上消化道出血教案設(shè)計(jì)

word某某大學(xué)，某某醫(yī)科大學(xué)

上消化道出血教案第1次課授課時(shí)間：2012-3-15教案完成時(shí)間:2012/3/11課程名稱內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病年級(jí)08級(jí)專業(yè)層次七年制教員鄒曉平專業(yè)技術(shù)職務(wù)主任醫(yī)師，教授授課方式〔大、小班〕小班授課題目〔章節(jié)〕上消化道出血〔第3篇，第52章〕根本教材和主要參考書《內(nèi)科學(xué)》第七版王吉耀主編。人民衛(wèi)生2006年教學(xué)目的與要求：1.上消化道出血病因。 2.臨床表現(xiàn)和診斷步驟3.治療原如此。主要內(nèi)容與時(shí)間安排：1.概述和病因，20分鐘。 2.臨床表現(xiàn)診斷步驟，20分鐘。3.診斷步驟，20分鐘。 4.治療原如此，20分鐘。實(shí)施方法與手段：.本次課內(nèi)容多，擬通過板書結(jié)合多媒體，有重點(diǎn)、有層次講解，突出重點(diǎn)進(jìn)展講解。.采用啟發(fā)、提問、舉例等多種形式，講解難點(diǎn)內(nèi)容，活躍教學(xué)氣氛。.運(yùn)用多媒體手段，形象生動(dòng)的講解，幫助學(xué)生理解。結(jié)合臨床提高學(xué)生的實(shí)際應(yīng)用能力。教研室審閱意見：教學(xué)組長〔主講教員〕簽名：教研室主任簽名：講解病因15’一組內(nèi)鏡照片講解病因15’一組內(nèi)鏡照片stressulcer應(yīng)激性潰瘍gastricmucosallesion

胃粘膜病變wqrrl根本內(nèi)容上消化道出血[UpperGastrointestinalhemorrhage〕一、概述上消化道出血系指屈氏〔Treitz〕韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等部位疾病引起的出血。由于胰膽管開口位于十二指腸，因此胰膽疾病引起的出血亦屬于上消化道出血。另外，胃空腸吻合口出血也歸入上消化道出血X疇。臨床表現(xiàn)主要為嘔血和〔或〕黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)改變。上消化道出血是內(nèi)科的常見急癥，與時(shí)的診斷、合理的治療是搶救患者的關(guān)鍵。二、病因與發(fā)病機(jī)理消化性潰瘍最常見的病因。潰瘍底部血管裸露，在胃酸的侵與下出現(xiàn)消化道出血。是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。特點(diǎn)：多數(shù)有典型的周期性和節(jié)律性疼痛；出血前癥狀加重，出血后癥狀可迅速消失或減輕。許多病人就醫(yī)時(shí)就可提供明確的既往病史。一般診斷不難。40%以上的上消化道出血為本病引起。急性胃粘膜病變和應(yīng)激性潰瘍約25—30%。常見于嚴(yán)重疾病、外傷以與服用非甾醇類藥物，損壞了正常胃粘膜屏障，侵與血管會(huì)出現(xiàn)消化道出血。根本內(nèi)容在戰(zhàn)爭時(shí)期具有非常重要的意義。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，可能與細(xì)胞保護(hù)和黏膜血流量改變有關(guān)。特點(diǎn)：糜爛出血為散在，也可為彌漫性；應(yīng)激性潰瘍?nèi)绱丝梢允菃伟l(fā)，也可以是多發(fā)，可以是淺表的，也可以是深層的。食管胃底靜脈曲X發(fā)生于肝硬化、門脈高壓患者，食管下段和胃底靜脈出血。特點(diǎn)：來勢(shì)兇猛，出血量大，病死率高，以肝炎后和酒精性為多見。局部肝硬化患者上消化道出血并非是食管靜脈破裂出血，而是急性胃黏膜病變和消化性潰瘍，此類患者約占肝硬化消化道出血的25%?40%。腫瘤食管癌、胃癌、十二指腸乳頭癌、平滑肌瘤、息肉等破潰可出現(xiàn)消化道出血。多見小量出血，潰瘍型癌也可引起大量出血。預(yù)警信號(hào)：＞50歲，病程短，伴有明顯的食欲不振，腹脹，消瘦，或有幽門梗阻；Mallory-Weisssyndrome

