兒科案例完整-川崎病課件

川崎病2024/4/171.前沿綜述定義流行病學(xué)臨床表現(xiàn)診斷治療隨訪注意事項病因展望2024/4/172.疾病概述又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合（mucocutaneouslymphnodesyndrome,MCLS）是一種主要發(fā)生在5歲以下兒童的急性發(fā)熱出疹性疾病，表現(xiàn)為全身血管炎綜合征。其中心血管損害是影響預(yù)后最重要的因素，是兒童時期缺血性心臟病的主要原因。川崎病（Kawasakidisease,KD）2024/4/173.1967年日本醫(yī)生川崎富作首次報道川崎病2024/4/174.流行病學(xué)：各國家地區(qū)發(fā)病率情況

日本(2007)：184.6/100,000韓國(2000-04):73.7-95.5/100,000臺灣:69/100,100香港(2007):53/100,000北京(2000-04):40.9-55.1/100,000上海(2002):16.2-36.8/100,000美國(白人):9.1/100,0002024/4/175.發(fā)病率2024/4/176.流行病學(xué)

發(fā)病率有年差異，大致平均3年出現(xiàn)一個流行年。發(fā)病高峰在

3~5月。

本病可以復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.89/千人·年，以首次發(fā)病后1年內(nèi)多見。

近年大系列的統(tǒng)計表明：復(fù)發(fā)病例首次和第二次發(fā)病心血管損害發(fā)生率都明顯高于無復(fù)發(fā)的病例。2024/4/177.川崎病男多于女，男：女約為1.5：1,以嬰幼兒多見，80%在5歲以下，發(fā)病高峰期為1-2歲。川崎病的發(fā)病具有一定的種族差異，2000年美國進行的多中心研究提示，5歲以下的小兒中亞太地裔的發(fā)病率最高，為32.5/10萬；白種人最低。流行病學(xué)

2024/4/178.病因?qū)W本病病因至今尚未完全明確。大量流行病學(xué)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)KD具有區(qū)域性流行、明顯季節(jié)性、疾病自限性以及高發(fā)于嬰幼兒而成人罕見的特點。多數(shù)學(xué)者認為本病與感染有關(guān)，高度提示KD的病原是一種自然環(huán)境中普遍存在的微生物。免疫系統(tǒng)高度活化導(dǎo)致的血管炎損害已得到公認。2024/4/179.川崎?。↘awasakidisease）病因?qū)W：

感染因素？免疫因素？環(huán)境因素？化學(xué)因素？自身免疫性疾??！自身免疫性疾??！2024/4/1710.發(fā)病機制1.目前并不清楚2.與以下一些因素相關(guān):

a.感染:各種病原體（如細菌、病毒、支原體、真菌等）均可能引起，但缺乏直接證據(jù)證明。b.免疫激活及細胞因子:介導(dǎo)免疫反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)，引起細胞因子分泌增加，血管內(nèi)皮細胞激活，血管內(nèi)皮功能障礙和細胞間質(zhì)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)表達異常等，造成血管壁損傷。

c.遺傳學(xué)背景：存在易感人群。因為KD在亞裔人群發(fā)病率顯著高于白種人群;家族發(fā)病率1%，雙胎發(fā)病率13%。2024/4/1711.發(fā)病機制假說1.超抗原致病學(xué)說2.細菌熱休克蛋白作用學(xué)說2024/4/1712.雖然至今尚未找到直接的致病微生物，但近年來許多研究者認為KD是微生物毒素以超抗原介導(dǎo)機制所引起的免疫性血管炎綜合征。

