矮小診療指南課件

矮小癥診療指南1身材矮小的常見(jiàn)病因生長(zhǎng)激素缺乏性矮?。℅HD）非生長(zhǎng)激素缺乏性矮?。ㄖ饕膊∮校┨匕l(fā)性矮?。↖SS）特納綜合癥（Turner）小于胎齡兒（SGA）慢性腎衰性矮小軟骨發(fā)育不全中樞性性早熟（CPP）2身材矮小定義身高低于同種族、同年齡和同性別正常兒童平均身高的-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD）或在第3百分位數(shù)以下?；蛘叻弦韵轮刚鳎?歲以下，每年生長(zhǎng)速率<

7cm；4.5

歲至青春期開(kāi)始，每年生長(zhǎng)速率<5cm；青春期，每年生長(zhǎng)速率<

6cm。34矮小的危害自卑心理，影響兒童身心健康成長(zhǎng)及其智力發(fā)育。缺乏與人溝通或主動(dòng)參與社會(huì)活動(dòng)的勇氣，減少事業(yè)上成功的機(jī)會(huì)。未來(lái)就業(yè)范圍受到限制。5常規(guī)檢查甲狀腺功能生長(zhǎng)激素血染色體檢查骨齡和蝶鞍X線(xiàn)像其他特殊檢查矮小兒童的臨床檢查項(xiàng)目6身材矮小各項(xiàng)檢查的意義、過(guò)程血常規(guī)：除外血液系統(tǒng)疾患，如：慢性貧血、白血病等。如病史中沒(méi)有提示可不化驗(yàn)。尿常規(guī)：除外腎臟系統(tǒng)疾患，如：慢性腎炎、腎小管性酸中毒、尿崩癥等。如病史中沒(méi)有提示可不化驗(yàn)。7身材矮小各項(xiàng)檢查的意義、過(guò)程骨齡：了解兒童骨成熟情況的標(biāo)志，同時(shí)了解兒童的骨生長(zhǎng)潛力。方法：小于10歲僅拍左手腕部，大于10歲拍左側(cè)長(zhǎng)骨像(包括肘部、膝部）。英文縮寫(xiě)：BA甲狀腺功能：GHD、B超示甲狀腺小、疑有甲狀腺功能不足、SGA、性早熟者需檢測(cè)。ISS、TS等不一定檢測(cè)。方法：放免、酶標(biāo)等。費(fèi)用：數(shù)十元。英文縮寫(xiě)：T3、T4、TSH，正常值各地檢測(cè)方法不同，檢測(cè)結(jié)果各異。8身材矮小各項(xiàng)檢查的意義、過(guò)程染色體檢查：現(xiàn)已有意向表示，當(dāng)女孩身材矮小，并伴有性幼稚時(shí)應(yīng)考慮染色體檢查。結(jié)果:46XX-正常女性,46XY-正常男性,如45XO為女性染色體的缺失或45X0/46XX嵌核。性激素：性幼稚、性早熟、TS時(shí)需檢測(cè)。方法：放免。英文縮寫(xiě)：睪酮（T）、雌二醇（E２）、泌乳素（PRL）、促黃體生成素（FSH）、促卵泡刺激素（LH）。檢驗(yàn)值各化驗(yàn)室而異。9身材矮小各項(xiàng)檢查的意義、過(guò)程GH激發(fā)試驗(yàn)：前面已講檢測(cè)方法：放免、酶聯(lián)法?；?yàn)單報(bào)告分：基礎(chǔ)值、藥物刺激后30`、

60`、90`、120`、運(yùn)動(dòng)后。B超：性幼稚、性早熟、TS時(shí)可超一下生殖器、甲狀腺、腎上腺。疑有顱內(nèi)腫瘤時(shí)可作頭顱CT（約200元)、核磁共振(約800~1000元)。10生長(zhǎng)激素缺乏癥(GrowthHormoneDeficiency，GHD）11GHD的定義由于垂體分泌的生長(zhǎng)激素不足，表現(xiàn)為胎兒期生長(zhǎng)激素近乎正常，但在出生后生長(zhǎng)減緩。兒童身高的增長(zhǎng)自幼年期直至青春期均明顯地落后于同年齡、同性別的正常健康兒童。12GHD的病因（一）特發(fā)性GHD占50％

