卵巢癌的手術治療進展

關于卵巢癌的手術治療進展第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

卵巢癌是婦科較常見的惡性腫瘤，死亡率居婦科的惡性腫瘤之首。手術和化療仍為其主要治療方式，手術的一些新觀念正在產(chǎn)生深刻的變化，卵巢癌的手術目的、范圍和操作,應根據(jù)腫瘤的組織學類型、臨床分期以及患者的具體情況而有所不同。對早期(Ⅰ、Ⅱ期)卵巢癌患者,均應進行全面分期探查術或再分期手術,以便準確分期,這對判斷預后,指導術后治療均有重要意義。但對于是否施行保留生育功能(保留子宮和對側(cè)附件)的手術,應該謹慎。腫瘤細胞減滅術主要適合于晚期卵巢癌患者,滿意的腫瘤細胞減滅術(殘余瘤直徑<1ｃｍ),可明顯改善患者的預后。

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手術治療分為3大類1:診斷性手術主要目的是:①術中取活組織檢查(活檢),獲得病理診斷；②明確腫瘤分期；③評價治療的效果。2:治療性手術其目的是盡量徹底切除腫瘤。3:姑息性手術主要目的是解除患者的癥狀,改善生活質(zhì)量。第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天早期卵巢癌的手術治療第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1全面確定分期的探查手術（早期卵巢癌的基本術式）·腹部縱切口(從恥骨聯(lián)合至臍上4橫指)·全面盆腹腔探查·腹腔細胞學(腹水、盆腔、結(jié)腸側(cè)溝、上腹部之沖洗液)·大網(wǎng)膜切除·全子宮和雙附件切除(卵巢動靜脈高位結(jié)扎)·仔細探查及活檢(粘連、結(jié)扎及可疑部位,特別是結(jié)腸側(cè)溝、膈肌和腸系膜等)·盆腔及腹主動脈旁淋巴清除(腸系膜下動脈水平)該術式適合于早期(I-II)上皮性癌。第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2上皮性癌保留生育功能(保留子宮和對側(cè)附件)的手術必須具備以下條件:·患者年輕,渴望生育·Ia期·細胞分化好(G1)或交界性瘤·對側(cè)卵巢外觀正常、活檢陰性·腹腔細胞學陰性·“高危區(qū)域”高危區(qū)域(子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)探查及活檢均陰性)·有隨診條件·完成生育后視情況再行手術切除子宮及對側(cè)附件第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天再分期手術

指首次手術未進行確定分期,未做腫瘤細胞減滅術，亦未用藥而施行的全面探查和完成準確分期的手術。如已用化療,則屬第二次剖腹手術。常見于急診手術或認識和技術原因，只做腫瘤切除或附件切除之后再次進行的手術。第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天晚期卵巢癌的手術治療

晚期卵巢癌的手術治療過去常以姑息治療為主，由于卵巢癌的生物學特性多見于盆腹腔漿膜面和臟器的廣泛播散，尤以腹部各臟器的侵犯。過去50年代對晚期卵巢癌手術治療僅限于改善和消除胃腸道或泌尿道的梗阻以及巨大腫瘤的壓迫,疼痛或出血等癥狀。比較保守地僅作改道和一般性處理，有的僅作活檢后關腹。第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1916年Bonney等提出卵巢癌應盡可能切除原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移病灶。1934年Meigs認為手術可以提高腫瘤對術后化療的敏感性。1967年Munnell回顧性研究結(jié)果認為手術的徹底性是延長卵巢癌生存期的關鍵，他首先提出最大限度地手術切除原則。1978年Griffiths提出最大限度的手術稱之“腫瘤滅減術”（debulkingsurgery）。第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1腫瘤細胞減滅術:指將晚期卵巢癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶等所有肉眼可見病灶徹底切除，使最大殘存灶直徑<1cm者稱為理想細胞減滅術,最大殘存灶直徑>1cm者為非理想細胞減滅術。該術式在于:最大程度地減小腫瘤負荷,剩余腫瘤中高比例的靜止細胞(G0)進入細胞增殖周期，而分裂活躍的細胞對化療敏感，易產(chǎn)生療效；大塊腫瘤血供差，對化療耐藥，切除后可改善血供提高化療的敏感性；切除大塊腫瘤組織，腫瘤細胞呈對數(shù)性減少，剩余少量腫瘤細胞容易根除；增強患者免疫力等。同時通過手術可明確診斷、分期、病變范圍，有利于術后制定合理綜合治療方案。第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