超抗原：某些細菌產(chǎn)物可使很高比例的T細胞激活,由于這類物質(zhì)具有強大的激活能力,故被稱為超抗原。主要包括：葡萄球菌腸毒素、中毒性休克綜合征毒素、表皮剝脫性毒素、鏈球菌致熱外毒素、小腸結(jié)腸類耶氏菌膜蛋白。1.超抗原致病學(xué)說2024/4/1713.川崎病免疫系統(tǒng)異常活化導(dǎo)致的血管炎性損傷，須經(jīng)下述兩個步驟：該假說最新研究提出：微生物毒素類超抗原引起循環(huán)中TCR2Vβ制性的T細胞多克隆激活由超抗原活化的T細胞循環(huán)池中的自身反應(yīng)性T細胞表達針對靶器官(血管組織)的歸巢受體。這些表達歸巢受體的自身反應(yīng)性T細胞以特殊機制滲透入血管壁，并識別血管組織內(nèi)的自生抗原，觸發(fā)細胞與分子炎性反應(yīng)的級聯(lián)事件，導(dǎo)致免疫性血管炎的發(fā)生。2024/4/1714.研究發(fā)現(xiàn)川崎病患兒對結(jié)核菌素試驗和純化蛋白衍生物試驗有超敏反應(yīng)性。有學(xué)者認為,川崎病患兒起病前可能有細菌感染過程,這種外源性細菌HSP65與人類同源HSP63具有共同的抗原決定簇。前驅(qū)感染后，因交叉抗原刺激,導(dǎo)致免疫自穩(wěn)機制的錯誤調(diào)節(jié),使針對自身HSP63的T細胞將血管組織作為靶器官,引起血管的廣泛免疫損傷。2.細菌熱休克蛋白作用學(xué)說2024/4/1715.病理生理：血管周圍炎血管內(nèi)膜炎全層血管炎增殖血栓擴張川崎病2024/4/1716.

川崎病的病程（非常重要）

急性期亞急性期恢復(fù)期

1102160天2024/4/1717.病理分期Ⅰ期（急性期）Ⅱ期（亞急性期）Ⅲ期（恢復(fù)期）Ⅳ期（后遺癥期）

數(shù)月至數(shù)年，血栓形成，阻塞的動脈可再通－－－－約1-9天，大、中、小血管炎和血管周圍炎，血細胞浸潤和水腫約10-21天，主要影響中動脈，彈力纖維及肌層斷裂和壞死，血栓形成約28-31天，中動脈發(fā)生肉芽腫2024/4/1718.冠脈病變：川崎病2024/4/1719.冠脈病變：川崎病2024/4/1720.病理損傷范圍：皮膚粘膜心臟腎臟肝臟大腦肺臟川崎病2024/4/1721.

年齡、性別1.發(fā)熱2.多型紅斑3.周圍肢體變化4.眼結(jié)合膜充血5.頸部淋巴結(jié)（>1.5cm）5歲以下男性多于女性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2024/4/1722.

100%患者>39℃至少>5天少數(shù)病人≥3周或<10天可有體溫退后1-2天復(fù)升,或3次反復(fù)1.發(fā)熱2024/4/1723.發(fā)熱后數(shù)天,于手足硬腫周期出現(xiàn)多形性紅色皮疹:

播散性紅斑、丘疹、斑丘疹、偶有小膿皰；可相似于蕁麻疹、多形性紅斑和猩紅熱。全身性分布持續(xù)5-7天卡介苗接種處紅斑硬結(jié)2.多形性皮疹2024/4/1724.3.四肢變化急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫2024/4/1725.恢復(fù)期：指趾端脫屑3.四肢變化2024/4/1726.4.眼結(jié)膜炎89-100%患者,急性期發(fā)熱后24-48小時之內(nèi)出現(xiàn)，球結(jié)膜充血重于瞼結(jié)膜充血無水腫及分泌物1-2周消退，自限性結(jié)膜充血2024/4/1727.5.口腔黏膜病變發(fā)病后24-48小時出現(xiàn)持續(xù)9-12天與眼充血時間相近草莓舌口唇黏膜及皮膚交界處皸裂2024/4/1728.2024/4/1729.2024/4/1730.臨床表現(xiàn)：

冠脈炎動脈瘤動脈血栓—心梗收縮期雜音心音鈍、遠心律不齊心影擴大心力衰竭

ECG

冠脈癥征2024/4/1731.