食管賁門粘膜撕裂癥Mallory-Weisssyndrome

食管賁門粘膜撕裂癥食管賁門粘膜撕裂癥〔Mallory-Weiss綜合癥〕多發(fā)生在黏膜和黏膜下，有時(shí)可深達(dá)肌層，出血程度亦常不同，有時(shí)嘔血可以很兇險(xiǎn)。一般認(rèn)為本征的發(fā)生往往由于劇烈嘔吐、咳嗽等因素造成胃、腹內(nèi)壓的增高，進(jìn)而導(dǎo)致食管賁門區(qū)在嘔吐時(shí)的沖擊力和高壓作用下產(chǎn)生縱形的黏膜撕裂。Dieulafoy

恒徑動(dòng)脈破裂Dieulafoy

恒徑動(dòng)脈破裂臨床表現(xiàn)20,Haematemesis

嘔血Melena

黑便coffeegrounds

咖啡渣樣根本內(nèi)容本病以中年男性多見，主要靠急診內(nèi)鏡檢查，檢出率可高達(dá)90%。其他胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂〔Dieulafoy病〕、Zollinger—Ellison綜合征、吻合口出血、膽管出血等。全身性疾病具有出血傾向的疾病，如白血病、血小板減少性紫癜、尿毒癥、流行性出血熱、過敏性紫癜等。三、臨床表現(xiàn)〔一〕嘔血和黑便所有上消化道出血患者均有黑便，但不一定嘔血。嘔血與出血的速度、出血量以與部位有關(guān)。一般來說，出血部位在幽門以下者可只有黑便，在幽門以上者常伴有嘔血。嘔血多為棕褐色，呈咖啡渣樣〔coffeegrounds〕，這是因?yàn)檠航?jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致，如為鮮紅或兼有血塊，明確出血量大或部位高。黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，這是由于血紅蛋白鐵在腸道被硫化形成硫化鐵所致，有時(shí)也可為暗紅甚至鮮紅色便，提示出血量大或出血部位較低?！捕呈а灾車h(huán)改變表現(xiàn)為急性周圍循環(huán)改變，其程度因出血量大小和失血速度快慢而異。

根本內(nèi)容出血量較大、失血較快者，由于循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致心排血量明顯降低，可引起一系列臨床表現(xiàn)，如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑蒙或暈厥等?；颊咴谏舷莱鲅?，常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立暈厥倒地，應(yīng)特別注意。局部患者出現(xiàn)出血性休克征象，表現(xiàn)為脈搏細(xì)速，血壓下降，收縮壓在10.6kPa〔80mmHg〕以下，皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，靜脈充盈甚差，體表靜脈塌陷。常感乏力，或進(jìn)一步出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反響遲鈍、意識(shí)模糊。老年患者因有腦動(dòng)脈硬化，即使出血量不大，也可出現(xiàn)神志淡漠或意識(shí)不清。此外，除心動(dòng)過速外，常有心音低，有時(shí)出現(xiàn)心律不齊，對(duì)老年病人需進(jìn)展嚴(yán)密觀察與心電圖監(jiān)護(hù)。尿量減少者應(yīng)警惕并發(fā)急性腎功能衰竭?！踩嘲l(fā)熱℃，可持續(xù)3?5天。發(fā)熱機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為是因?yàn)檠h(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。與腸道積血、代謝產(chǎn)物吸收無關(guān)。〔四〕氮質(zhì)血癥出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。hemorrhagicshock

出血性休克azotemia

氮質(zhì)血癥一般于出血后數(shù)小時(shí)開始上升，24?48小時(shí)可達(dá)頂峰，大多不超出6.7mmol/L〔40mg/dl〕，3hemorrhagicshock

