大面積燒傷患者休克期補(bǔ)液治療

關(guān)于大面積燒傷患者休克期補(bǔ)液治療休克期（急性體液滲出期）大面積燒傷由于劇烈疼痛和大量血漿液體外滲，導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降，發(fā)生低血容量休克，傷后2－3小時(shí)最為急劇，8小時(shí)達(dá)高峰，隨后逐漸減慢，一般維持36－48小時(shí)，至48小時(shí)逐漸恢復(fù)，臨床以48－72小時(shí)為休克期。燒傷休克期的概念第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天熱力損傷釋放血管活性物毛細(xì)血管通透性小面積大面積（15%)體液滲出，局部組織水腫局部組織滲出、水腫全身組織、內(nèi)臟的滲出和全身水腫有效循環(huán)血量急劇減少低血容量性休克口渴、尿量減少煩躁不安心率增快呼吸淺快末梢循環(huán)不良休克期病理生理圖第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天燒傷休克的監(jiān)護(hù)指標(biāo)第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天神志神志清楚、安靜合作，腦循環(huán)灌流良好煩躁不安、腦缺血、缺氧神志恍惚，昏迷，腦循環(huán)管灌流嚴(yán)重不足呼吸道梗阻CO中毒腦水腫第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天尿量觀察尿量變化是了解燒傷病人復(fù)蘇效果最靈敏的指標(biāo)之一。尿量的多少直接反映了腎血流量，由此也可推斷其他內(nèi)臟灌注量是否足夠。燒傷病人尿量要達(dá)到80—100ml/h。尿比重尿色第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天口渴

為燒傷休克早期常見的臨床表現(xiàn)之一。脫水及血容量不足有關(guān)，但口服液體難以止渴，對(duì)于這種口渴不能給予無限制飲水。病人口渴嚴(yán)重，多提示補(bǔ)液量不足。嘔吐胃擴(kuò)張水中毒過量飲水第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天消化道癥狀休克早期常伴有惡心、嘔吐癥狀，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，如為咖啡樣或血性嘔吐物，常提示有消化道粘膜嚴(yán)重充血水腫或糜爛；頻繁嘔吐多表示休克較為嚴(yán)重。嘔吐量過大應(yīng)考慮是否并發(fā)急性胃擴(kuò)張或腸梗阻。第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天心率大面積燒傷后機(jī)體發(fā)生應(yīng)激活動(dòng)，交感神經(jīng)興奮體內(nèi)產(chǎn)生血管活性物質(zhì)使血管收縮脈率加快，如超過120—140次／min，提示血容量不足而促使心臟代謝性加速，心肌缺血，及時(shí)調(diào)整輸液速度，并告知醫(yī)生適量增加輸液量。

第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天呼吸

注意呼吸的次數(shù)和節(jié)律，如呼吸增快、變淺、不規(guī)則為病情惡化，當(dāng)呼吸>30次/分或<8次/

分為病情危重。呼吸不穩(wěn)可影響氣體交換量，導(dǎo)致缺氧或二氧化碳在體內(nèi)蓄積，是休克加重或復(fù)蘇困難。如發(fā)現(xiàn)呼吸不穩(wěn)，要及時(shí)處理。第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天血壓、脈壓差和中心靜脈壓

低血壓是診斷燒傷休克的一個(gè)重要指標(biāo)，對(duì)上肢燒傷的患者需先墊好大紗布再測(cè)血壓，減少創(chuàng)面污染。血壓低于90/60mmHg說明血容量不足，要加快輸液速度。原有高血壓者收縮壓要大于110mmHg，如低于110mmHg，要注意是否發(fā)生休克。脈壓差要維持25—30mmHg。cvp正常值5—12cmH2O，與血壓值結(jié)合作為補(bǔ)液的參考依據(jù)。第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天血?dú)夥治鲞B續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)該項(xiàng)指標(biāo)，此項(xiàng)對(duì)了解低血容量性休克以及呼吸功能障礙所導(dǎo)致的缺氧具有雙重意義。主要幾項(xiàng)觀察內(nèi)容：血乳酸、動(dòng)脈血Ph、碳酸氫根、剩余堿、肌酐、尿素氮等。

第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天其他連續(xù)監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、血細(xì)胞比容、血生化及肝腎功能等輔助檢查，這些監(jiān)測(cè)指標(biāo)即可幫助了解全身狀況及因休克期缺氧損害所致的并發(fā)癥，又能評(píng)估休克復(fù)蘇的效果。

第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天是防治休克的主要措施，及時(shí)、有效的擴(kuò)容是防治休克的第一步，在休克期內(nèi)配合醫(yī)生及時(shí)、有效擴(kuò)容，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整個(gè)體化的補(bǔ)液方案，使病人平穩(wěn)過渡休克期。休克期的輸液治療第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

