跟跑者邁向領(lǐng)跑者-人工肝相關(guān)臨床指南解讀

跟跑者邁向領(lǐng)跑者——人工肝相關(guān)臨床指南解讀我國(guó)是人口大國(guó)，同時(shí)也是肝病大國(guó)。根據(jù)《病毒性肝炎健康管理專家共識(shí)（2021年）》，我國(guó)約有7000萬(wàn)例慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者和1000萬(wàn)例慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染者。而各種類型的肝病患者隨著疾病進(jìn)展可能發(fā)展為肝衰竭，這給我國(guó)造成了沉重的肝衰竭疾病負(fù)擔(dān)，據(jù)估計(jì)每年新發(fā)肝衰竭患者約有50-100萬(wàn)。肝衰竭病因復(fù)雜，病理生理機(jī)制也尚不明確。以慢加急性肝衰竭為例，其定義、診斷在亞太、歐洲、美國(guó)、中國(guó)各不相同，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這也給臨床診治帶來(lái)一定困難。目前肝衰竭的主要治療方法是內(nèi)科綜合治療、人工肝支持治療、肝移植治療。內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段，肝移植又因?yàn)楦卧聪∪焙唾M(fèi)用昂貴等問(wèn)題，制約了其大規(guī)模應(yīng)用。綜合來(lái)看，人工肝是目前治療肝衰竭的有效且可行的手段。健帆首創(chuàng)的雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）已被證明是治療肝衰竭患者行之有效的人工肝技術(shù)。自2016年以來(lái)，DPMAS技術(shù)先后被納入四大指南及三大共識(shí)，包括：《非生物型人工肝治療肝衰竭指南（2016年版）》《肝衰竭診治指南（2018年版）》《肝硬化肝性腦病診療指南（2018年版）》《中國(guó)藥物性肝損傷診治指南（2023年版）》《人工肝血液凈化系統(tǒng)應(yīng)用于重型、危重型新型冠狀病毒肺炎治療的專家共識(shí)（2020）》《人工肝血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2022年版）》《非生物型人工肝設(shè)備與技術(shù)專家共識(shí)（2023）》。今天，我們將就《肝衰竭診治指南（2018年版）》相關(guān)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀。PART

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指南的制定與更新歷程2006年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組制訂了我國(guó)第一部《肝衰竭診療指南》，并于2012年、2018年進(jìn)行了兩次修訂。指南從定義、病因、分類、診斷和治療等方面對(duì)肝衰竭進(jìn)行了系統(tǒng)而精要的闡述。PART

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肝衰竭的定義和病因肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。從病因來(lái)看，我國(guó)引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學(xué)制劑等）。兒童肝衰竭還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病。肝衰竭的常見(jiàn)病因：

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肝衰竭的分類和診斷肝衰竭的分類和分期可以概括為“四類四期”?；诓∈贰⑵鸩√攸c(diǎn)及病情進(jìn)展速度，肝衰竭可分為四類：急性肝衰竭（ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）、慢性肝衰竭（CLF）。根據(jù)臨床表現(xiàn)，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為前期、早期、中期和晚期。相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)在下圖中：

除了診斷標(biāo)準(zhǔn)，指南也對(duì)療效判斷給出了指導(dǎo)。主要療效指標(biāo)是生存率(4、12、24和48周生存率)。次要療效指標(biāo)包括：(1)癥狀和體征：患者乏力、納差、腹脹、尿少、出血、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的變化；(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血液生化學(xué)檢查示TBil、PTA(INR)和Alb等改變。PART

4肝衰竭的治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，采取相應(yīng)的病因治療和綜合治療措施，并積極防治并發(fā)癥。肝衰竭診斷明確后，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療。主要治療方法有內(nèi)科綜合治療、人工肝治療和肝移植。內(nèi)科綜合治療分為四個(gè)方面：一般支持治療、對(duì)癥治療、病因治療及并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療。肝衰竭病因?qū)χ笇?dǎo)治療及判斷預(yù)后具有重要價(jià)值，包括發(fā)病原因及誘因。人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效。推薦人工肝治療方案采用聯(lián)合治療為宜；強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、規(guī)范化。這里將指南中人工肝治療的適應(yīng)癥、相對(duì)禁忌證、模式總結(jié)如下：相比2012年版指南，2018年版指南將人工肝的介入時(shí)機(jī)進(jìn)一步前移，包括各種原因引起的肝衰竭前、早、中期。而肝衰竭前期診斷標(biāo)準(zhǔn)中有兩個(gè)重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：總膽紅素：85.5≤TBil＜171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L；凝血功能：40%<PTA≤50%（INR<1.5），可以作為介入時(shí)機(jī)的參考依據(jù)。肝移植是治療中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，適用于經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和/或人工肝治療療效欠佳、不能通過(guò)上述方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者。MELD評(píng)分在15~40分是肝移植的最佳適應(yīng)證。PART

5其他指南DPMAS也被納入了以下三大肝病指南：012016年4月，健帆首創(chuàng)治療模式“雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）”被寫入《非生物型人工肝治療肝衰竭指南》。該指南為非生物型人工肝的適應(yīng)癥、禁忌證、操作方法等提供了較為完整的參考依據(jù)。被臨床廣為認(rèn)可的人工肝治療頻率也來(lái)源于此，即：第一到二周每周2-5次，以后每周1-2次，平均每個(gè)患者3-5次。022018年的《肝硬化肝性腦病診治指南》，相比2013年版，已經(jīng)不推薦單獨(dú)血漿置換治療肝性腦病，并且把DPMAS寫進(jìn)了常用模式。032023年5月，《中國(guó)藥物性肝損傷診治指南(2023版)》于《中華肝臟病雜志》正式發(fā)布。在推薦意見(jiàn)47中，將DPMAS為代表的人工肝模式作為治療藥物性肝衰竭等重癥患者的選擇。PART

6總結(jié)從證據(jù)級(jí)別來(lái)看，指南位于循證證據(jù)的金字塔頂，DPMAS能納入眾多指南和共識(shí)也說(shuō)明此項(xiàng)技術(shù)得到人工肝血液凈化治療領(lǐng)域的一致認(rèn)可。目前DPMAS技術(shù)已覆蓋了全國(guó)2000多家醫(yī)院及十余個(gè)海外國(guó)家，救治了數(shù)以萬(wàn)計(jì)的肝病患者，更讓許