抗生素使用的基礎(chǔ)臨床

關(guān)于抗生素使用的基礎(chǔ)臨床臨床常用抗細(xì)菌藥物1.β-內(nèi)酰胺類2.喹諾酮類3.大環(huán)內(nèi)酯類4.氨基糖苷類5.其它第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺類1.青霉素類2.頭孢菌素類3.非典型β-內(nèi)酰胺類第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天青霉素類1.青霉素G(天然)2.半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素3.復(fù)合青霉素第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天青霉素G

主要使用在鏈球菌、腦膜炎球菌、淋球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天半合成青霉素類

半合成耐酶青霉素：主要用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天半合成廣譜青霉素：對各種β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染哌拉西林：對綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對較強(qiáng)第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天替卡西林：對綠膿桿菌作用較好，對其它G-菌作用強(qiáng)于阿莫西林阿洛西林：對G+，G-及部分厭氧菌均有良好抗菌活性，尤其對綠膿桿菌有明顯療效美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對綠膿桿菌抗菌活性較強(qiáng)第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天復(fù)合青霉素1.一種半合成廣譜青霉素加一種半合成耐酶青霉素2.半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素一代頭孢菌素：頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克羅三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢甲肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一代頭孢菌素對G+菌（除VRE、MRSA外）有良好作用對G-菌作用差對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短、不易透過血腦屏障有一定腎毒性第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二代頭孢菌素兼顧G+及G-菌對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加半衰期較短，無顯著腎毒性第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三代頭孢菌素對G-菌作用強(qiáng)對G+作用大多較差對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定膽汁，腦脊液中濃度高基本無腎毒性第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天四代頭孢菌素細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低對球菌作用增強(qiáng)第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天其它β-內(nèi)酰胺類抗生素碳青霉烯類：①抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)；②對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌作用差單環(huán)酰胺類：對G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，對G+菌、厭氧菌無效。氨曲南頭霉素類：①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；②對厭氧菌作用強(qiáng)；③適用于需氧、厭氧的混合感染頭孢西丁、頭孢美唑氧頭孢類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺類使用注意事項(xiàng)1.半衰期短，大多半衰期為0.5～2小時(shí)，為時(shí)間依賴性，需分次給藥2.溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配（青霉素在溶液中很易形成青霉烯酸和體內(nèi)蛋白形成青霉噻唑蛋白與IgE結(jié)合導(dǎo)致過敏性休克）3.存在交叉過敏第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天喹諾酮類（人工合成）對G+，G-菌均有較強(qiáng)的作用，對厭氧菌也有一定的作用，可作為二線抗結(jié)核藥物諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、加替沙星、莫西沙星濃度依賴性,18歲以下禁用第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯類1.對G-、G+菌抗菌活性不強(qiáng)2.主要使用在β內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌3.輔助抗綠膿桿菌第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天氨基糖苷類1.對G-菌有強(qiáng)效，抗結(jié)核2.對部分G+菌（葡萄球菌）有效3.對厭氧菌無效4.耳、腎毒性5.神經(jīng)肌肉接頭阻滯第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天其它夫西地酸：二線抗球菌藥萬古霉素（去甲萬古霉素）：對G+菌有強(qiáng)效，對G-菌無效替考拉寧：糖肽類抗生素，半衰期長（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染MRSA利奈唑胺：多肽類抗生素，用于MRSA、VRE第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天肺炎常見致病菌一、社區(qū)獲得性感染（CAP）二、院內(nèi)獲得性感染（HAP）三兄弟：肺炎球菌PRSP、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌三姐妹：肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌桿菌：大腸桿菌、肺炎克雷伯、不動(dòng)桿菌、綠膿桿菌等球菌：MRSA、CoNS、VRE第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天綠膿桿菌藥物的選擇(聯(lián)合)1.哌拉西林他唑巴坦2.頭孢哌酮舒巴坦3.頭孢他定4.碳青霉烯類（美羅培南、比阿培南）5.氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）6.氨基糖苷類（阿米卡星、依替米星）7.多粘菌素:可利斯安8.阿奇霉素:輔助作用第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的作用機(jī)理1.干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成2.損傷細(xì)菌細(xì)胞膜3.影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成4.抑制細(xì)菌核酸的合成5.抑制細(xì)菌葉酸代謝

第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的耐藥機(jī)理1.細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降2.細(xì)菌細(xì)胞上抗生素靶位改變3.產(chǎn)生各種水解酶或修飾酶以水解或修飾抗生素4.細(xì)胞膜上缺少細(xì)胞色素的電子通道5.外膜蛋白通道發(fā)生改變6.在酶的作用下，胞漿間隙中抗生素發(fā)生改變7.排泄力提高，又稱外排泵現(xiàn)象第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天ESBL：超廣譜β內(nèi)酰胺酶