一、補(bǔ)什么？二、補(bǔ)多少？三、怎么補(bǔ)？第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天一、補(bǔ)什么？膠體溶液：包括全血、新鮮血漿、人體白蛋白和血漿代用品（低分子右旋糖酐、代斯）。通過補(bǔ)充膠體顆粒以增加血漿膠體滲透壓，維持有效循環(huán)血容量。電解質(zhì)溶液：如0.9%氯化鈉、平衡鹽溶液（乳酸鈉林格液）、碳酸氫鈉溶液、水分（5%葡萄糖液）等。用以補(bǔ)充細(xì)胞外液，輸入后短時(shí)間內(nèi)有明顯的擴(kuò)充血漿容量的作用。第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二、補(bǔ)液量的計(jì)算第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)第二個(gè)24小時(shí)內(nèi)每1%面積、公斤體重補(bǔ)液量（為額外丟失）成人1.5ml兒童1.8ml嬰兒2.0ml第一個(gè)24小時(shí)的1/2晶體、膠體比例中、重度2:12:12:1同左特重1:11:11:1同左基礎(chǔ)需水量2000ml60—80ml/kg100ml/kg同左第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天燒傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量成人:燒傷面積（％）χ體重（Kg）X1.5ml(晶體、膠體)+2000ml(基礎(chǔ)水分）

兒童:燒傷面積（％）χ體重（Kg）X1.8ml(晶體、膠體)+60－80ml/Kg（基礎(chǔ)水分）嬰兒:燒傷面積（％）χ體重（Kg）X2ml（晶體、膠體）+100ml/Kg（基礎(chǔ)水分）第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、怎么補(bǔ)？一、先晶體后膠體：由于血液粘滯度高，首先輸入一定量的晶體，8小時(shí)后血容量擴(kuò)充后再給予膠體。二、先鹽后糖：即先輸入0.9%氯化鈉注射液，后再補(bǔ)葡萄糖。三、先快后慢：急性體液滲出期滲出的高峰是傷后6—8小時(shí)。四、見尿補(bǔ)鉀：燒傷后第2個(gè)24小時(shí)，尿量>30ml/h，即可開始補(bǔ)鉀。五、液種交替：各種成分按比例盡量交替輸入。第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天一、入院后評(píng)估：對(duì)病人的燒傷面積、深度、燒傷時(shí)間、生命體征、入院前的處理（包括已輸入的液體種類、量）、有無呼吸道燒傷及其他合并傷等進(jìn)行評(píng)估，為制定治療方案提供依據(jù)。二、快速建立有效靜脈通道：一般采用留置針選擇體表大靜脈（頭靜脈、貴要靜脈、大隱靜脈等），可行深靜脈插管或靜脈切開。休克期內(nèi)要保證有2條以上靜脈通路，液體24小時(shí)維持。補(bǔ)液的護(hù)理第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、補(bǔ)液速度：遵循先快后慢、先晶后膠、晶膠搭配、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀的補(bǔ)液原則。四、嚴(yán)格無菌操作：靜脈穿刺、加液時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作；輸液器每日更換1次；深靜脈穿刺處每日更換敷料1次；通過或靠近創(chuàng)面穿刺時(shí)，局部敷蓋抗生素紗布并定時(shí)更換。五、保持液體通暢：輸液器要妥善固定，勿受壓、扭曲；輸注高濃度或粘稠的液體后用生理鹽水沖管；有留置針或深靜脈置管者每日用稀釋肝素鹽水10ml沖管1-2次；如穿刺處有紅腫，應(yīng)重新更換穿刺部位；注意預(yù)防空氣塞。第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天六、注意配伍禁忌：休克期使用的藥物種類多，要注意配伍禁忌，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)。七、書寫護(hù)理記錄：詳細(xì)記錄各時(shí)間段的出入液量，每8小時(shí)計(jì)算1次出入液量，24小時(shí)總結(jié)1次，分別記錄好所輸入的晶體、膠體、水分及特殊用藥；記錄各監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以便根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天1、補(bǔ)液復(fù)蘇越早越好：力爭(zhēng)在傷后半小時(shí)內(nèi)建立補(bǔ)液通道，以預(yù)防休克的發(fā)生或減輕其存在的嚴(yán)重程度。2、補(bǔ)液時(shí)不能片面依賴公式，要根據(jù)休克監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整輸液速度；3、避免補(bǔ)液過多：在補(bǔ)液治療中，應(yīng)根據(jù)臨床指標(biāo)，如：尿量、血壓、神志變化，調(diào)整補(bǔ)液計(jì)劃，對(duì)于小兒、老年燒傷病人以及傷前有心肺疾患者，更應(yīng)注意控制補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。4、不能單純依靠補(bǔ)