鄉(xiāng)鎮(zhèn)嚴(yán)重精神障礙患者管理實(shí)施方案

鄉(xiāng)鎮(zhèn)嚴(yán)重精神障礙患者管理實(shí)施方案第第頁仲衛(wèi)字【2018】8號關(guān)于印發(fā)大仲村鎮(zhèn)嚴(yán)重精神障礙患者管理實(shí)施方案的通知政府綜治辦、各村委會、院各科室、各衛(wèi)生室：為落實(shí)《基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施方案》以及相關(guān)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求，為確保我鎮(zhèn)重性精神病患者管理項(xiàng)目順利開展，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險行為的有效機(jī)制。根據(jù)衛(wèi)生部《重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目辦法》和《重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)方案》等國家法律法規(guī)、政策和有關(guān)文件要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，特制訂本方案，現(xiàn)將《大仲村鎮(zhèn)嚴(yán)重精神障礙患者管理實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。二0一八年一月十三日大仲村鎮(zhèn)嚴(yán)重精神障礙患者管理實(shí)施方案一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理在將嚴(yán)重精神障礙患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立居民健康檔案，并按照要求填寫嚴(yán)重精神障礙患者個人信息補(bǔ)充表。（二）隨訪評估對應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問和評估患者的軀體疾病、社會功能情況、用藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險性評估分為6級。0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）。5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。（三）分類干預(yù)根據(jù)患者的危險性評估分級、社會功能狀況、精神癥狀評估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類干預(yù)。1.病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，2周內(nèi)了解其治療情況。對于未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián)系精神?？漆t(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處置，并在居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化，分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，2周時隨訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定者，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；未達(dá)到穩(wěn)定者，應(yīng)請精神?？漆t(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，1個月時隨訪。3.病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。（四）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與(或)患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。三、服務(wù)要求（一）配備接受過嚴(yán)重精神障礙管理培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展本規(guī)范規(guī)定的健康管理工作。（二）與綜治、公安部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重精神障礙患者建立健康檔案并根據(jù)情況及時更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵和幫助患者進(jìn)行社會功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會活動，接受職業(yè)訓(xùn)練。五、工作指標(biāo)嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在冊的確診嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)×100％。嚴(yán)重精神障礙患者管理工作附件明細(xì)附件1：嚴(yán)重精神障礙患者管理制度附件2：大仲村鎮(zhèn)精神衛(wèi)生綜合管理小組附件3：嚴(yán)重精神障礙患者防治知識培訓(xùn)計劃附件4：嚴(yán)重精神障礙患者信息收集與報告管理工作制度附件5：嚴(yán)重精神障礙患者排查工作制度附件6：嚴(yán)重精神障礙患者隨訪工作制度附件7：嚴(yán)重精神障礙患者防治工作制度附件8：嚴(yán)重精神障礙患者檔案資料管理制度附件9：嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)流程附件1：嚴(yán)重精神障礙患者管理制度1、成立本轄區(qū)重性精神疾病衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立精神衛(wèi)生三級管理網(wǎng)絡(luò)（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、監(jiān)護(hù)人），制定工作計劃，定期召開例會、培訓(xùn)。2、開展重性精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，準(zhǔn)確掌握精神病人基本情況，實(shí)行動態(tài)管理，及時準(zhǔn)確將相關(guān)報表上報至衛(wèi)生局及疾控中心。3、開展重點(diǎn)人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預(yù)、精神疾病預(yù)防等服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。4、開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發(fā)現(xiàn)或疑似病人應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級專業(yè)機(jī)構(gòu)確診。5、建立隨訪制度。定期隨訪，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進(jìn)行康復(fù)治療指導(dǎo)。6、指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促病人按時服藥.觀察可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)和精神癥狀，動員病人參加社區(qū)組織的康復(fù)活動。7、患者就診或醫(yī)務(wù)人員到病人家中診療時，應(yīng)有家屬或監(jiān)護(hù)人陪同。8、做好重性精神病人的管理，防止肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生。附件2：大仲村鎮(zhèn)精神衛(wèi)生工作綜合管理小組組

長：XXX大仲村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長副組長：XXX大仲村鎮(zhèn)政府綜治辦主任XXX大仲村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院副院長XXX大仲村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院副院長成員：XXX大仲村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院辦公室主任XXX大仲村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院公衛(wèi)科長XXX大仲村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)政科長XXX大仲村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院總護(hù)士長XXX大仲村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院疾控科長綜合管理小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在大仲村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院疾控科，承擔(dān)精神衛(wèi)生日常及與政府綜治辦協(xié)調(diào)工作，辦公室主任由XXX主任兼任，成員：XXX、XXX、XXX、XXX。各職能部門、科室、衛(wèi)生室、村委會的工作職責(zé)：

疾控科：全面負(fù)責(zé)本轄區(qū)常住人口及流動人口精神衛(wèi)生宣傳、管理、服務(wù)工作，牽頭建立由多部門參與的精神衛(wèi)生綜合管理小組，組織開展預(yù)防精神障礙發(fā)生，促進(jìn)精神障礙患者康復(fù)等工作。開展各類宣傳活動，普及精神、心理健康知識，營造崇尚精神、心理健康的社會氛圍。

綜治辦：牽頭協(xié)調(diào)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙患者，特別是有肇事肇禍傾向人員的不穩(wěn)定因素的排摸和穩(wěn)控，及時督促各相關(guān)村委會、單位落實(shí)應(yīng)急處置和善后調(diào)處工作，確保管控到位。轄區(qū)各衛(wèi)生室：一是負(fù)責(zé)為在冊同意納入社區(qū)隨訪服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的患者提供隨訪、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，并為其建立健康檔案；二是為村委提供精神衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)支持并開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)；三是協(xié)助公安做好患者應(yīng)急處置工作并提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

