慢性阻塞性肺疾病2

關于慢性阻塞性肺疾病212主要內(nèi)容COPD的定義、發(fā)病情況COPD的病因與發(fā)病機制COPD的臨床表現(xiàn)、輔助檢查COPD的診斷依據(jù)、嚴重程度分級、分期COPD的鑒別診斷COPD的并發(fā)癥COPD的治療（穩(wěn)定期、急性加重期）COPD的預防第2頁,共81頁，2024年2月25日，星期天3一、慢性阻塞性肺疾病的定義ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD第3頁,共81頁，2024年2月25日，星期天4COPD的定義

COPD是一種可以預防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，與氣道和肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。

COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應正常COPD2004年ATS/ERS2006年GOLD2007年我國指南第4頁,共81頁，2024年2月25日，星期天5COPD的發(fā)病情況COPD目前居全球死亡原因的第4位。預計2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位。在我國，COPD患病率占40歲以上人群的8．2%。第5頁,共81頁，2024年2月25日，星期天61970～2002年美國六大疾病死亡趨勢圖Source:JemalA.etal.JAMA2005第6頁,共81頁，2024年2月25日，星期天7

1990

2020缺血性心臟病 腦血管疾病下呼吸道疾病腹瀉圍產(chǎn)期疾病COPD結核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范圍COPD死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet1997第7頁,共81頁，2024年2月25日，星期天8COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關系第8頁,共81頁，2024年2月25日，星期天9慢性支氣管炎定義:是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后,患者每年慢性咳嗽，咳痰3個月以上，并連續(xù)2年或2年以上。慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇。第9頁,共81頁，2024年2月25日，星期天10肺氣腫定義：終末細支氣管的遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的纖維化。

破壞是指呼吸性氣腔擴大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。肺氣腫的定義為病理解剖術語。第10頁,共81頁，2024年2月25日，星期天11注意慢性支氣管炎和肺氣腫如不會發(fā)生氣流阻塞仍不能診斷為COPD；某些疾病如囊性纖維化，雖然有顯著氣流受限，但仍然不能歸入COPD；已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流受限的一些疾病，如支氣管擴張，肺結核，彌漫性泛細支氣管炎(DPB)或閉塞性細支氣管炎(BOOP)等也不包括在COPD內(nèi)。

第11頁,共81頁，2024年2月25日，星期天12二、COPD的病因與發(fā)病機制第12頁,共81頁，2024年2月25日，星期天13COPD的危險因素營養(yǎng)感染社會經(jīng)濟狀態(tài)基因氣道和肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應第13頁,共81頁，2024年2月25日，星期天14病因及發(fā)病機制吸煙職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)空氣污染感染蛋白酶－抗蛋白酶失衡氧化應激炎癥機制其它：營養(yǎng)不良、氣溫變化等第14頁,共81頁，2024年2月25日，星期天15吸煙1、吸煙者比不吸煙者患病率高2-8倍。2、化學物質(zhì)損傷支氣管上皮細胞及纖毛運動。3、支氣管黏液腺和杯狀細胞增生肥大，粘液分泌增多。

