量如下：

氯吡格雷75mg/日（證據(jù)水平B）；或·普拉格雷10mg/日（證據(jù)水平B）；或·替卡格雷90mg*2次/日（證據(jù)水平B）急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013直接PCI抗血小板治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013IIa類直接PCI治療后，患者適宜每日服用81mg阿司匹林而非較高的維持劑量。（證據(jù)水平B）在服用普通肝素（UFH）的STEMI患者進行直接PCI治療（無論是否植入支架或氯吡格雷預治療）時，適宜開始靜脈糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑治療，如阿昔單抗（證據(jù)等級A）、高劑量替羅非班丸劑（證據(jù)等級B）或雙片劑埃替非巴肽（證據(jù)等級B）。IIb類STEMI患者直接PCI治療前，在預導管插入實驗室環(huán)境（如救護車、急診室）中為患者靜脈注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑可能較為合理。在STEMI患者進行直接PCI治療的過程中，在冠狀動脈內(nèi)注入阿昔單抗可能較為合理。（證據(jù)等級B）

在患者植入藥物洗脫支架過程中，可以考慮連續(xù)使用超過一年的P2Y12抑制劑。（證據(jù)等級C）直接PCI抗血小板治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013III類：危害先前有中風或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者不可使用普拉格雷。（證據(jù)等級B）直接PCI抗血小板治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013直接PCI抗凝治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013I類對于進行直接PCI的STEMI患者，推薦如下抗凝方案：

注射普通肝素同時服用片劑以維持治療活化凝血時間水平，并考慮患者是否服用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)水平C）；或有無普通肝素治療史情況下，服用比伐盧定。（證據(jù)水平B）IIa類對于具有高出血風險的進行直接PCI治療的STEMI患者，比伐盧定單抗治療優(yōu)于普通肝素與GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合治療。（證據(jù)水平B）直接PCI抗凝治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013直接PCI抗凝治療III類：危害

磺達肝癸鈉具有引起導管血栓的風險，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助PCI治療。（證據(jù)水平B）在未植入支架時，可以對部分患者進行氣囊血管成形術。與替卡格雷聯(lián)用時，推薦阿司匹林維持劑量為81mg/日。

急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013(二)再灌注治療無PCI能力的醫(yī)院再灌注策略:建議在首次醫(yī)療接觸(FMC)120分鐘內(nèi)進行初級PCI預期有延遲時的溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013溶栓治療I級在無禁忌證時，應給予ST抬高型心肌梗塞患者溶栓治療。當預料到初級PCI治療不能在FMC120分鐘內(nèi)實施時，應在在缺血癥狀發(fā)作12小時內(nèi)進行溶栓治療（證據(jù)級別：A）IIa級存在PCI禁忌癥和PCI不起作用的時候，如果在發(fā)病12至24小時內(nèi)有臨床和/或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險或血流動力學不穩(wěn)定，那么對STEMI患者進行溶栓治療是合理的。（證據(jù)級別：C）急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013III類：危害ST段壓低患者不能進行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或當出現(xiàn)與aVR導聯(lián)ST段抬高相關的梗塞。（證據(jù)級別：B）溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013溶栓獲益溶栓治療是通過溶解動脈中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復組織和器官的血流灌注。STEMI時，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時間和達到的TIMI血流。發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當。發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存獲益可維持長達5年。左束支傳導阻滯、大面積梗死患者，溶栓獲益最大。院前溶栓獲益更大，但條件難以達到急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013溶栓禁忌證（一）既往任何時間腦出血病史。腦血管結構異常(如動靜脈畸形)。顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)。6個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)?？梢芍鲃用}夾層?；顒有猿鲅蛘叱鲅刭|(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)3個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴重控制不良(收縮壓大于等于

180mmHg或者舒張壓大于等于110mmHg。癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013溶栓禁忌證（二）創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復蘇，或者3周內(nèi)進行過大手術。近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。感染性心內(nèi)膜炎。5d至2年內(nèi)曾應用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史(不能重復使用鏈激酶)。妊娠?；顒有韵詽?。目前正在應用抗凝劑[國際標準化比值(INR)水平越高，出血風險越大]。

另外，根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風險/效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。年齡大于等于75歲患者應首選PCI，若選擇溶栓治療應謹慎，酌情減少溶栓藥物劑量。急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013溶栓劑選擇非特異性纖溶酶原激活劑:

——常用的有鏈激酶和尿激酶特異性纖溶酶原激活劑:

——人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）

——基因工程改良的組織型纖溶酶原激活劑衍生物：瑞替普酶(r-PA)、蘭替普酶（n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等,選擇性更高，半衰期延長，適合彈丸式靜脈推注,可院前使用。纖維蛋白特異性溶栓劑均需要聯(lián)合肝素(48h)，以防止再閉塞。急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013

劑量和用法急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013備注：冠狀動脈TIMI血流一般是指急性心肌梗死時梗死相關血管的血流情況，冠狀動脈造影將其分為4級：

TIMI

0級：無灌流，即在閉塞部位及遠端無前向血流（造影劑）充盈。

TIMIⅠ級：微灌流，即造影劑通過閉塞部位，但在任一時刻都無通過閉塞段遠端血管的前向血流。

TIMIⅡ級：部分灌流，造影劑通過閉塞段并到達遠端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢。

TIMIⅢ級：完全灌流，前向血流充盈遠端血管快速而完全。

急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013溶栓治療抗血小板治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013溶栓治療I級STEMI的患者接受溶栓治療時，阿司匹林（162–325mg負荷劑量）和氯吡格雷（年齡≤75歲患者負荷劑量為300mg，年齡>75歲的患者為75mg劑量）的。（證據(jù)級別：A）STEMI的患者接受溶栓治療時阿斯匹林應繼續(xù)給藥。（證據(jù)級別：A）和氯吡格雷（每天75mg），應持續(xù)至少14天（證據(jù)級別：A），長者可達1年（證據(jù)級別：C）IIa級溶栓治療后維持使用每天阿司匹林81mg較高劑量是合理的。（證據(jù)級別：B）抗血小板治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013溶栓治療抗凝治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013I級

接受溶栓治療再灌注的STEMI患者應接受抗凝治療至少48小時，且住院天數(shù)持續(xù)達8天或達到在栓塞部位血運重建為止為最佳。（證據(jù)級別：A）推薦的治療方案包括：

UFH作為權重調(diào)整后的靜脈注射和輸液給藥目的是為了使48小時內(nèi)或至血運重建后，活化的部分凝血活酶時間為對照的1.5-2.0倍（證據(jù)級別：C）

依諾肝素應根據(jù)年齡，體重，和肌酸酐清除率給藥。先給予靜脈注射，然后在15分鐘內(nèi)通過皮下注射，直至住院天數(shù)持續(xù)達8天或達到在栓塞部位血運重建為止。（證據(jù)級別：A）磺達肝癸先給與初始靜脈注射劑量，然后如果估計的肌酐清除率大于30ml/min，在24小時內(nèi)每日由皮下注射給藥，直至住院天數(shù)持續(xù)達8天或達到在栓塞部位血運重建為止。（證據(jù)級別：B）

溶栓治療抗凝治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013溶栓治療轉(zhuǎn)運PCI急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013溶栓治療后STEMI患者轉(zhuǎn)運至具有PCI資質(zhì)的的醫(yī)院進行冠狀動脈造影I級發(fā)展成心源性休克或急性嚴重心衰的STEMI患者，即使心肌梗塞發(fā)生后治療延遲，如果適合，推薦將其轉(zhuǎn)運到具有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進行冠狀動脈造影。（證據(jù)級別：B）IIa級

STEMI患者表現(xiàn)出未能再灌注或溶栓治療后再閉塞的證據(jù)時，緊急轉(zhuǎn)移到具有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進行冠狀動脈造影是合理的。（證據(jù)級別：B）已經(jīng)接受溶栓治療的STEMI患者即使有血流動力學穩(wěn)定和再灌注成功臨床證據(jù)轉(zhuǎn)移到有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進行冠狀動脈造影仍是合理的?；颊哌壿嬌先朐涸煊翱梢员M快開展，最好在24小時內(nèi)，但不應該在給予纖維蛋白溶解治療的第2-3小時內(nèi)進行。（證據(jù)級別：B）溶栓治療轉(zhuǎn)運PCI急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013雖然個別情況會有所不同，臨床穩(wěn)定是指低心排出量、低血壓，持續(xù)性室性心動過速，明顯的休克，高級別室性或有癥狀的室上性心動過速，自發(fā)的復發(fā)性缺血等不良事件的缺乏（不發(fā)生）。溶栓治療轉(zhuǎn)運PCI急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9%-1%)。65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、人院時收縮壓和舒張壓升高是顱內(nèi)出血的明顯預測因子(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療(2)影像學檢查(急診CT或磁共振)排除顱內(nèi)出血(3)測定紅細胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、