判斷川崎病冠脈損傷程度的最準確的方法是冠脈造影。2024/4/1732.冠狀動脈損害

二維超聲心動圖是診斷和隨訪CAA的主要工具，對近段冠狀動脈的CAA而言其敏感性達100％，特異性93～97％。Arjuman等觀察3～16歲小兒，2DE所見左右冠狀動脈直徑從2mm緩慢增長到5mm，略大于冠狀動脈造影所見。國內(nèi)研究認為，各年齡組小兒冠狀動脈直徑

主動脈內(nèi)徑的0.3倍可認為有冠狀動脈擴大。2024/4/1733.KD的超聲心動圖檢查可參照下列方案：入院時，第1周末，病程第28天各作一次如無條件多次檢查，則第28天單次檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘤的幾率最大病后2年內(nèi)，最好能有定期復(fù)查。CAA的大小與預(yù)后關(guān)系極大一般按Nakano提出的標準劃分為：I

(小型)II

(中型)III

(大型)直徑<4mm4～8mm>8mm冠狀動脈損害2024/4/1734.冠狀動脈瘤多在病后第2周出現(xiàn)，3～8周發(fā)展到最大，半數(shù)在1/2～2年內(nèi)消散，1/4有所縮小。另一項隨訪資料表明：直徑>9mm的CAA最終都發(fā)生狹窄；<5mm者隨訪8年均未見狹窄病變；5～9mm者與動脈瘤長度有關(guān)，發(fā)生在左冠狀動脈者若長度>15mm,發(fā)生在右冠狀動脈者>30mm，多數(shù)發(fā)生狹窄。冠狀動脈損害2024/4/1735.6.頸部淋巴結(jié)腫大70%病人發(fā)生，發(fā)病后1-2天出現(xiàn)持續(xù)約10天頸淋巴結(jié)腫大1.5cm以上多單側(cè)發(fā)生非化膿性，觸痛不明顯偶有頜下彌漫性腫脹，可能被誤診為“腮腺炎”2024/4/1736.7.多器官侵犯

消化系統(tǒng):1/3-1/4急性期泌尿系統(tǒng):1/3急性期骨骼肌肉系統(tǒng):1/3急性期及亞急性期中樞神經(jīng)系統(tǒng):15%急性期心血管系統(tǒng)：1/2急性期及亞急性期2024/4/1737.熱疹紅裂腫脫瘤臨床表現(xiàn)小結(jié)

發(fā)熱皮疹眼睛紅口唇干裂淋巴腫手足硬腫后脫皮川崎特征見分明川崎危害何處有警惕冠狀動脈瘤2024/4/1738.實驗室檢查：白細胞增高血小板增高血沉增高

C-反應(yīng)蛋白增高

末梢血檢輔助檢查2024/4/1739.實驗室檢查：球狀囊狀串珠狀

超聲心動圖冠狀動脈改變2024/4/1740.心臟并發(fā)癥:冠狀動脈瘤

(coronaryarteryaneurysm,CAA)1.定義:>1.5~2倍2.發(fā)生率:20％~30％3.分型:小中巨4.時間：亞急性期5.危害:破裂猝死2024/4/1741.冠脈病變：2024/4/1742.冠脈病變：2024/4/1743.診斷標準：持續(xù)發(fā)熱超5天結(jié)膜充血口唇充血楊梅舌硬性水腫脫皮多形性紅斑淋巴結(jié)腫大診斷標準2024/4/1744.診斷標準A.依據(jù)臨床表現(xiàn)，發(fā)熱為必備條件，上述5項主要表現(xiàn)具備4項者，即可診斷B.5項只具備3項或以下，需心臟彩超證實有冠脈擴張或冠脈瘤，亦可確診。2024/4/1745.不典型KD特點：持續(xù)發(fā)熱伴有無法解釋的“激惹現(xiàn)象”頸部淋巴結(jié)腫大僅位于胸鎖乳突肌前緣卡介苗接種部位出現(xiàn)紅腫結(jié)節(jié)肛周潮紅脫皮陰囊皮膚潮紅血小板計數(shù)明顯增高心臟彩超提示冠脈擴張或瓣膜返流，約60%冠脈擴張出現(xiàn)在病程10天內(nèi)，70%心包積液出現(xiàn)在病程8天內(nèi)

川崎?。↘awasakidisease）2024/4/1746.卡疤：頸淋巴結(jié)：川崎?。↘awasakidisease）2024/4/1747.2024/4/1748.鑒別：猩紅熱敗血癥類風(fēng)濕傳單2024/4/1749.減輕或緩解血管炎抗凝血或防止血栓治療2024/4/1750.發(fā)熱30-50mg/kg/d熱退3-5mg/kg/d

阿斯匹林抗炎、抗凝（血沉、血小板恢復(fù)）治療2024/4/1751.