氣道凈化能力下降。4、5、參與氧化應激，氧自由基產(chǎn)生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，破壞肺彈性纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。第15頁,共81頁，2024年2月25日，星期天16空氣污染職業(yè)粉塵及化學物質(zhì)如二氧化硅、煤塵、煙霧、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染，損傷支氣管粘膜上皮，使肺纖維組織增生和清除功能遭受損害，粘液分泌增加?；瘜W氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細胞毒性作用第16頁,共81頁，2024年2月25日，星期天17感染發(fā)生發(fā)展的重要原因之一，細菌:肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，葡萄球菌等，為COPD急性發(fā)作的病原菌。病毒:有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。感染造成呼吸道粘膜上皮損傷，慢性炎癥。慢性炎癥是特征性改變，中性粒細胞，巨噬細胞T淋巴細胞等參與，中性粒細胞活化聚集是重要環(huán)節(jié)-釋放中性粒細胞彈性蛋白酶等生物活性物質(zhì)-粘液分泌多-破壞肺實質(zhì)第17頁,共81頁，2024年2月25日，星期天18蛋白酶-抗蛋白酶失衡慢性支氣管炎伴有肺感染、尤其是吸煙者，肺組織內(nèi)滲出的中性粒細胞和單核細胞較多，可釋放多量彈性蛋白酶降解肺組織中的彈性硬蛋白、結締組織基質(zhì)中的膠原和蛋白多糖，破壞肺泡壁結構。彈性蛋白酶釋放增多01第18頁,共81頁，2024年2月25日，星期天19抗蛋白酶對于彈性蛋白酶等對中蛋白酶具有抑制功能，其中α1-抗胰蛋白酶是活性最強的一種，失活后則增強了彈性蛋白酶的損傷作用?？沟鞍酌羔尫艤p少02第19頁,共81頁，2024年2月25日，星期天20其它因素氣候變化，寒冷空氣能刺激腺體引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運動減弱。血管收縮，循環(huán)障礙，利于繼發(fā)感染。植物神經(jīng)功能失調(diào):大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象,患者副交感神經(jīng)功能亢進，氣道反應性增強。第20頁,共81頁，2024年2月25日，星期天21其它因素老年人性腺及腎上腺皮質(zhì)功能衰退，喉頭反射減弱，呼吸道防御功能退化，吞噬細胞系統(tǒng)機能衰退，也可使COPD發(fā)病增加。營養(yǎng)不良：機體對感染的抵抗力降低，支氣管粘膜的柱狀上皮細胞及粘膜的修復機能減弱。

第21頁,共81頁，2024年2月25日，星期天22機制炎癥機制，蛋白酶-抗胰蛋白酶失衡機制，氧化應激機制，自主神經(jīng)功能失調(diào)等----小氣道病變（小氣道炎癥，纖維組織形成，小氣道粘液栓）-小氣道阻力增大----肺氣腫病變-小氣道牽拉力下降-小氣道塌陷肺氣腫-肺泡彈性回縮力下降小氣道病變+肺氣腫病變---持續(xù)氣流受限（COPD特征性改變）第22頁,共81頁，2024年2月25日，星期天23CigarettesmokeAlveolarmacrophageNeutrophilPROTEASESAlveolarwalldestruction(Emphysema)Mucushypersecretion(Chronicbronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophilchemotacticfactors

CELLULARMECHANISMSOFCOPD

NeutrophilelastaseCathepsinsMatrixmetalloproteinasesCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)4))?CD8+lymphocyte-MCP-1第23頁,共81頁，2024年2月25日，星期天24COPD的病理

慢性支氣管炎肺氣腫第24頁,共81頁，2024年2月25日，星期天25慢性支氣管炎病理1.支氣管上皮細胞變性、壞死，杯狀細胞增多肥大，支氣管粘液腺增生肥大。分泌物潴留。2.各級支氣管壁炎癥細胞浸潤，以中性粒細胞和淋巴細胞為主。3.反復炎癥導致支氣管壁的損傷與修復過程反復發(fā)生，引起氣道結構的重塑、瘢痕形成、管腔狹窄，導致氣流受限。第25頁,共81頁，2024年2月25日，星期天26

肺氣腫病理變化小葉中央型肺氣腫：終末細支氣管或一級呼吸性細支氣管炎癥狹窄導致其遠端的二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴張。全小葉肺氣腫：呼吸性細支氣管炎癥狹窄引起所屬的終末肺組織即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴張。其特點是氣腫囊腔小，遍布于肺小葉內(nèi)。第26頁,共81頁，2024年2月25日，星期天27小葉中央型肺氣腫第27頁,共81頁，2024年2月25日，星期天28全小葉型肺氣腫第28頁,共81頁，2024年2月25日，星期天29病理生理

早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常第29頁,共81頁，2024年2月25日，星期天30

進一步發(fā)展

最終導致缺氧和二氧化碳潴留、肺動脈高壓、呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病通氣不足:

小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加通氣/血流比例失調(diào)：肺氣腫，肺毛細血管減少彌散障礙：肺泡及毛細血管大量喪失，彌散面積減少第30頁,共81頁，2024年2月25日，星期天31三、COPD的臨床表現(xiàn)第31頁,共81頁，2024年2月25日，星期天32慢性阻塞性肺疾病的癥狀起病隱匿，緩慢，病程長，冬春季或氣候變化時易發(fā)①慢性咳嗽：晨間咳嗽，夜間陣咳或排痰。②咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，并發(fā)感染時，痰液呈粘液膿性。晨起排痰。③氣短或呼吸困難：早期劇烈活動時出現(xiàn)，逐漸加重，表現(xiàn)為活動耐力下降。④喘息或胸悶，一般是重度或急性發(fā)作時。⑤其它：疲乏、食欲下降、體重減輕等全身癥狀。