出血性休克azotemia

氮質(zhì)血癥根本內(nèi)容主要由于大量血液在腸道分解吸收以與腎血流量下降導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降引起。如臨床上無明顯脫水或腎功能不全證據(jù)，而血尿素氮繼續(xù)升高或持續(xù)超過3?4天，可提示上消化道繼續(xù)出血或有再出血。假如無活動(dòng)性出血證據(jù)，且血容量已根本糾正而尿量仍少，如此對(duì)血尿素氮持續(xù)增高的患者，應(yīng)考慮因休克時(shí)間過長或原有腎臟病變根底，已發(fā)生腎功能衰竭?！参濉逞缶屑毙允а筘氀?。出血早期，血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞比容均無變化，因此血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般需經(jīng)3?4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。出血后2?5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升達(dá)(10?20)X109/L,血止后2?3天才恢復(fù)正常。但在肝硬化食管胃底靜脈曲X破裂出血患者，如原有脾功能亢進(jìn)，如此白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。診斷步驟40,四、診斷步驟診斷步驟40,上消化道出血診斷5步驟。是否有消化道出血J是上消化道還是下消化道出血J原發(fā)病診斷I出血量估計(jì)I是否還有活動(dòng)性出血根本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分酉己（一）是否存在消化道出血如果患者存在黑便，首先要考慮消化道出血，但有時(shí)也有一些特例，例如患者是口腔、鼻咽部出血，甚至是咯血，但自覺或不自覺地吞下血液，就可引起黑便；還有服用局部藥物者也可出現(xiàn)黑便，特別是服用中草藥和鉍劑者。同樣，沒有黑便或嘔血也不能一定排除消化道出血，特別是老年患者，慢性少量出血時(shí)，可以直至嚴(yán)重貧血時(shí)才發(fā)現(xiàn)黑便。有時(shí)患者主訴“吐血〃，這時(shí)還需鑒別是嘔血還是咯血?！脖?〕表1嘔血和咯血的鑒別要點(diǎn)haematemesis嘔血嘔血咯血出血方式嘔出咯出伴發(fā)癥狀惡心、上腹部疼痛咳嗽、喉癢、胸悶hemoptysis性狀和痰棕褐色、混有食物鮮紅色、有泡沫和痰咯血出血后情況黑便血絲痰〔二〕是上消化道出血還是下消化道出血一般來說，有嘔血，就一定是上消化道出血；有黑便，上消化道出血可能性大；有血便，下消化道出血可能性大。但后兩者均有例外。出血量少，只要有時(shí)間進(jìn)展充分的硫化，盡管出血部位很低，甚至位于回盲部，照樣可以形成黑便。反之，食管胃底靜脈曲X破裂出血時(shí)，出血量大，無法充分硫化，也可有暗紅色甚至鮮紅色血便。如果患者出血量很大，但始終沒有嘔血，出血部位可能偏下?；颊叩?次糞便顏色應(yīng)予重視。Endoscopy