滿意或成功的腫瘤細胞減滅術至今還無完全統(tǒng)一的意見。目前仍沒有文獻報道是初次手術時殘存腫瘤的體積,還是殘存腫瘤的最大直徑,究竟兩者誰更重要。例如在盆、腹腔腹膜面彌漫性種植時,雖然經(jīng)過細胞減滅術后,殘存癌的最大直徑小于1cm，但盆、腹腔腹膜面廣泛的粟粒狀的微小灶的體積之和對預后的影響,則是不得不考慮的。第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天細胞減滅術在晚期卵巢癌綜合治療中處于重要地位,是其它治療的基礎,提高手術技巧、改進手術方法可改善患者的生存質(zhì)量,患者的預后最終取決于腫瘤本身所固有的生物學特性,尤其是腫瘤組織對化療藥物的敏感性。卵巢癌的5年生存率仍在30%左右難以進一步提高的主要原因是手術只是切除肉眼可見的病灶而不能根除隱性的轉(zhuǎn)移灶,因此高效而敏感的化療藥物是消滅殘存隱性病灶的重要手段,輔助化療具有重要意義。第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天手術內(nèi)容包括:①手術需要一個足夠大的直切口；②腹水或腹腔沖洗液細胞學檢查；③全子宮雙側(cè)附件及盆腔腫塊切除、卵巢動靜脈高位結(jié)扎；④從橫結(jié)腸下緣切除大網(wǎng)膜，注意肝脾、橫膈、結(jié)腸側(cè)溝、盆壁腹膜、腸系膜及子宮直腸窩轉(zhuǎn)移灶切除或多點活檢，肝、脾轉(zhuǎn)移處理；⑤腹主動脈旁及盆腔淋巴結(jié)清除術；⑥闌尾切除及腸道轉(zhuǎn)移處理；第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2“中間性”或間隔腫瘤細胞減滅術：對于某些晚期卵巢癌病灶估計難以切凈或基本切凈，而先用3-5個療程(不滿6個療程或稱非全療程)化療，再行腫瘤細胞減滅術?？赡艽偈箿p滅術的成功，提高腫瘤細胞減滅術的質(zhì)量。但對術后化療不利，并不改善患者的預后并容易產(chǎn)生耐藥。仍應力爭先行腫瘤細胞減滅術。對于腫瘤碩大、固定、有大量腹水者，或一般情況不能耐受手術者，先行1～2個療程化療（先期化療），可使腹水減少、腫塊縮小或松動提高手術質(zhì)量。第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3再次腫瘤細胞減滅術:

指對殘余瘤或復發(fā)瘤的手術,如果沒有更有效的二線化療藥物,這種手術的價值是很有限的。二次手術包括中間性腫瘤細胞減滅術及二次細胞減滅術。包括下面內(nèi)容:①由于病情發(fā)展再次手術；②在二探時發(fā)現(xiàn)病灶再予切除；③復發(fā)的再手術；④分次治療手術,即初次手術時腫瘤廣泛浸潤未能切除,術后給一定療程化療或放療,腫瘤松動或縮小使之有可能再次切除。有學者指出腫瘤的生物學行為,如分期、病理分級等均與治療效果有關,而不僅是手術對腫瘤減滅的程度。

第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二次腫瘤細胞減滅術步驟：·足夠長的腹部直切口?！そ獬c段粘連，暴露盆腹腔視野?！ぬ讲椋禾貏e注意肝、脾、腸等重要臟器的轉(zhuǎn)移情況，及時判斷確定適當?shù)氖中g范圍?！埓鎯?nèi)生殖器和殘存大網(wǎng)膜切除，包括漏斗韌帶高位切除?！ど细共哭D(zhuǎn)移灶切除?！づ枨徊≡畎幍罋埗四[瘤切除。必要時游離輸尿管，解剖盆腔血管和周邊臟器，整塊切病灶或腹膜外盆腔腫塊切除?！じ鼓ず罅馨徒Y(jié)清除?！つc道轉(zhuǎn)移灶的處理：腸段切除或腸段轉(zhuǎn)移灶切除腸修補。