D-二聚體，并化驗血型及交叉配血(4)降低顱內(nèi)壓，包括適當控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時外科腦室造口術、顱骨切除術以及抽吸血腫等(5)必要時使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物:24h內(nèi)每6小時給予新鮮冰凍血漿2u，4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白中和100U普通肝素);如果出血時間異常，可輸人6-8U血小板(6)適當控制血壓急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013療效評估血管再通的間接判斷指標：冠狀動脈造影判斷標準：（1）60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50%TIMI2或3級血流表示再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續(xù)閉塞(TIMI0-1級)（2）TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶

峰提前到14h內(nèi)（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯(AVB)或束支傳導阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013擇期介入治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013

冠脈動脈造影在早期接受溶栓治療或未接受再灌注治療的患者中的運用

推薦等級I級：ST段抬高心肌梗死患者滿足以下任意一條件者，可通過心導管術及冠脈造影術完成血運重建

首發(fā)癥狀演變而來的心源性休克或急性嚴重心力衰竭患者（證據(jù)等級：B）出院前無創(chuàng)性心肌缺血評估為中到高危（證據(jù)等級：B）或者住院期間休息狀態(tài)下或輕微活動后誘發(fā)心肌缺血（證據(jù)等級C）

擇期介入治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013

冠脈動脈造影在早期接受溶栓治療或未接受再灌注治療的患者中的運用推薦等級IIa級再灌注失敗或溶栓后再次閉塞患者有再行冠脈造影行血運重建的指證，在可能的情況下應盡快進行。（證據(jù)等級：B）·出院前，進行溶栓治療后病情平穩(wěn)的ST段抬高心?；颊叱鲈呵坝行泄诿}造影指證。在可能的情況下應盡快進行，24小時內(nèi)最佳，但應避免在溶栓后的最初2-3小時內(nèi)。擇期介入治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013擇期介入治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013經(jīng)皮冠脈介入治療在早期行溶栓或未行再灌注治療患者中的運用推薦等級I級冠脈條件適宜或滿足以下任意一條件的患者，方可行經(jīng)皮冠脈介入治療治療以解除解剖學上顯著狹窄的閉塞動脈/心源性休克或急性嚴重心力衰竭患者（證據(jù)等級：B）出院前無創(chuàng)性心肌缺血評估為中到高危（證據(jù)等級：B）或者住院期間休息狀態(tài)下或輕微活動后誘發(fā)心肌缺血（證據(jù)等級：C）擇期介入治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013推薦等級IIa級再灌注失敗或溶栓后再次閉塞患者有行擇期PCI的指證，在接診醫(yī)院有條件的情況下應盡快進行。（證據(jù)等級：B）對于進行溶栓治療后的病情平穩(wěn)的ST段抬高心?；颊?，其顯著狹窄的閉塞動脈有行擇期PCI治療指證。在接診醫(yī)院有條件的情況下應盡快進行，24小時內(nèi)最佳，但應避免在溶栓后的最初2-3小時內(nèi)。（證據(jù)等級：B）擇期介入治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013推薦等級IIb級對于病情平穩(wěn)的ST段抬高性心肌梗死患者，發(fā)病24小時后，對顯著狹窄的梗死動脈的擇期PCI是介入治療的一部分。（證據(jù)等級：B）推薦等級III級：無獲益對于血流動力學及心電平穩(wěn)且無嚴重心肌缺血證據(jù)，僅1到2血管病變的無癥狀ST段抬高性心肌梗死患者，不應在發(fā)病24小時后，對完全閉塞的梗死動脈進行擇期PCI。（證據(jù)等級：B）擇期介入治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013CABG急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013

