T∕CACM 1318.3-2019 消化系統(tǒng)常見病中醫(yī)診療指南 第3部分：胃食管反流病（基層醫(yī)生版）

AT/CACM1318《消化系統(tǒng)常見病中醫(yī)診療指南》，已經(jīng)或計(jì)劃發(fā)布以下部分：—第1部分：復(fù)發(fā)性口腔潰蕩（基層醫(yī)生版—第2部分：復(fù)發(fā)性口腔潰蕩（患者科普版—第3部分：胃食管反流病（基層醫(yī)生版—第4部分：胃食管反流?。ɑ颊呖破瞻妗?部分：慢性非萎縮性胃炎（基層醫(yī)生版—第6部分：慢性非萎縮性胃炎（患者科普版—第7部分：慢性萎縮性胃炎（基層醫(yī)生版—第8部分：慢性萎縮性胃炎（患者科普版—第9部分：功能性消化不良（基層醫(yī)生版—第10部分：功能性消化不良（患者科普版—第11部分：消化性潰蕩（基層醫(yī)生版—第12部分：消化性潰蕩（患者科普版—第13部分：胃下垂（基層醫(yī)生版—第14部分：胃下垂（患者科普版—第15部分：潰蕩性結(jié)腸炎（基層醫(yī)生版—第16部分：潰蕩性結(jié)腸炎（患者科普版—第17部分：功能性腹脹（基層醫(yī)生版—第18部分：功能性腹脹（患者科普版—第19部分：腸易激綜合征（基層醫(yī)生版—第20部分：腸易激綜合征（患者科普版—第21部分：功能性腹瀉（基層醫(yī)生版—第22部分：功能性腹瀉（患者科普版—第23部分急性、慢性）膽囊炎、膽結(jié)石（基層醫(yī)生版—第24部分急性、慢性）膽囊炎、膽結(jié)石（患者科普版—第25部分：非酒精性脂肪性肝?。ɑ鶎俞t(yī)生版—第26部分：非酒精性脂肪性肝?。ɑ颊呖破瞻妗?7部分：急性胰腺炎（基層醫(yī)生版—第28部分：急性胰腺炎（患者科普版—第29部分：慢性胰腺炎（基層醫(yī)生版—第30部分：慢性胰腺炎（患者科普版）。本部分為T/CACM1318的第3部分。本部分按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本部分由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)提出并歸口。本部分起草單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西宛醫(yī)院。A胃食管反流病是消化系統(tǒng)臨床常見疾病，輕者影響患者的生活質(zhì)量，重者成為其他疾病的誘發(fā)因素，因而在臨床上越來(lái)越得到重視。中醫(yī)藥治療胃食管反流病有著悠久的歷史，由于中醫(yī)藥傳承的特殊性及中醫(yī)藥治療的個(gè)體化等特點(diǎn)，使得中醫(yī)藥治療胃食管反流病的臨床療效評(píng)價(jià)方面難以出現(xiàn)類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但其臨床療效應(yīng)當(dāng)是肯定的。T/CACM的本部分基于現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在充分討論并結(jié)合現(xiàn)有診療指南和中醫(yī)的診療特點(diǎn)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，廣泛搜集循證資料，對(duì)胃食管反流病中醫(yī)診療方面形成的主要觀點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，以期為胃食管反流病的中醫(yī)藥的診斷和治療提供有循證醫(yī)學(xué)的建議，規(guī)范中醫(yī)臨床診療過(guò)程，更好地服務(wù)臨床與社會(huì)。A消化系統(tǒng)常見病中醫(yī)診療指南第3部分：胃食管反流?。ɑ鶎俞t(yī)生版）T/CACM1318的本部分規(guī)定了胃食管反流病的流行病學(xué)特點(diǎn)、診斷及特征、治療、并發(fā)癥預(yù)防、預(yù)防調(diào)攝。本部分適用于從事中醫(yī)臨床醫(yī)療工作的基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版）3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1胃食管反流病GERD胃內(nèi)容物反流入食管，引起的反流相關(guān)癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。臨床上該病分為反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)、非糜爛性胃食管反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)、Barrett食管(Barrett’sesophagus,BE)以及反流高敏(hypersensitiveesophagus,HE)四種類型（參考羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)）。