第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二次手術對患者的影響:①術前先期化療有效者對患者有利,無效者不能改善生存期；②能完全切除病灶或?qū)⒉≡顪p滅至微小殘存者對患者有利；③復發(fā)者間隔時間越長(≥1年),術后延長患者生存期的可能性越大,反之則效果甚微；④年輕及身體狀況好者手術效果好；⑤手術達不到理想標準對患者弊大于利,殘余腫瘤較大(≥2cm)者不能延長生存期；⑥重要器官轉(zhuǎn)移如肝、腎、肺轉(zhuǎn)移、主動脈、下腔靜脈及腎靜脈旁、膈下、小腸系膜根部大片固定病灶及大面積彌漫性或粟粒樣盆腹腔病灶者,術后不能延長生存期。建議后二種情況應果斷放棄二次減瘤術。第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4大網(wǎng)膜和盆腔腹膜轉(zhuǎn)移灶切除術大網(wǎng)膜和盆腔腹膜為卵巢癌盆腹腔播散最為常見和早期轉(zhuǎn)移的部位，大網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)移率37%—71%。盆腔腹膜系人體腹腔的最低位，故為卵巢癌植入性轉(zhuǎn)移最為常見的區(qū)域。早期轉(zhuǎn)移灶小而分散，臨床不易發(fā)現(xiàn)。晚期大網(wǎng)膜常形成團塊，伴有腹水等才被臨床發(fā)現(xiàn)，大網(wǎng)膜和盆腔腹膜轉(zhuǎn)移灶的切除對治療腹水發(fā)生和防治復發(fā)有積極意義。第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4．1大網(wǎng)膜大部切除術

晚期卵巢癌大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移灶形成團塊，一般常與橫結(jié)腸緊密粘著，小網(wǎng)膜亦常有明顯的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。此外，還經(jīng)常發(fā)生大網(wǎng)膜結(jié)腸肝曲和/或脾曲發(fā)生團塊樣轉(zhuǎn)移灶。為了達到腫瘤滅減術則需擴大切除范圍。其手術范圍包括橫結(jié)腸部分切除和小網(wǎng)膜大部切除（大多可保留網(wǎng)膜左右動靜脈）。如果轉(zhuǎn)移灶侵犯網(wǎng)膜血管和/或部分胃大彎，應同時切除網(wǎng)膜血管和/或胃部分切除。晚期卵巢癌手術操作比較困難的要屬結(jié)腸脾曲，因位置高在脾臟下緣，當胃脾韌帶受侵時，手術操作既深又困難，要防止誤傷胃大彎上部和脾臟。網(wǎng)膜結(jié)腸肝曲轉(zhuǎn)移更應注意損傷臟器。第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4．2盆底團塊切除術手術時遇到卵巢癌盆底團塊樣轉(zhuǎn)移灶，手術操作絕非常規(guī)盆腔內(nèi)進行，因為盆底均為轉(zhuǎn)移灶占位，要切除病灶難以從盆腔下手。因此，必須從盆腔腹膜后操作，才能充分暴露盆腔血管、輸尿管，進而切除盆腔團塊。手術操作必須切開乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸旁溝，把結(jié)腸分離推向盆腔內(nèi)側(cè)，分離暴露腰大肌、髂血管和輸尿管，并向下把整片盆腔側(cè)腹膜分離達直腸側(cè)窩，使盆底轉(zhuǎn)移團塊游離，才能如愿地切除盆底團塊。第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天5盆腔腹膜切除（卷地毯術）盆腔腹膜彌散播散，一般多見膀胱腹膜反折和盆腔二側(cè)的側(cè)腹膜，操作時應根據(jù)轉(zhuǎn)移的范圍和轉(zhuǎn)移灶的深度，一般以圓韌帶斷端開始，術者用剪刀銳性分離子宮膀胱腹膜反折（須注意腹膜轉(zhuǎn)移形成板塊并與膀胱緊密粘連和/或已侵犯膀胱表層，宮頸前腹膜已形成的團塊狀轉(zhuǎn)移灶），分離時慎防損傷膀胱。但是，一般轉(zhuǎn)移灶分離時由于癌灶與膀胱之間明顯水腫，給分離帶來極好的有利因素（界線清、水腫疏松、出血少）。第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天6卵巢癌腹膜后淋巴結(jié)清掃術淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及分布部分淋巴經(jīng)骨盆漏斗韌帶引流至腹主動脈旁淋巴結(jié)；一部分可經(jīng)卵巢固有韌帶、闊韌帶上方引流到髂組淋巴結(jié)。根據(jù)系統(tǒng)腹膜后淋巴結(jié)清除術（腹主動脈旁及盆腔淋巴結(jié)切除及病理檢查）報告了淋巴轉(zhuǎn)移的基本規(guī)律：(1)卵巢癌總的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達50%～60%。(2)卵巢癌幾乎有相等機會向盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素