ST段抬高的心肌梗塞(STEMI)患者的冠狀動脈旁路移植術

I級急診CABG的適應癥：出現(xiàn)持續(xù)或復發(fā)性缺血、心源性休克、嚴重心衰，或其他高風險的特點的ST段抬高的心肌梗塞（STEMI）患者和冠狀動脈解剖特點不適于進行PCI治療的患者。（證據(jù)級別：B）建議在STEMI患者需要手術修復其心臟射血的機械故障時進行CABG手術。（證據(jù)級別：B）IIa級血流動力學不穩(wěn)定和需要急診CABG手術治療的STEMI患者使用機械支持循環(huán)是合理的。（證據(jù)級別：C）

IIb級沒有發(fā)生心源性休克、不適合行PCI治療或溶栓治療的STEMI患者，發(fā)病后6小時內(nèi)可以考慮急診CABG手術治療。（證據(jù)級別：C）CABG急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013CABG急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013STEMI患者急診冠狀動脈搭橋術的的關系時機與抗血小板藥物的使用有關

I級

●阿斯匹林不應在急診CABG手術之前停止使用。（證據(jù)級別：C）●如果有可能，在急診體外循環(huán)下進行CABG手術，氯吡格雷或者替卡格雷至少在急診CABG手術24小時前停止使用。（證據(jù)級別：B）●短效靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑（如依替巴肽、替羅非班等），至少應在急診CABG手術2--4小時前停止使用。（證據(jù)級別：B）●阿昔單抗至少應在急診CABG手術12小時前停止使用。（證據(jù)級別：B）CABG急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013STEMI患者急診冠狀動脈搭橋術的的關系時機與抗血小板藥物的使用有關

IIb級●急診非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術在24小時內(nèi)給予氯吡格雷或替卡格雷是可取的，特別是當心肌血運重建的益處大于出血的風險時。（水平證據(jù)：B）●急診冠狀動脈搭橋術在5日內(nèi)給予氯吡格雷或替卡格雷，或是7日內(nèi)給予普拉格雷是可取的，特別是當心肌血運重建的益處大于出血的風險時。（水平證據(jù)：C）

CABG急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013常規(guī)藥物治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013常規(guī)藥物治療急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013

Ⅰ類

ＳＴＥＭＩ患者發(fā)病后最初２４小時內(nèi)就應該服用口服β受體阻斷劑，但出現(xiàn)以上癥狀者中一下或一項以上者禁用：心衰表現(xiàn)，低輸出量狀態(tài)，心源性休克危險增加，或者其他口服β受體阻斷劑的禁忌證（PR間期超過０．２４秒，二度或三度心臟傳導阻滯，急性哮喘，反應性的氣道疾?。?。（證據(jù)水平：B級）

對于沒有禁忌證的所有STEMI患者，β受體阻斷劑應在住院期間以及出院后持續(xù)使用。（證據(jù)水平：B級）

具有初步的β受體阻斷劑禁忌證的STEMI患者在發(fā)病后最初的24小時內(nèi)應接受重新評定，已確定期是否具有隨后使用β受體阻斷劑的資格。（證據(jù)水平：C級）常規(guī)藥物治療——β受體阻斷劑急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013

Ⅱa類

在演示的時候，對于同時患有高血壓和持續(xù)性缺血并無禁忌證的STEMI患者，適合使用靜脈注射β受體阻斷劑。（證據(jù)水平：B級）

常規(guī)藥物治療——β受體阻斷劑急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013

第Ⅰ類

·對于無禁忌證并同時有心衰表現(xiàn)或射血分數(shù)小于等于0.40的STEMI患者，在發(fā)病后最初２４小時內(nèi)應使用血管京張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACE－Ｉ）。（證據(jù)水平：A級）。

對于有適應癥但是不耐受ACE－I的STEMI患者應該使用血管緊張素受體阻斷劑。（證據(jù)水平：B級）

對于射血分數(shù)小于等于０．４０并有心衰癥狀或者糖尿病，而且正在接受β受體阻斷劑和ACE－I藥物治療的無禁忌證的STEMI患者應該使用醛固酮拮抗劑（證據(jù)水平：B級）Ⅱa類·對于所有無禁忌證的STEMI患者都適合使用ACE-I。（證據(jù)水平：A級）常規(guī)藥物治療——腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑

急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-2013

Ⅰ類

所有無禁忌證的STEMI患者適合用初步或持續(xù)高強度他汀類藥物治療。（證據(jù)水平：B級）

Ⅱ類

對于