膿毒性休克診療進(jìn)展

SepticShock覃鐵和廣東省人民醫(yī)院2024/4/161概述2024/4/1621.NguyenHB,RiversEP,AbrahamianFM,etal.Severesepsisandsepticshock:reviewoftheliteratureandemergencydepartmentmanagementguidelines.AnnEmergMed2006;48(1):28-54.2.MartinGS,ManninoDM,EatonS,etal.TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348(16):1546-1554.病原菌的變遷2024/4/1631991年8月美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）與美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）在芝加哥召開聯(lián)席會議，共同商討并制定SIRS、sepsis、septicshock及MODS等相關(guān)術(shù)語的概念及標(biāo)準(zhǔn)2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference（PIRO）2002年10月在西班牙巴塞羅那ESICM第15屆國際會議上由SCCM、ESICM和ISF共同發(fā)起拯救sepsis的全球創(chuàng)議——拯救sepsis運(yùn)動（survivingsepsiscampaign，SSC）2004年3月SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock在《Criticalcaremedicine》及《Intensivecaremedicine》上共同發(fā)表SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008Sepsisdefinitionsrivisited:the2011draftversionfromtheMerinoffSymposiumandISF2012世界膿毒癥宣言SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012......SEPSIS簡史SIRS、Sepsis、SepticShock及MODS概念及標(biāo)準(zhǔn)制定（1991，ACCP/SCCM）InternationalSepsisDefinitionsConference（2001，SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）SurvivingSepsisCampaign（SSC）（2002，SCCM/ESICM/ISF）2012世界膿毒癥宣言發(fā)表Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock（SSC,2004、2008、2012）......2024/4/164DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.

CritCareMed2013;41(2):580–637)Sepsis的診斷2024/4/165DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.

CritCareMed2013;41(2):580–637)SevereSepsis2024/4/166休克血容量減少血管床容量增加心泵功能障礙有效循環(huán)血量減少失血失液燒傷創(chuàng)傷過敏脊髓麻醉損傷感染

微循環(huán)障礙

心衰⌒

⌒

休克的病理生理概要2024/4/167微循環(huán)淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無尿休克的病理生理概要2024/4/168感染性休克的臨床表現(xiàn)暖休克(高排低阻型)革蘭陽性球菌、部分革蘭陰性桿菌感染引起細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素直接作用于周圍循環(huán)，使血管張力降低，外周血管阻力下降冷休克(低排高阻型)革蘭陰性桿菌感染引起繼發(fā)于急性膽管炎、彌漫性腹膜炎、紋窄性腸梗阻等疾病盧光宇等.感染性休克的臨床類型和特點(diǎn).實(shí)用外科雜志1988;8(7):339-340.2024/4/169血源性感染性休克的病原菌與預(yù)后LabelleA,etal..CritCareMed2012;40(7):2016-2021.2024/4/1610感染性休克院內(nèi)死亡的風(fēng)險因素院內(nèi)死亡率獨(dú)立性預(yù)測因子的邏輯回歸分析LabelleA,JuangP,ReichleyR,etal.Thedeterminantsofhospitalmortalityamongpatientswithsepticshockreceivingappropriateinitialantibiotictreatment*.CritCareMed2012;40(7):2016-2021.一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入436例2002年至2007年血培養(yǎng)陽性感染性休克患者，旨在明確經(jīng)過初始抗菌治療的感染性休克患者發(fā)生院內(nèi)死亡的決定因素2024/4/1611指南的啟示2024/4/1612SurvivingSepsisCampaignGuideline早期復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制液體治療升壓藥物強(qiáng)心藥物激素血液制品ARDS機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜血糖控制腎臟替代碳酸氫鈉DVT預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防SDD2024/4/1613GRADE系統(tǒng)證據(jù)的質(zhì)量A：RCTB：降級的RCT、加級的觀察性研究C：完成良好的觀察性研究D：病例總結(jié)或?qū)＜乙庖娊ㄗh的力度Strong（1級）：肯定Weak（2級）：不甚肯定2024/4/1614

膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸≥4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療復(fù)蘇的最初6小時目標(biāo)a)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHgb)平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合動靜脈血氧飽和度≥65%（1C）e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是ScvO2仍舊不能達(dá)70%或者SvO2仍不能達(dá)到65%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）推薦對Sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇（即開始EGDT），休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度≥4mmol/L）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動。提議對存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（Grade2C），即強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性。提議6h復(fù)蘇時，若ScvO2＜70%(或ScvO2＜65%)，分別持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP目標(biāo)，并輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg.min）（Grade2C）初期復(fù)蘇2024/4/16151.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)實(shí)驗(yàn)表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效使用膠體液可明顯降低死亡率(P=0.09)晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量晶體液更便宜推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)建議嚴(yán)重Sepsis的初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1A）建議在Sepsis和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2C）建議不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）液體治療2024/4/1616推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動力學(xué)(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時,在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學(xué)改善時,應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。建議對Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體輸注時以晶體液≥1000ml開始（最初4-6小時至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（Grade1B）建議只要血流動力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體輸注。血流動力學(xué)改善的依據(jù)，動態(tài)（△PP、SVV）、或靜態(tài)（動脈血壓、心率）指標(biāo)（Grade1C）液體治療2024/4/1617關(guān)于HES2024/4/1618關(guān)于HES2024/4/1619關(guān)于HES成人危重患者包括膿毒癥及ICU的其他患者，不應(yīng)使用HES溶液腎功能障礙患者避免使用HES溶液一旦出現(xiàn)腎損傷立即停用HES已有HES使用后90天后需要進(jìn)行腎臟替代療法的報告，故使用HES后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測腎功能至少90天禁止對接受心肺分流術(shù)相關(guān)的開胸手術(shù)患者使用HES，以避免大出血一旦出現(xiàn)凝血紊亂立即停用HES2024/4/1620推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)在低血容量沒有得到糾正時,就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。使用去甲腎上腺素時應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標(biāo)時應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。

建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用或替代）（2B）提議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時或后續(xù)替代（2A）提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）血管活性藥物2024/4/1621DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.