第32頁,共81頁，2024年2月25日，星期天33慢性阻塞性肺疾病的體征早期無異常體癥，疾病進展出現(xiàn)肺氣腫體征。視診：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸淺快，縮唇呼吸等。觸診：語音震顫減弱叩診：過清音，心濁音界縮小或消失，肺下界和肝濁音界下降。聽診：呼吸音減低，呼氣延長，部分患者雙肺可聞及干濕啰音。

第33頁,共81頁，2024年2月25日，星期天34支氣管炎型（或紫紺臃腫型，BB型)*支氣管病變較重，粘膜腫脹，粘液腺增生，而肺氣腫病變較輕。*有多年吸煙史及慢性咳嗽、咳痰史。*體檢：肥胖、紫紺、雙肺底可聞及啰音。*胸相：肺充血，肺紋理增粗，無明顯的肺氣腫癥。*肺功能：通氣功能明顯損害，氣體分布不均勻，功能殘氣及肺總量增加，彌散功能正常。*PaO２降低,PaCO２增加，紅細胞壓積增高，易發(fā)生呼吸衰竭和/或右心衰竭。第34頁,共81頁，2024年2月25日，星期天35第35頁,共81頁，2024年2月25日，星期天36肺氣腫型（或粉喘型，PP型）肺氣腫較為嚴重，多見于老年，體格消瘦，呼吸困難明顯，通常無紫紺?；颊叱３２扇√厥獾捏w位，如兩肩高聳、雙臂扶床、呼氣時兩頰鼓起和縮唇。X線胸片：雙肺透明度增加。肺功能：通氣功能雖有損害，但不如BB型嚴重，殘氣占肺總量的比值增大，肺泡通氣量正常甚至過度通氣，PaO２降低不明顯，PaCO２正?；蚪档?。第36頁,共81頁，2024年2月25日，星期天37第37頁,共81頁，2024年2月25日，星期天38四、實驗室及特殊檢查第38頁,共81頁，2024年2月25日，星期天39肺功能檢查主要檢查，是判斷持續(xù)氣流受限的主要客觀指標，診斷COPD的金標準。用于診斷、嚴重程度評定、預后判斷等。第39頁,共81頁，2024年2月25日，星期天401.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）：是評價持續(xù)氣流受限的敏感指標。

吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）＜70%，F(xiàn)EV1<80%預計值可確定為不完全可逆的持續(xù)氣流受限。第40頁,共81頁，2024年2月25日，星期天412.肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）、肺活量（VC）。COPD患者TLC、FRC、RV增高，VC降低，表明過度通氣。由于TLC增加不如RV明顯，所以RV/TLC增高3.一氧化碳彌散量（ＤＬco）與肺泡通氣量（VA）比值（ＤＬco/VA）下降。第41頁,共81頁，2024年2月25日，星期天42

VCICICIRVVCTLC

VTERVFRCRVRV

圖.肺容積及其組成第42頁,共81頁，2024年2月25日，星期天43

三類通氣功能障礙肺功改變比較

阻塞性限制性混合型機理呼氣時氣道狹窄肺容量減小肺功能改變MVV<80

VC<80%MVV,VC皆<80%呼氣流速指標↓呼氣流速指標正常

呼氣流速指標↓RV↑或正常RV↓或正常RV可正常,↑或↓肺活量時間>4秒肺活量時間<4秒肺活量時間≈4秒RV/TLC↑RV/TLC↓第43頁,共81頁，2024年2月25日，星期天44胸部X線正位早無變化。*肋骨呈水平狀，肋間隙增寬。*兩肺野透亮度增高，*肺血管紋理變細，*兩側(cè)橫膈明顯下降。*心影呈垂直狹長。第44頁,共81頁，2024年2月25日，星期天45

胸部ＣＴ高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性與特異性。對于了解肺大皰的大小和數(shù)量，肺氣腫的程度，以及預計肺大皰切除或外科減容效果有一定價值。