1、典型的GHD占48.1%2、GHD分泌型紊亂占1.9%器質(zhì)性GHD占16.1%1、先天性GHD占2.5%2、繼發(fā)性GHD占13.6%13GHD的病因（二）根據(jù)GH-IGF軸功能缺陷，病因分為：1.GH分泌障礙：大腦皮質(zhì)、下丘腦、垂體性GH缺乏癥。2.GH分泌后疾?。捍嬖贕H抗體；GHBP、GHR等缺陷。3.IGF-I合成缺陷：可能有抗體，BP的變化。4.IGF-I不敏感：受體問(wèn)題，存在抗體。14GHD的臨床表現(xiàn)發(fā)育遲緩：身材矮小。外貌比實(shí)際年齡?。ㄍ尥弈槪Ｇ邦~突出，聲調(diào)高。營(yíng)養(yǎng)良好，稍胖，智力一般正常。性幼稚骨齡落后151617實(shí)驗(yàn)室檢查(1)——GH激發(fā)試驗(yàn)

GH激發(fā)試驗(yàn)方法：于清晨不運(yùn)動(dòng)及空腹進(jìn)行。激發(fā)前一晚開(kāi)始禁食,>2歲至少空腹8h,<2歲至少空腹6h。試驗(yàn)全過(guò)程禁食;GH激發(fā)試驗(yàn)藥物：聯(lián)合用藥(胰島素+可樂(lè)定)胰島素、可樂(lè)定、精氨酸、左旋多巴等;GH激發(fā)試驗(yàn)給藥:口服和靜脈途徑;GH激發(fā)試驗(yàn)采血:

給藥前采血一次測(cè)定基礎(chǔ)GH;

給藥后30,60,90,120min分別采血測(cè)GH水平;

來(lái)源:杜敏聯(lián)<青春期內(nèi)分泌學(xué)>18非藥物生長(zhǎng)激素（GH）激發(fā)試驗(yàn)GH缺乏常用篩查試驗(yàn)篩查試驗(yàn)方

法峰

值備

注運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中等至劇烈運(yùn)動(dòng)20’，運(yùn)動(dòng)后20’～40’空腹取血運(yùn)動(dòng)后20’～40’70%正常人GH峰值>10ng/mL睡眠試驗(yàn)患兒入睡2小時(shí)內(nèi)，20’取血一次，共6次40’～100’19實(shí)驗(yàn)室檢查（2）GH激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果判斷：任一次GH峰值=或>10ng/ml為正常;GH峰值<5ng/ml為完全缺乏;5ng/ml<GH峰值<10ng/ml為部分缺乏;GH激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果舉例:0min(1ml):0.206;1.948ng/ml30min(1ml):0.597;0.416ng/ml60min(1ml):3.381;2.905ng/ml90min(1ml):4.212;8.956ng/ml120min(1ml):3.357;5.472ng/mlGH激發(fā)試驗(yàn)是目前診斷GHD的主要手段;常規(guī)檢查:血尿常規(guī),肝腎功能其他內(nèi)分泌檢查：甲功(T4/T3、TSH),空腹血糖等。影像學(xué)檢查：骨齡、頭顱MRI/CT等。

(注)下丘腦-垂體軸病變MRI最有價(jià)值其它檢查：B超、染色體檢查。20正常小孩24小時(shí)GH分泌圖21GH部分缺乏小孩24小時(shí)GH分泌圖22GH完全缺乏小孩24小時(shí)GH分泌圖23GHD診斷標(biāo)準(zhǔn)身高低于同齡、同性別健康兒童的-2SD或低于第3百分位年生長(zhǎng)速率低于5cm或身高增長(zhǎng)率SDS<-1呈勻稱(chēng)性矮小，無(wú)青春發(fā)育體征除外慢性肝腎疾病、甲低、糖尿病生長(zhǎng)素激發(fā)試驗(yàn)2項(xiàng)藥物刺激GH<10ng/ml1.GH<5ng/ml生長(zhǎng)素完全缺乏