阿司匹林(ASA):具有抗炎、抗血小板作用,為治療本病的首選藥物。

日本學(xué)者推薦中等劑量:

即口服劑量為30～50mg/(kg·d)熱退后10～30mg/(kg·d)一般持續(xù)用藥達3個月。

美國心臟病協(xié)會(AHA)提出:

大劑量ASA口服劑量為80～100mg/(kg·d)持續(xù)服藥至病程第14天,以后3～5mg/(kg·d)至病程6～8周。治療2024/4/1752.大劑量靜脈丙種球蛋白：

1984年起多中心隨機對照試驗證明與阿司比林聯(lián)合應(yīng)用，療效十分肯定，迅速退熱，炎癥反應(yīng)指標恢復(fù)加速。用此方案治療近期冠狀動脈瘤發(fā)生率僅8％，遠期降至2％，遠好于單用阿司比林的對照組(分別為23%和11%)，而且已有資料說明IVIG治療后即使發(fā)生CAL，在1-2年內(nèi)消散的也更多。治療2024/4/1753.治療IVIG治療的機理可能的解釋包括：丙種球蛋白使單核細胞、血小板或血管內(nèi)皮細胞表面的Fc受體飽和,阻斷免疫激活過程;中和可能存在的病原和致病物質(zhì);通過負反饋調(diào)節(jié)抑制抗體生成；使抗獨特型(idiotype)抗體修復(fù)(對抗原的特異抗體產(chǎn)生達到一定量時，引起抗Ig分子獨特性的免疫應(yīng)答，即抗抗體的產(chǎn)生，它維持免疫應(yīng)答對穩(wěn)定平衡)；抑制血小板源生長因子(PDGF)受體途徑的激活。2024/4/1754.治療IVIG已成為嚴重KD病例的首選治療，美國心臟協(xié)會建議所有KD病例使用IVIG。但本品價格昂貴，作為生物制品理論上尚不能完全排除傳播其他疾病的可能，并要求在起病7～10日使用才有肯定療效。最近有資料提示<5天使用IVIG可能是部分病例耐藥的原因。2024/4/1755.

治療

IVIG應(yīng)在起病10日內(nèi)給予，一般而言若已出現(xiàn)蛻皮、熱退已數(shù)日的病人不再使用IVIG，因為IVIG不可能預(yù)防其CAL的發(fā)生。但是，如果10天后仍持續(xù)發(fā)熱，IVIG仍然應(yīng)當(dāng)考慮，因為發(fā)熱本身是CAL的危險因素。新近的美國心臟學(xué)會建議指出10天后仍有臨床或?qū)嶒炇已装Y證據(jù)者（SR,CRP↑）應(yīng)使用IVIG。2024/4/1756.400mg/kg/Dx5d1g-2g/kg/Dx1-2d

丙種球蛋白退熱、防治冠脈病變嬰兒C-反應(yīng)蛋白增高早期PTS小于20萬冠A病高危因素

治療2024/4/1757.目前多采用原田計分法判斷:(1)白細胞數(shù)>12×109/L(2)血小板數(shù)>350×109/L(3)CRP強陽性(>40.0mg/L)(4)紅細胞壓積<0.35(5)血漿白蛋白<35g/L(6)年齡≤12個月(7)男性

治療IVIG療法適應(yīng)證為冠狀動脈瘤高?；颊?。發(fā)病7d以內(nèi)計分,每項為1分。計分4分以上者為IVIG的適應(yīng)證。2024/4/1758.死亡率：丙球治療前3%,

治療后0.5%主要死因：心肌梗死冠脈瘤破裂2024/4/1759.潘生丁3-5mg/kg/d維生素E20-30mg/kg/d心肌保護

其他治療注：一般不用激素

治療2024/4/1760.