非糜爛性反流病是指存在反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見Barrett食管及食管貓膜破損。3.2反流性食管炎內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段貓膜破損。3.3巴雷特食管B食管遠(yuǎn)端的鱗狀上皮被柱狀上皮取代；反流高敏是因生理性酸反流敏感及食管酸暴露正常而無(wú)貓膜損傷。4流行病學(xué)特點(diǎn)胃食管反流病是世界常見疾病，全球不同地區(qū)患病率亦不同。GERD發(fā)病率在北美為18.1%~27.8%,歐洲為8.8%~25.9%,南美為23.0%,中東部為8.7%~33.1%,澳大利亞為11.6%,均高于東亞的2.5%~7.8%。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增大和飲食結(jié)構(gòu)的改變，GERD發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。北京和上海兩地問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以燒心、反流、反食的程度與頻率作為標(biāo)準(zhǔn)，北京GERD的患病A率為10.19%,上海為7.76%,兩地總的患病率為5.77%;廣東省社區(qū)人群GERD患病率為2.3%;西安為16.98%。新近完成的一項(xiàng)基于癥狀的GERD多中心流行病學(xué)研究顯示中國(guó)人群每周燒心、反流的發(fā)生率分別為1.83%和4.23%,燒心和（或）反流總發(fā)生率為5.16%。根據(jù)西方國(guó)家的資料，GERD患者中NERD占50%~70%。我國(guó)北京、上海的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告顯示NERD約占GERD的67%。有資料顯示<40歲和≥60歲人群是NERD的高危人群，其生活質(zhì)量均較健康人群明顯下降，甚至在某些方面比一些慢性器質(zhì)性疾病如糖尿病、高血壓等患者更差。同時(shí)，有研究認(rèn)為精神心理狀態(tài)異常通常使患者癥狀加重，進(jìn)一步影響患者生活質(zhì)量。GERD已成為中國(guó)現(xiàn)代社會(huì)常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重危害人民的身心健康和生活質(zhì)量，并影響人們的工作效率，給社會(huì)及家庭亦造成了較大的負(fù)擔(dān)。5診斷本病的病位在食管和胃，與肝膽脾肺關(guān)系密切，以正虛為本，以脾胃虛損為主，邪實(shí)為標(biāo)，以氣郁、食滯、痰凝為主。本病總的病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆，水濕不化，聚為痰濁，上潰于肺，導(dǎo)致肺失肅降，同時(shí)肝膽氣機(jī)不暢，郁而發(fā)熱，橫逆犯胃為其重要病機(jī)。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)發(fā)布的《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(2017北京）》確定了該病的辨證分型依據(jù)，將胃食管反流病分為六個(gè)證型進(jìn)行論治。泛酸或泛吐清水，神疲乏力；胃院隱痛，胃瘩脹滿，食欲不振，暖氣或反食，大便塘薄，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。咽喉不適如有痰梗，胸鷹不適；暖氣或反食，吞咽困難，聲音嘶啞，半夜嗆咳，舌苔白膩，脈弦滑。胸骨后灼痛或刺痛；背痛，嘔血或黑便，燒心泛酸，暖氣或反食，胃院隱痛，舌質(zhì)紫暗或有淤斑，脈澀。胃為六肪之一，“六肪以通為用，以降為順”，故“通降”是治療該病重要原則，結(jié)合該病邪實(shí)為標(biāo)、正A虛為本的特點(diǎn)，通過(guò)邪實(shí)期疏肝和胃、清化痰濕，活血化淤，正虛期補(bǔ)脾益胃、益氣滋陰，本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜時(shí)期辛開苦降，寒熱并調(diào)等治法，使得胃氣得降，肝氣調(diào)達(dá)。6.2中醫(yī)內(nèi)治法6.2.1.2推薦方藥：柴胡疏肝散合左金丸加減。