2.10ng/ml>GH>5ng/ml生長(zhǎng)素部分缺乏骨齡落后2歲或以上24治療原則采用r-hGH進(jìn)行替代治療，劑量0.1-0.2IU/（kg.d），每晚睡前30分鐘皮下注射.開(kāi)始治療年齡宜早，可4～5歲。療程宜長(zhǎng)，應(yīng)持續(xù)到骨骺融合時(shí)。以3個(gè)月為一觀察療程。25GHD的rhGH治療方法劑量：推薦劑量0.1IU/kg.d,增加劑量會(huì)增大生長(zhǎng)反應(yīng)，但二者不呈線(xiàn)性關(guān)系，一般劑量增倍生長(zhǎng)反應(yīng)只增加1/3。注射頻率及時(shí)間：每日給藥比每周注射2～3次療效高25％。間斷治療（治療6個(gè)月，停藥3～6個(gè)月）的療效不如連續(xù)治療好。臨睡前注射藥使血中hGH濃度如正常人在睡后升高，療效較好。26GHD之治療青春期前的GH劑量（追趕生長(zhǎng)）0.1~0.15IU/kg·d處于青春期的矮身材GHD（沖刺生長(zhǎng)）大劑量GH，建議劑量0.15~0.20IU/kg·d2000年美國(guó)FDA批準(zhǔn)Nutropin?用于青春期GHD患者的劑量為

0.7mg/kg/week（0.30IU/kg/d）27rhGH治療的不良反應(yīng)rhGH按推薦治療劑量使用時(shí)，副作用少而輕微偶見(jiàn)注射部位疼痛、發(fā)麻、發(fā)紅及腫脹等，多能耐受；少數(shù)病人在治療過(guò)程中可能發(fā)生亞臨床甲狀腺功能低下，應(yīng)及時(shí)糾正，以免影響生長(zhǎng)激素的療效，因此應(yīng)定期檢查T(mén)3、T4；偶見(jiàn)血糖升高，偶見(jiàn)關(guān)節(jié)痛及其它水鈉潴留癥狀，降低GH劑量可緩解或消除。28生長(zhǎng)激素的安全性基因重組生長(zhǎng)素與人垂體分泌的生長(zhǎng)激素結(jié)構(gòu)完全相同，且分泌型技術(shù)生產(chǎn)的金磊生長(zhǎng)素為具有高質(zhì)量及高純度的產(chǎn)品，更安全，更有效。歐洲小兒內(nèi)分泌學(xué)會(huì)經(jīng)過(guò)30年大量的臨床觀察，于1993年正式宣布rhGH在應(yīng)用于常規(guī)替代治療中具有非常良好的安全性目前無(wú)證據(jù)證明長(zhǎng)期使用GH會(huì)促使白血病，腦瘤復(fù)發(fā)，糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)。也沒(méi)用證據(jù)證明運(yùn)用GH期間，患普通內(nèi)科疾病時(shí)必須停藥。（此資料源于兒科內(nèi)分泌代謝雜志2000；85）29治療后隨訪(fǎng)每3個(gè)月隨訪(fǎng)一次

身高、體重；計(jì)算身高SDS、身高增長(zhǎng)率SDS調(diào)整劑量注射技巧、依從性密切觀察治療者是否出現(xiàn)副反應(yīng)骨齡除非是對(duì)一些發(fā)育已到晚期的患者，否則骨齡的檢測(cè)并非必需

IGF-I和IGFBP-3每年測(cè)定一次，并保持在同年齡同性別兒童正常水平

甲狀腺功能和空腹血糖：治療開(kāi)始后第3、6、12個(gè)月時(shí)檢測(cè)，此后每年檢查一次

30特發(fā)性矮小（Idiopathicshortstature，ISS）

31ISS定義指暫無(wú)可認(rèn)知原因引起的嚴(yán)重矮小，可伴有體質(zhì)性發(fā)育延遲?？赡芘c家族遺傳因素、GH/IGF軸異常（GH分泌作用和終末器官抵抗）以及生長(zhǎng)板異常有關(guān)。32出生時(shí)常不伴有難產(chǎn)或缺氧史，嬰兒期無(wú)低血糖史身體上下部量比例正常無(wú)慢性器質(zhì)性疾病無(wú)心理疾病或嚴(yán)重情感紊亂飲食正常身高低于正常均值-2.25SDISS診斷要點(diǎn)33生長(zhǎng)速率正常或偏慢，缺乏青春發(fā)育期加速生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)，GH峰值>10ng/mL血IGF-I正?；蚱停赡芘cGH受體缺陷有關(guān)）或升高（IGF-I受體缺陷或終末器官缺陷）骨齡正?；蛏月浜笕旧w檢查正常ISS診斷要點(diǎn)34