CritCareMed2013;41(2):580–637)1、抗生素使用前（延遲不超過45分鐘）留取培養(yǎng)標(biāo)本（1C)，至少兩套標(biāo)本（包括厭氧菌及需氧菌培養(yǎng)），一套經(jīng)外周，一套經(jīng)血管留置管（留置管<48小時除外）（1C）2、疑侵襲性念珠菌感染可應(yīng)用1,3-D葡聚糖（2B）甘露聚糖或其抗體（2C）檢查3、及時應(yīng)用影像學(xué)檢查確定可能的感染灶（UG）感染診斷2024/4/1622DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.

CritCareMed2013;41(2):580–637)抗生素使用2024/4/1623建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用（＞45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為＜48h的近期放置）（1C）提議侵襲性真菌感染的早期診斷采用時采用G實(shí)驗(yàn)監(jiān)測（2B）；GM實(shí)驗(yàn)和甘露聚糖抗體檢測（2C）建議盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（1B），嚴(yán)重Sepsis無休克者確認(rèn)后1h內(nèi)（1C）提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）建議對需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時應(yīng)在診斷后12小時內(nèi)行外科引流以便控制感染源（1C）

抗生素使用2024/4/1624DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.

CritCareMed2013;41(2):580–637)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療不應(yīng)超過3-5天，一旦懷疑可能的病原，盡快降至最適當(dāng)?shù)膯嗡幹委煟?B）療程7-10天；臨床治療反應(yīng)慢，不能引流的感染灶、金葡菌血行感染、一些真菌和病毒感染或免疫抑制患者包括粒缺患者，療程可適當(dāng)延長（2C）病毒源性的嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者，初始抗病毒治療應(yīng)盡可能早應(yīng)用（2C）非感染導(dǎo)致的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)不應(yīng)給予抗生素治療（UG）抗生素使用2024/4/1625ClinicalInfectiousDiseases2011;52(3):285–292抗生素的選擇2024/4/1626抗生素的選擇2024/4/1627集束化治療DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012.CritCareMed2013;41(2):580-637.2024/4/1628

2012SSC指南1A級別推薦意見：Againsttheroutineuseofthepulmonaryarterycatheterforpatientswithsepsis-inducedARDS(grade1A)Low-dosedopamineshouldnotbeusedforrenalprotection(grade1A)theevidencestronglysupportsthevalueofVTEprophylaxis(grade1A)UFHisnotrenallyclearedandissafe(grade1A)Ifcreatinineclearanceis\30mL/min,usedalteparin(grade1A)orUFH(grade1A)protocolsforweaningandsedation(1A)lowtidalvolume

foracuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)

(1A)bloodglucosemanagementcommencinginsulindosingwhentwoconsecutiveblood

glucoselevelsare＞180mg/dL,targetinganupperbloodglucose≤180mg/dL(1A)Clostridiumdifficilecolitisshouldbetreatedwithenteralantibioticsiftolerated.Oralvancomycinispreferredforseveredisease(grade1A)2008SSC指南1A級別推薦意見：avoidingroutineuseofpulmonaryartery

cathetersinALI/ARDS(1A)Donotuselow-dosedopamineforrenalprotection(1A)prophylaxisfordeepveinthrombosis(1A)Useeitherlow-doseUFHorLMWH,unlesscontraindicated(1A)UseaweaningprotocolandanSBTregularlytoevaluatethepotentialfordiscontinuingmechanicalventilation(1A)useofstressulcerprophylaxistopreventuppergastrointestinalbleedingusingH2blockers(1A)Hydrocortisonedoseshouldbe300mg/day(1A)Adultpatientswithseveresepsisandlowriskofdeath(typically,APACHEII20orone

organfailure)shouldnotreceiverhAPC(1A)Useamechanicalprophylacticdevice,suchascompressionstockingsoranintermittentcompressiondevice,whenhepariniscontraindicated(1A)StressulcerprophylaxisusingH2blocker...whohavebleedingriskfactors(grade1B)...hydrocortisonealoneatadoseof200mgperday(grade2C)AhistoryoftheevolutionofSSCrecommendationsastorhAPC(nolongeravailable)isprovided...receivemechanicalprophylactictreatment,suchasgraduatedcompressionstockingsorintermittentcompressiondevices(grade2C),unlesscontraindicatedalowtidalvolumeforacutelunginjury(ALI)/acuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)(1B)Aimtokeepbloodglucose
150mg/dL(8.3mmol/L)usingavalidatedprotocolforinsulindoseadjustment(2C)...Clostridiumdifficile,orvancomycin-resistantEnterococcusfaecium(無推薦級別)2024/4/1629指南的局限我們已經(jīng)擁有各種指南《嚴(yán)重感染和感染性休