皮質(zhì)激素:

一般情況下不用，如合并心肌炎，無法得到大劑量丙球時及IVIG治療不反應(yīng)時且病情難以控制時，可考慮與阿司匹林和潘生丁合用。

治療2024/4/1761.恢復(fù)期有關(guān)問題IVIG使用后，非經(jīng)口的減毒活菌苗如麻疹、腮腺炎、水痘、風(fēng)疹的預(yù)防接種應(yīng)延遲至6～11月之后，以免IVIG中的特異抗體成分干擾對疫苗的免疫反應(yīng)。此間若接觸水痘，口服阿司比林應(yīng)考慮暫停而代之以潘生丁等。2024/4/1762.恢復(fù)期有關(guān)問題小～中等大小CAA長期服阿司比林，不限制一般體力活動但要避免競技性和耐力性體育。年長兒可做運動負荷試驗，幼兒不合作者可做多巴酚丁胺負荷超聲心動圖試驗，若這些負荷試驗提示缺血則有冠動脈造影指針。多發(fā)性CAA或巨大型CAA在阿司比林之外應(yīng)考慮用或不用華法令抗凝。這種病例在10歲以內(nèi)可不限制體力活動，以后則應(yīng)在負荷試驗、心肌灌注掃描的基礎(chǔ)上決定，若這些試驗陽性應(yīng)作冠動脈造影。

2024/4/1763.隨訪KD并發(fā)冠脈擴張和冠脈瘤的高峰期約在病程15d左右，與KD發(fā)熱高峰并不在同一時間點，多數(shù)出院的患兒仍有發(fā)生冠脈擴張和冠脈瘤的危險性。中等以上的冠脈瘤消退時間常以年為單位，在KD慢性期，部分冠脈瘤可發(fā)展為冠脈狹窄或冠脈瘤腔內(nèi)血栓形成，引發(fā)心肌梗死甚至猝死。因此正確的KD隨訪策略非常重要。2024/4/1764.隨訪參照日本循環(huán)學(xué)會和美國心臟病學(xué)會制定的KD隨訪指南，建議KD隨訪策略如下：(1)在病程中無冠狀動脈擴張或急性期冠狀動脈僅呈短暫性擴張者，出院后口服阿司匹林3-5mg／(kg·d)，8周后可停用阿司匹林，無需限制日?；顒印０l(fā)病后4周、8周、6個月、1年和5年，隨診體檢、復(fù)查2-DE和ECG。最后1次隨訪時建議加做負荷ECG檢查。2024/4/1765.隨訪(2)小到中等冠脈瘤：每天應(yīng)口服阿司匹林3-5mg／kg治療，直到冠脈瘤消失。冠脈瘤消退多發(fā)生在病后1-2年。1年內(nèi)隨訪內(nèi)容和時間同無冠脈擴張和短暫擴張類型。1年內(nèi)冠脈瘤如能夠消退，之后每年復(fù)查2-DE和ECG至升入初中。如果心臟負荷試驗提示心肌缺血或2-DE提示冠狀動脈狹窄，建議做冠脈造影檢查。此后每隔4-5年進行1次包括負荷ECG在內(nèi)的隨訪，直至升入大學(xué)。對于殘留冠脈瘤即冠脈瘤發(fā)病1年后仍不消退者，升入初中后建議每2-5年行1次負荷ECG，并持續(xù)服用阿司匹林或其他抗血小板藥物治療。該類患兒病程第8周后不應(yīng)限制日?；顒?，根據(jù)負荷試驗結(jié)果決定限制體力活動與否。2024/4/1766.隨訪

(3)巨大冠脈瘤或多個中等冠脈瘤。如無冠狀動脈梗死者，應(yīng)長期服用阿司匹林[3-5mg／(kg·d)]+華法林抗凝治療，需終生隨訪，并須個體化隨訪。對巨大冠脈瘤者，應(yīng)限制日?；顒?，禁止體育活動。至少每6個月復(fù)查1次ECG，每年復(fù)查1次2-DE和胸部x光平片和負荷ECG。若心臟負荷試驗或2-DE檢查提示冠狀動脈狹窄，則需冠狀動脈造影確診。這類巨大冠脈瘤難以自然消退，如有心臟缺血表現(xiàn)，應(yīng)積極選擇冠脈搭橋手術(shù)。2024/4/1767.隨訪(4)冠狀動脈狹窄(有缺血表現(xiàn))，隨訪同巨大冠狀動脈瘤，應(yīng)限制體力活動，禁止體育活動。堅