同GHD治療

GH劑量為0.15IU/kg/d-0.2IU/kg/d

身高增長(zhǎng)率與GH劑量有關(guān)治療意義提高患兒自尊和健康相關(guān)的生活質(zhì)量，增加自信心。提高社會(huì)適應(yīng)能力，有利于今后尋找工作、受教育和與異性接觸。ISS治療35Turner綜合征

（先天性卵巢發(fā)育不全癥）36TS病因及發(fā)病機(jī)制較常見(jiàn)的染色體病性染色體X部分或完全缺失或呈嵌合型幾乎所有身材矮小的患者是由于以下基因缺陷X染色體短臂上SHOX基因USP9X（DFRX基因）37新生兒及嬰兒期四肢末端有淋巴水腫；頸部皮膚過(guò)多、頸蹼；身材矮小幼兒期及青春期生長(zhǎng)減慢，身高常在-3SD以下；智力正?；蛏圆?；青春期缺乏第二性征；特殊面容，頸短、蹼頸、后發(fā)際低，盾狀胸、乳距寬和肘外翻。TS臨床表現(xiàn)38染色體核型：45X、46Xi(Xq)、45X/46XX、45X/46、

i(Xq)、46XX/46和Xdel(Xq)B超：子宮發(fā)育不良，卵巢呈條索狀。血E2↓、FSH↑和LH↑超聲心動(dòng)圖和泌尿系統(tǒng)超聲檢查排除二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈病變或主動(dòng)脈縮窄以及泌尿系統(tǒng)畸形。甲狀腺功能檢查10%~30%病例可伴有原發(fā)性甲減聽(tīng)力檢查：本癥可伴有傳導(dǎo)和感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)覺(jué)喪失。TS實(shí)驗(yàn)室檢查39身材矮小處理GH或聯(lián)合應(yīng)用合成甾體類(lèi)化合物一般認(rèn)為早期應(yīng)用大劑量GH治療效果較好劑量：50～70μg/kg/d治療開(kāi)始年齡：2歲以后患者年齡>9歲以后，身高低于正常均值-2SD可考慮加用非芳香化類(lèi)固醇氧雄龍(Oxandrolone)：0.05μg/kg/d氧雄龍是非芳香化類(lèi)固醇，具有雄激素特性物質(zhì)，長(zhǎng)期應(yīng)用后應(yīng)注意有無(wú)陰蒂肥大、男性化及葡萄糖不耐受。TS治療40TS治療性腺發(fā)育不良處理90%患者有性腺發(fā)育不良，30%患者可有自然的青春期發(fā)育，2%~5%患者可有月經(jīng)，罕見(jiàn)患者懷孕，極少能自然分娩。雌激素治療誘導(dǎo)青春期發(fā)育需模仿正常青春期生理過(guò)程劑量根據(jù)患者個(gè)體反應(yīng)、第二性征情況、骨成熟度及子宮大小加以調(diào)整。開(kāi)始治療時(shí)間應(yīng)在12歲以后，大多數(shù)在15歲時(shí)開(kāi)始。治療劑量為成人量的1/4至1/6，每3～6個(gè)月逐漸增加劑量，一般在2～3年內(nèi)達(dá)到女性化目的。孕激素如醋酸甲羥孕酮（MPA）可在陰道有第一次撤退性出血或應(yīng)用雌激素12～24個(gè)月后加用。41矮小癥GH治療劑量附錄1：不同原因所致矮小癥建議GH劑量臨床診斷劑量（μg/kg/d）生長(zhǎng)激素缺乏癥

兒童25～50

青少年25～100

成人6～25慢性腎功能不全50特納綜合征50宮內(nèi)發(fā)育遲緩50～70Prader-Willi綜合征35～50特發(fā)性矮小5042全垂體激素缺乏激素替代治療激素缺乏治

療監(jiān)測(cè)指標(biāo)TRH-TSHL-T42μg/kg/d，口服生長(zhǎng)速率，血清

T4水平GH0.04mg/kg/d，皮下注射（劑量范圍0.18~0.3mg/kg/wk）線(xiàn)性生