各村委會：成立患者關(guān)愛幫扶小組，負(fù)責(zé)困難精神病患者及其家庭的救助工作；做好無生活來源、無勞動能力又無法定贍養(yǎng)人的精神疾病患者的收治救助工作；對查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，會同相關(guān)部門，幫助送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。配備專兼職精防人員，配合做好對本轄區(qū)常住人口及流動人員排摸工作，制定精神病人定期聯(lián)絡(luò)制度，與家訪醫(yī)生做好定期上門服務(wù)訪視工作。對病情不穩(wěn)定者實(shí)施個案管理。附件3：嚴(yán)重精神障礙患者防治知識培訓(xùn)計劃一、培訓(xùn)目標(biāo)1.提高相關(guān)單位和項(xiàng)目工作人員的認(rèn)識、以利于加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、科學(xué)組織、精心安排項(xiàng)目進(jìn)展。2.掌握項(xiàng)目組織實(shí)施、嚴(yán)重精神疾病的評估、治療、隨訪、管理和資料收集整理的方法。3.掌握肇事肇禍病人管理知識和技術(shù)。4.掌握項(xiàng)目涉及到的相關(guān)程序、表格填寫等內(nèi)容。二、培訓(xùn)方法采用集中授課、書面資料發(fā)給自學(xué)形式、討論交流互動形式、閉卷考試形式。三、培訓(xùn)內(nèi)容1.項(xiàng)目組織實(shí)施、評估、治療、隨訪、管理和資料收集整理的方法。2.肇事肇禍病人社區(qū)管理知識和技術(shù)。3.項(xiàng)目涉及到了相關(guān)程序、表格填寫等內(nèi)容。四、考核方法理論考試，考試采用閉卷形式，題型選擇、填空、判斷，滿分100分。附件4：嚴(yán)重精神障礙患者信息收集與報告管理工作制度切實(shí)加強(qiáng)重性精神疾病患者管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，按照《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范-重性精神疾病患者管理規(guī)范》的要求，通過家屬自報、社區(qū)報告、精神病收治醫(yī)院和精神疾病司法鑒定機(jī)構(gòu)反饋等渠道，掌握本鎮(zhèn)重性精神疾病的線索，采取逐一摸排的方式，排查確認(rèn)后，建立詳細(xì)的重性精神疾病患者健康檔案。

二、做好重性精神疾病患者的訪視評估工作，嚴(yán)格按照《重性精神疾病觀者管理服務(wù)規(guī)范》的要求，做好重性精神病患者的隨訪工作。精神衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)定期與患者接觸，了解患者近期情況，特別是患者的生活自理能力、疾病狀況、藥物治療情況、藥物副反應(yīng)，并及時進(jìn)行患者危險行為評估。對危險行為級別較高者，應(yīng)迅速按照服務(wù)流程逐級處理，同時加強(qiáng)防范。

三、加強(qiáng)重性精神疾病患者的治療管理，對已確診為重性疾病疾病的患者，特別是有危險行為的患者，協(xié)助民政部門送往精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院治療；對處于穩(wěn)定期的重性精神疾病患者，應(yīng)制定院外康復(fù)計劃，由衛(wèi)生室定期隨訪。附件5：嚴(yán)重精神障礙患者排查工作制度

排查人員在接受培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，必須掌握摸底調(diào)查的目的、任務(wù)、要求、疾病的識別與確定、統(tǒng)計報告方法等。

1、發(fā)現(xiàn)線索通過家屬自報、社區(qū)報告、精神病收治醫(yī)院和精神疾病司法鑒定機(jī)構(gòu)反饋等渠道，掌握本社區(qū)內(nèi)重性精神疾病的線索。

2、確定病例對于已掌握的線索，調(diào)查者必須登門與患者接觸，用精神病診斷學(xué)的方法進(jìn)行確診登記建檔。同時，加強(qiáng)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)精防康復(fù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，建立轉(zhuǎn)診制度。

3、建立重性精神病患者健康檔案，排查摸清社區(qū)重性精神病患者底數(shù)，進(jìn)行危險性評估，開展分級隨訪管理，并將病患者信息及時向上級衛(wèi)生主管部門通報。對摸排出的重性精神病人，積極協(xié)同相關(guān)部門動員、督促送醫(yī)治療。附件6：嚴(yán)重精神障礙患者隨訪工作制度

1、對于排查出來的重型精神疾病患者每年定期隨訪四次，并且填寫規(guī)范的隨訪記錄。

2、定期或者不定期開展精神病防治工作例會，增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的精神疾病防控知識；對于出版的衛(wèi)生宣傳欄要對精神衛(wèi)生相關(guān)知識進(jìn)行宣傳。

3、對新增的重性精神病人或者家屬簽訂《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》。6、每月到衛(wèi)生室了解復(fù)發(fā)、住院、遷出、死亡、走失病人情況，并對轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室了精神病防治工作進(jìn)行指導(dǎo)，共同訪視重點(diǎn)病人。

7、衛(wèi)生室每年定期對易肇事肇禍病人進(jìn)行排摸，并上報。附件7：嚴(yán)重精神障礙患者防治工作制度為進(jìn)一步完成精神病防治康復(fù)工作任務(wù)，特制定精防工作制度：一、建立領(lǐng)導(dǎo)小組，并有專人負(fù)責(zé)。二、建立各種工作制度?；厩闆r，實(shí)行動態(tài)管理，及時準(zhǔn)確將相關(guān)報表上報至社區(qū)衛(wèi)生中心。3.開展重點(diǎn)人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預(yù)、精神疾病預(yù)防等服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。4.開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發(fā)現(xiàn)或疑似病人應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級專業(yè)機(jī)構(gòu)確診。5.建立隨訪制度。定期