目前認為卵巢癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與臨床分期、首次細胞減滅術后的殘留病灶大小、組織分化程度、組織類型、腹水性狀、原發(fā)腫瘤部位有關。卵巢癌各期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率報告不一,但隨期別的上升而增加已形成共識。組織分化低、未分化癌與漿液性腺癌、腹水找到癌細胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高。尤其是首次細胞減滅術后殘留病灶大小、臨床分期與卵巢癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著相關性是主要危險因素。第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天影響卵巢癌預后的主要因素：

臨床分期、首次細胞減滅術的殘留病灶大小及組織分級。這三個因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈正相關性。因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可作為估價預后的指標。淋巴結(jié)清掃的意義：

①切除已轉(zhuǎn)移或可能發(fā)生轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；②進行手術分期指導治療判斷預后。第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天淋巴結(jié)清掃的指征：部分學者認為即使早期卵巢癌也有10%-20%的患者發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴清掃本身就是一種治療手段，同時準確分期可以避免將晚期誤診為早期導致治療不足。尤其是Ic期，原發(fā)于左側(cè)，組織分化程度低或漿液性腺癌更應該常規(guī)行系統(tǒng)淋巴清掃術，對提高5年生存率極為有利。不同的觀點：腫瘤是一種涉及復雜宿主—腫瘤之間相互作用的系統(tǒng)疾病，局部治療上的差異并不影響生存率，切除淋巴結(jié)并不能改善預后，相反會破壞免疫系統(tǒng)的完整性。因此主張對淋巴結(jié)未受累者僅行活檢術作為預后評價的依據(jù)，而不行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術。第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

我們認為：必須綜合分析影響卵巢癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關因素如：期別、病理類型、細胞分化程度、病灶大小和腹水性狀等，在早期病例中選擇高?；颊唛_展腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃就顯得更加合理。

晚期卵巢癌出現(xiàn)特異性免疫耐受，切除已經(jīng)受累且無功能的淋巴結(jié)既可減輕腫瘤負荷又可減少腫瘤誘導免疫抑制的發(fā)生，提高5年生存率。所以系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術對晚期卵巢癌來說就顯得非常重要。第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天淋巴結(jié)清掃的時機：

鑒于首次細胞減滅術的范圍、時間的耐受性及術者精力等因素，同時行腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃較為困難且收效不大，故大部分學者主張有殘留灶的晚期卵巢癌在二次探查術或二次減滅術中再行系統(tǒng)腹膜后淋巴結(jié)清掃。第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天淋巴結(jié)清掃的范圍：

雖然清掃范圍尚待探索，但總體上認為腹膜后淋巴結(jié)清除范圍包括：盆腔淋巴，包括髂內(nèi)外，閉孔，髂總淋巴結(jié)。腹主動脈旁淋巴結(jié)包括乳糜池，上達左腎靜脈下緣，腹主動脈旁淋巴和二側(cè)腎門脂肪淋巴組織。

第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天7腸段切除術

晚期卵巢癌盆腹腔常見轉(zhuǎn)移的臟器以腸道為主，乙狀結(jié)腸、直腸下部、橫結(jié)腸和回盲部較多見，小腸也常有發(fā)生。以上腸轉(zhuǎn)移多作部分腸切除和斷端吻合。如發(fā)生于直腸底位和/或乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)移的病例，我們多選Hartmens術式（直腸、乙狀結(jié)腸切除，乙狀結(jié)腸造瘺術）。第33頁,共