內(nèi)鏡檢查Endoscopy

內(nèi)鏡檢查bariummeal

examination

X線鋇餐檢查selective

arteriography

選擇性動(dòng)脈造影根本內(nèi)容〔三〕原發(fā)病診斷1、病史、癥狀和體征通過詳細(xì)詢問病史與體檢，一半以上病因可以有所傾向。2、內(nèi)鏡檢查首選檢查方法，在出血部位和病因診斷方面具有較多的優(yōu)越性，是目前普遍采用的方法，診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)〃。緊急內(nèi)鏡檢查：4?48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展，陽性率更高。其優(yōu)越性在于：(1)對(duì)淺表病變和Mallory-Weiss撕裂可經(jīng)內(nèi)鏡迅速得以診斷，而鋇餐檢查常常不能發(fā)現(xiàn)。⑵內(nèi)鏡可以發(fā)現(xiàn)病灶，且可確認(rèn)是否為出血灶，或存在2個(gè)以上病灶時(shí)確認(rèn)哪一個(gè)是出血灶。(3)經(jīng)內(nèi)鏡活組織標(biāo)本或細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本，診斷準(zhǔn)確率高。(4)內(nèi)鏡檢查安全系數(shù)高，一般情況下并不會(huì)加重活動(dòng)出血或引起再出血。⑸經(jīng)內(nèi)鏡可行局部藥物噴涂、微波、激光、電凝、注射硬化劑等止血治療。3、X線鋇餐檢查需在出血停止后1周才能進(jìn)展，因此對(duì)急診判斷意義較小。4、選擇性動(dòng)脈造影對(duì)內(nèi)鏡不能發(fā)現(xiàn)病灶，或不宜承受內(nèi)鏡檢查，或高度懷疑小腸出血，可行腹腔動(dòng)脈造影或選擇性乃至超選擇性動(dòng)脈造影。此方法安全有效，通過造影劑的外滲部位和造影血管的部位顯示出血的來源。一般認(rèn)為出血的速度達(dá)到每分鐘0.5ml時(shí)即可顯示出血部位。但并非無活動(dòng)出血者絕對(duì)不適宜。但此項(xiàng)檢查需要較高根本內(nèi)容的技術(shù)、設(shè)備條件，多數(shù)病例還需選擇檢查的時(shí)機(jī)，所以臨床并沒有作為常規(guī)的檢查手段。但每一個(gè)臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到，對(duì)內(nèi)鏡檢查不能明確出血病灶或部位的患者，大多具有血管造影的指征。5、其他隨著內(nèi)鏡檢查的廣泛開展，已很少需要用放射性核素方法或棉線試驗(yàn)來診斷上消化道出血的部位。（二）出血量估計(jì)出血后癥狀和體征的改變與出血量、速度均有關(guān)，而出血量的估計(jì)主要是根據(jù)患者的血壓、脈搏以與伴隨癥狀進(jìn)展的。嘔血和黑便的頻度和數(shù)量對(duì)出血量的估計(jì)雖有一定的幫助，但在上消化道出血停止后仍有局部血液潴留在胃腸道內(nèi)，且嘔血與黑便分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此不可能據(jù)此對(duì)出血量作出準(zhǔn)確的估計(jì)。此外，從患者的血常規(guī)檢驗(yàn)包括血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容雖可估計(jì)失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，因此也只能供參考?！脖?〕表2出血量的估計(jì)出血量〔ml〕血壓/脈搏癥狀<400無變化乏力、頭昏400?800P升高，但＜100次/分頭昏、出冷汗血壓稍升高心慌800—1200P>100次/分體位性低血壓脈壓差縮小，BP不變或下降>1200血壓下降休克表現(xiàn)

根本內(nèi)容（五）有無活動(dòng)性出血由于消化道出血為間歇性，對(duì)于每個(gè)新患者都應(yīng)確定有無活動(dòng)性出血，以決定治療措施。一次出血后黑便持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)的影響，如每日排便1次，約3天后糞便色澤恢復(fù)正常。因此，不能從有無黑便來判斷出血是否停止?；顒?dòng)性出血特點(diǎn)：1、反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，伴有腸鳴音亢進(jìn)；2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；4、補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；5、如不能確定，可插胃管觀察，或行急診內(nèi)鏡檢查。六、治療原如此〔一〕一般治療1、需臥床休息，保持安靜。宜平臥并將下肢抬高。2、保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，要防止嘔血時(shí)血液吸入引起窒息。3、對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。activebleeding

活動(dòng)性出血centralvenouspressure中心靜脈壓activebleeding

活動(dòng)性出血centralvenouspressure中心靜脈壓〔CVP〕治療原如此40’根本內(nèi)容5、嚴(yán)密觀察病情包括：①嘔血與黑便情況；②神志變化；③脈搏、血壓與呼吸情況；④肢體是否溫暖，皮膚和甲床色澤；⑤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；⑥每小時(shí)尿量；⑦定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、CRT與血尿素氮；⑧必要時(shí)進(jìn)展中心靜脈壓，老年常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)?！捕撤e極補(bǔ)充血容量立即備血，用大號(hào)針進(jìn)展靜脈輸液。根據(jù)失血量輸注生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。積極輸血治療，擴(kuò)大有效血容量。輸血指征：凡血紅蛋白＜90g/L，收縮壓＜12kPa〔90mmHg〕，應(yīng)該立即給予輸血治療。新鮮血液輸注指征：因?yàn)閹煅泻邪绷枯^大，使血液堿化，在肝硬化病人可誘發(fā)肝性腦病，可考慮輸注新鮮血液。注意：pneumonedema