第45頁,共81頁，2024年2月25日，星期天46其它輔助檢查心電圖檢查血氣分析：判斷呼吸衰竭及其類型，缺氧程度，酸堿是否失衡等血常規(guī)和痰涂片、培養(yǎng)檢查血生化第46頁,共81頁，2024年2月25日，星期天47五、診斷、嚴重程度分級、分期第47頁,共81頁，2024年2月25日，星期天48COPD的診斷1、吸煙等高危因素2、臨床癥狀：咳嗽、咳痰、氣喘3、體征：肺氣腫、4、肺功能:持續(xù)氣流受限-必備條件。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7為確定存在持續(xù)氣流受限的界限。第48頁,共81頁，2024年2月25日，星期天49病程分期急性加重期：咳嗽、咳痰、喘息加重，痰量增多，膿性痰或黏液膿痰，可伴有發(fā)熱，導致需要改變原有的治療方案。穩(wěn)定期：癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微第49頁,共81頁，2024年2月25日，星期天50穩(wěn)定期COPD綜合指標體系進行病情評估（包括癥狀評估，肺功能評估，急性加重風險評估）作出綜合性評估制定穩(wěn)定期治療方案第50頁,共81頁，2024年2月25日，星期天51癥狀評估呼吸困難癥狀0級劇烈活動時出現(xiàn)呼吸困難1級平地快步行走或爬坡時出現(xiàn)呼吸困難2級由于呼吸困難，平地行走比同齡人慢或停下休息3級平地行走100米左右或數(shù)分鐘后停下來喘氣4級嚴重呼吸困難不能離家或在穿衣服時即出現(xiàn)呼吸困難mMRC問卷mMRC分級第51頁,共81頁，2024年2月25日，星期天52

肺功能評估

COPD氣流受限嚴重程度分級肺功能分級I級（輕度）患者肺功能FEV1占預計值的百分比（FEV1%PRED)FEV1/FVC<0.7FEV1≥80%預計值有或無慢性咳嗽咳痰癥狀II級（中度）50%≤FEV1<80%預計值有或無慢性咳嗽咳痰癥狀III級（重度）30%≤FEV1<50%預計值有或無慢性咳嗽咳痰癥狀IV級（極重度）FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值伴有慢性呼吸衰竭第52頁,共81頁，2024年2月25日，星期天53急性加重風險評估上一年發(fā)生急性加重>2次FEV1%PRED<50%急性加重風險增加第53頁,共81頁，2024年2月25日，星期天54六、COPD的鑒別診斷支氣管哮喘支氣管擴張肺結核支氣管肺癌其它原因所致的氣腔擴張疾病-肺氣腫其他引起勞力性氣促的疾病—各類心臟病第54頁,共81頁，2024年2月25日，星期天55支氣管哮喘兒童或青少年期起病常有過敏史常因某些刺激而發(fā)生陣發(fā)性的哮喘發(fā)作或加重，癥狀經(jīng)治療或不經(jīng)治療而自然緩解氣流受限可逆支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗陽性第55頁,共81頁，2024年2月25日，星期天56注意某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀或者氣流不可逆受限時，將被歸入COPD；第56頁,共81頁，2024年2月25日，星期天57支氣管擴張反復咳嗽、咳痰或咯血固定濕羅音CT或胸片改變第57頁,共81頁，2024年2月25日，星期天58肺結核低熱、盜汗、消瘦、咯血痰抗酸染色胸部影像學改變第58頁,共81頁，2024年2月25日，星期天59彌漫性泛細支氣管炎咳嗽第59頁,共81頁，2024年2月25日，星期天60支氣管肺癌咳嗽痰血胸痛肺內(nèi)占位第60頁,共81頁，2024年2月25日，星期天61七、COPD的并發(fā)癥

慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因，低氧血癥和或高碳酸血癥，出現(xiàn)相應臨床表現(xiàn)自發(fā)性氣胸：突然加重的呼吸困難，叩診患側(cè)鼓音呼吸音低或消失，胸片確診。慢性肺源性心臟?。悍尾考膊∫鸱蝿用}高壓右心肥厚擴大右心功能不全第61頁,共81頁，2024年2月25日，星期天62氣胸第62頁,共81頁，2024年2月25日，星期天63八、COPD的治療第63頁,共81頁，2024年2月25日，星期天64COPD穩(wěn)定期的治療健康教育，戒煙，去除危險因素支氣管擴張劑（參照評估表)祛痰糖皮質(zhì)激素長期家庭氧療無創(chuàng)通氣康復治療第64頁,共81頁，2024年2月25日，星期天65

