醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表_第1頁
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表醫(yī)師姓名： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明.本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案事項時使用。.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。.學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1．申請人情況

fI姓名性另IJ民族出生日期年 月 日專業(yè)技術(shù)職務任職資格身份證號所學系、專業(yè)學歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務水平考核機構(gòu)或組織名稱、考核培訓時間及結(jié)果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個人工時間單位技術(shù)職務證明人

2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得《醫(yī)師資格證書》后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字： 年月日

擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意見：負責人：印章年月日與擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍： 負責人：執(zhí)業(yè)地點：印章年月日

申請變更注冊理由：申請人簽字： 年月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意見：負責人：印章年月日

擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意見：負責人：印章年

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