肺水腫pneumonedema

肺水腫2、老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓來調(diào)節(jié)輸液量，隨時(shí)調(diào)整輸液速度，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

根本內(nèi)容〔三〕止血措施1、藥物治療1）抑酸制劑用于急性胃黏膜病變與消化性潰瘍引起的出血，常用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵阻斷劑，以后者療效更顯著。常用：奧美拉唑40mg，靜注，每日1次；西咪替丁400mg，或雷尼替丁150mg，或法莫替丁20mg，口服，每日2次。2）降低門脈壓力藥物常用的是血管加壓素、垂體后葉素，其可使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮,肝血流量下降而使門靜脈壓力降低。常用劑量：10?20u參加5%葡萄糖溶液250ml中靜滴，每日不超過3次。注意：宜在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用，滴注不可過快，以防引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖?；有主X同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。3）生長抑素〔somatostatin〕與其類似物治療食管胃底靜脈曲X破裂出血，止血效果較好，因其可減少內(nèi)臟血流量30%?40%，從而顯著減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力。omeprazole

奧美拉唑somatostatin

生長抑素octreotide

奧曲肽常用：奧曲肽，這是一種人工合成八肽，具有和天然生長抑素相似的作用，并有半衰期較長〔1?2小時(shí)〕的優(yōu)點(diǎn)，劑量為每小時(shí)25?50ug，皮注，止血后維持2?omeprazole

奧美拉唑somatostatin

生長抑素octreotide

奧曲肽根本內(nèi)容4)其他：〔鼻胃管灌注止血藥〕去甲腎上腺素8mg+100ml冰鹽水中，分次口服或灌注。凝血酶4000u+100ml冰鹽水中，分次口服或灌注。5)止血藥物：維生素K1、氨甲苯酸等可作為輔助止血藥物。2、雙囊三腔管壓迫止血適用征：食管胃底靜脈曲X破裂出血。方法：經(jīng)口或鼻腔插入這種三腔管，進(jìn)入胃腔后充氣使胃囊膨脹，然后向外牽引，用以壓迫賁門部曲X靜脈，必要時(shí)可再充氣使位于食管下段的氣囊膨脹，即可壓迫食管的曲X靜脈，一般均可獲得滿意的止血效果。胃囊壓力保持6.65kPa(50mmHg),食管囊壓力為3.99?5.32kPa(30?40mmHg)。氣囊放氣要求：每12?24小時(shí)應(yīng)放氣一次，以免氣囊壓迫過久導(dǎo)致黏膜糜爛。拔管指征：在出血停止后24小時(shí)可放氣觀察，如24小時(shí)內(nèi)未再出血。endoscopehemostasis

內(nèi)鏡下止血endoscopehemostasis

內(nèi)鏡下止血esophagealvaricesloop

ligature食管靜脈曲X套扎術(shù)〔EVL〕〔1〕食管胃底靜脈曲X：內(nèi)鏡下注射硬化劑或靜脈套扎。1〕常用硬化劑：5%魚肝油酸鈉或1%乙氧硬化酶，食管壁內(nèi)注射不超過1ml,靜脈瘤內(nèi)注射為3?5ml,一次總量不超過20ml。2〕內(nèi)鏡下食管靜脈曲X套扎術(shù)〔EVL〕是采用類似套扎內(nèi)痔方法，用“O”型橡皮圈套扎靜脈瘤。兩者近期療效良好，特別適合于反復(fù)出血又暫時(shí)無手術(shù)條件的患者。圖注射治療示意圖Injectionofsclerosing

agent硬化劑注射hemostaticclip

止血夾圖注射治療示意圖Injectionofsclerosing

agent硬化劑注射hemostaticclip

止血夾highfrequencyelectric

hemostasis

高頻電止血lase