支氣管擴張劑目的：松弛支氣管平滑肌使支氣管擴張，緩解氣流受限癥狀原則：首選抗膽堿能藥物，β2受體激動劑、茶堿類為次選。長期規(guī)則應用短期按需應用。第65頁,共81頁，2024年2月25日，星期天66常見支氣管擴張劑支氣管擴張劑常見藥物抗膽堿能藥物阻斷乙酰膽堿所致的支氣管平滑肌收縮異丙托溴銨維持6-8小時噻托溴銨維持24小時β2受體激動劑激活腺苷環(huán)化酶，使cAMP增加，松馳氣道平滑肌。沙丁胺醇、特布他林（短效）沙美特羅、福莫特羅（長效）茶堿類藥氨茶堿、多索茶堿緩釋或控釋片第66頁,共81頁，2024年2月25日，星期天67支氣管擴張劑用藥方法吸入和口服給藥新藥的開發(fā)短效支氣管擴張劑首選吸入治療長效支氣管擴張劑FormoteralSalmeteralTiotropium第67頁,共81頁，2024年2月25日，星期天68粘液溶解劑（mucolytics）：可使粘蛋白破壞：乙酰半胱氨酸痰液調(diào)節(jié)劑（mucoregulators）：通過改變粘蛋白合成以減少粘稠度：氨溴索刺激排痰藥：氯化胺祛痰藥第68頁,共81頁，2024年2月25日，星期天69吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應證長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適合高風險的C組和D組，這一治療可以明顯減少急性發(fā)作頻率，改善生活質(zhì)量（A類證據(jù)）聯(lián)合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果更好，如沙美特羅加氟替卡松，福美特羅加布地奈德第69頁,共81頁，2024年2月25日，星期天70長期家庭氧療（LTOT）對COPD及呼吸衰竭患者可提高生活質(zhì)量和生存率延緩肺動脈高壓發(fā)生長期家庭氧療（LTOT）指征：PaO2＜55mmHg或SaO2＜88%,不論是否有高碳酸血癥PaO255mmHg～60mmHg或SaO2＜8９%,合并有肺動脈高壓、心衰或紅細胞增多癥（紅紅細胞比容大于０.５５)流量1.0~2.０L/min，PaO2一般》8.0kPa（60mmHg）或SaO2達９０％。吸氧持續(xù)時間不應少于15小時/日。鼻導管給氧第70頁,共81頁，2024年2月25日，星期天71康復治療改善活動能力，提高生活質(zhì)量。

包括呼吸肌肉訓練，縮唇呼吸腹式呼吸等，營養(yǎng)支持和精神治療以及戒煙教育等。第71頁,共81頁，2024年2月25日，星期天72穩(wěn)定期COPD患者病情嚴重程度的綜合性評估及其主要治療藥物患者綜合評估分組特征肺功能分級上一年急性加重次數(shù)mMRC分級首選治療藥物A組低風險癥狀少GOLD1-2級《1次0-1級SAMA+SABA,必要時B組低風險癥狀多GOLD1-2級《1次>2級LAMA+LABAC組高風險癥狀少GOLD3-4級>2次0-1級ICS+LAMA或LAMAD組高風險癥狀多GOLD3-4級>2次>2級ICS+LAMA或LAMASABA:短效β2受體激動劑；SAMA;短效抗膽堿能藥物；LAMA長效β2受體激動劑；LAMA：長效抗膽堿能藥物；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素。第72頁,共81頁，2024年2月25日，星期天73

IV級:極重度

III級:重度

II級:中度

I級:輕度根據(jù)疾病的嚴重程度選擇治療方案FEV1/FVC<70%FEV1

>80%predictedFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%predictedFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%predictedFEV1/FVC<70%FEV1<30%predictedorFEV1<50%predicted伴有慢性呼吸衰竭規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴張劑康復治療反復急性發(fā)作，可吸入糖皮