三代頭孢菌素因?yàn)閾碛邪被邕颍籽醢被鶄?cè)鏈來對抗導(dǎo)致早期

－內(nèi)酰胺類抗菌素耐藥的

內(nèi)酰胺酶，人們認(rèn)為這些抗菌素不可能與

內(nèi)酰胺酶的活性部位結(jié)合，將它們稱為“超廣譜

－內(nèi)酰胺類抗菌素”

，所以把能水解這些“超廣譜

內(nèi)酰胺類抗菌素”的

內(nèi)酰胺酶叫作“超廣譜

內(nèi)酰胺酶”

第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染

的抗生素選擇1.β-內(nèi)酰胺抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑2.頭霉素類抗生素（如頭孢西丁、頭孢美唑等）3.碳青霉烯類抗生素（首選）4.第四代頭孢菌素不推薦使用5.非β-內(nèi)酰胺類抗生素（如氨基甙類、喹諾酮類），但也可能通過其他機(jī)制產(chǎn)生耐藥第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天AmpCβ-內(nèi)酰胺酶第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺抗生素對誘導(dǎo)性

AmpC酶的誘導(dǎo)能力第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的抗生素選擇第四代頭孢菌素碳青霉烯類抗生素對其敏感的非β-內(nèi)酰胺類抗生（如氨基甙類、喹諾酮類），但也可能通過其他機(jī)制產(chǎn)生耐藥第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天SSBLs=AmpC+ESBLs第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天抗生素使用實(shí)例1

患者，男，15歲因“發(fā)熱伴咳嗽2天”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，門診行胸片提示肺部感染，血常規(guī)提示血象高，遂住院治療，給予“青霉素”，“頭孢一代”，“頭孢二代”，“頭孢三代”抗感染治療，不斷升級(jí)抗生素，但治療近十天患者體溫仍沒有下降，血象仍高。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天*該患者應(yīng)考慮哪一類病原體感染？*為什么從青霉素到頭孢三代不斷升級(jí)抗生素治療后，患者的體溫仍然不能下降？*若考慮為球菌感染，其耐藥的主要機(jī)制是什么？*針對這種情況，應(yīng)當(dāng)如何準(zhǔn)確選擇抗生素？

問題第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天抗生素使用的基礎(chǔ)臨床

（二）第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨床常用抗真菌藥物1.多烯類:兩性霉素B2.三唑類:氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑3.棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈4.其它第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天可與敏感真菌細(xì)胞膜上的甾醇結(jié)合，損傷膜的通透性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)如鉀離子、核苷酸和氨基酸等外漏，從而破壞了細(xì)胞的正常代謝而抑制其生長。兩性霉素B作用機(jī)制第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三唑類作用機(jī)制抑制真菌細(xì)胞膜必要成分麥角甾醇合成酶，使麥角甾醇合成受阻，破壞真菌細(xì)胞壁的完整性，抑制其生長繁殖。氟康唑伊曲康唑伏立康唑第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天棘白菌素類作用機(jī)制卡泊芬凈米卡芬凈能抑制許多絲狀真菌和酵母菌細(xì)胞壁的一種基本成份β(1，3)-D-葡聚糖的合成，從而破壞了真菌細(xì)胞壁，抑制真菌生長。而哺乳類動(dòng)物的細(xì)胞中不存在β(1,3)-D-葡聚糖。第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天常用抗真菌藥物的覆蓋面伏立康唑兩性霉素B伊曲康唑卡泊芬凈煙曲霉土曲霉黃曲霉組織胞漿菌屬足放線病菌屬白色念珠菌黑曲霉光滑念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌新型隱球菌皮炎芽生菌粗球孢子菌鐮刀菌屬曲霉菌屬念珠菌屬第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨床常見的真菌主要有：念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、毛霉、肺孢子菌(卡氏肺囊蟲)第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天白念第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天曲霉第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天煙曲黃曲第45頁,共51頁，2024年2月25日，星期天隱球菌毛霉第46頁,共51頁，2024年2月25日，星期天侵襲性肺部真菌感染（IPFI）的診斷宿主因素⑴粒缺>10d⑵體溫>38℃并伴有以下情況之一：①兩個(gè)月內(nèi)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少>10d②應(yīng)用激素3周以上③一個(gè)月內(nèi)接受免疫抑制劑治療④有慢性基礎(chǔ)病,長期住ICU,長期機(jī)械通氣,體內(nèi)留置導(dǎo)管,全胃腸外營養(yǎng),長期廣譜抗生素治療⑤侵襲性真菌感染病史⑥GVHD⑦AIDS第47頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨床特征主要特征:⑴侵襲性肺曲霉感染CT特征:早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約10~15d后肺實(shí)變區(qū)液化壞死，出現(xiàn)空洞或新月征⑵肺孢子菌肺炎CT特征:兩肺毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征，伴有低氧血癥。

次要特征:

(1)肺部感染的癥狀和體征(2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影(3)持續(xù)發(fā)熱4d，積極的抗細(xì)菌治療無效第48頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共51頁，2024年2月25日，星期天微生物學(xué)檢查