b)柴胡疏肝散合左金丸加減藥物組成：柴胡15g、權(quán)殼10g、白芍（炒）10g、牡丹皮10g、柜子（焦）10g、香附6g、旋覆花9g、緒石10g、黃連6g、吳榮萌1g、甘草6g等。c)煎服法：水煎服，一日1劑，一日3次，每次150mL。6.2.2.2推薦方藥：小柴胡湯合溫膽湯加減。b)小柴胡湯合溫膽湯加減藥物組成：柴胡15g、黃芳9g、人參9g、甘草6g、半夏6g、生姜9g、大棗9g、竹茄15g、權(quán)實(shí)9g、陳皮9g、筷蒼15g。c)煎服法：水煎服，一日1劑，一日3次，每次150mL。6.2.3.2推薦方藥：旋覆代緒湯合六君子湯加減。b)旋覆代緒湯合六君子湯加減藥物組成：旋覆花12g、代緒石6g、人參6g、白術(shù)（炒）9g、筷蒼9g、半夏6g、陳皮3g、生姜6g、大棗10g、甘草6g。c)煎服法：水煎服，一日1劑，一日3次，每次150mL。b)半夏厚樸湯加減藥物組成：半夏12g、厚樸9g、筷蒼12g、紫蘇葉6g、生姜15g。c)煎服法：水煎服，一日1劑，一日3次，每次150mL。d)加減：咽喉不適明顯者，加蘇梗、玉蝴蝶、連翹、浙貝母；痰氣交阻明顯，酌加蘇子、白芥子、萊腋子。Ab)血府逐淤湯加減藥物組成：桃仁12g、紅花5g、當(dāng)歸10g、赤芍10g、川芍10g、生地黃10g、枯梗6g、延胡索10g、柴胡9g、權(quán)殼6g、半夏10g、陳皮10g。c)煎服法：水煎服，一日1劑，一日3次，每次150mL。b)黃連湯加減藥物組成：黃連9g、甘草9g、干姜9g、桂枝9g、人參6g、半夏9g、大棗10g。c)煎服法：水煎服，一日1劑，一日3次，每次150mL。d)加減：大便塘滯嚴(yán)重者，加皂角刺、晚蠶沙、筷蒼；胃達(dá)立通顆粒：a)處方來(lái)源：《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版）》（簡(jiǎn)稱“《醫(yī)保目錄c)功能主治：清熱解郁，和胃降逆，通利消滯。用于肝胃郁熱所致瘩滿證，癥見胃院脹滿、暖氣、納差、胃中灼熱、哺雜泛酸、院腹疼痛、口干口苦；動(dòng)力障礙型功能性消化不良見上述癥狀者。d)用法用量：開水沖服，一次1袋，一日3次。膽胃康膠囊：c)功能主治：清化膽熱，降氣和胃。用于膽熱犯胃所致的脅痛，黃痘，以及膽汁反流性胃炎，膽囊炎見上述癥狀者。d)用法用量：口服，一次1粒~2粒，一日3次。c)功能主治：健脾和胃，收斂止痛。用于脾虛氣逆所致的胃及十二指腸潰蕩，慢性胃炎，反流性食管炎。Ac)功能主治：健脾和胃，理氣消瘩。用于脾虛氣滯所致的嘔吐、反胃、納呆，反酸等，以及功能性消化不良。c)功能主治：消積化滯，行氣止痛。用于氣郁食滯所致的胸脅脹滿、胃院疼痛、暖氣嘔惡、食少納呆。d)用法用量：口服，一次3g,一日2次。c)功能主治：行氣化濕，健脾和胃。用于濕濁阻滯氣機(jī)，惡心，暖氣。d)用法用量：口服，一次1袋，一日2次~3次。c)功能主治：行氣健胃，化淤止血，制酸止痛。用于氣滯血淤所致的胃院疼痛、痛處固定、吞酸哺雜、胃及十二指腸潰蕩、慢性胃炎見上述癥狀者。d)用法用量：口服，一次2粒~4粒，一日3次。c)功能主治：健脾和胃，導(dǎo)滯消積，行血止痛。用于胃病脹滿，消化不良，大便秘結(jié)。d)用法用量：口服，一次3粒~6粒，一日2次~3次。b)藥物組成：美洲大螞干燥蟲體提取物。c)功能主治：通利血脈，養(yǎng)陰生肌。用于淤血阻滯，胃痛出血，胃、十二指腸潰蕩。d)用法用量：口服，一次10mL,一日3次。荊花胃康膠囊：b)藥物組成：土荊芥、水團(tuán)花。c)功能主治：理氣散寒，清熱化淤。用于寒熱錯(cuò)雜證、氣滯血淤所致的胃院脹悶疼痛、暖氣、反酸、哺雜、口苦，十二指腸潰蕩見上述證候者。A6.4中醫(yī)外治法針灸治療或針?biāo)幝?lián)合治療同樣是治療胃食管反流病的重要手段，臨床報(bào)道針刺對(duì)消化道貓膜具有保護(hù)作用，可增加貓膜血流量，加快貓膜的修復(fù)，同時(shí)現(xiàn)代針灸機(jī)理研究也表明，針灸可調(diào)節(jié)幽門括約肌的功能，防止十二指腸內(nèi)容物的反流。樞、關(guān)元、三陰交等，以瀉法和平補(bǔ)平瀉為主。6.4.2.2.2其他器材：2.5%碘酒、75%乙醇、2%利多卡因、5mL一次性注射器、6號(hào)一次性注射針頭、膠先將埋線針具備齊，并嚴(yán)格消毒，在埋線穴位做好標(biāo)記，然后用2.5%的碘酒在施術(shù)部位由中心向外環(huán)形消毒，75%的乙醇脫碘。醫(yī)者雙手應(yīng)用肥皂水清洗、流水沖凈，再用75%乙醇或0.5%碘伏擦拭，然后戴無(wú)菌手套。在標(biāo)記處用2%利多卡因做皮內(nèi)麻醉，使成1cm左右的局麻皮丘。鑷取一段約0.8cm~1cm已消毒好的羊腸線，放置于腰椎穿刺針套管的前端，從針尾插入尖端已磨平的針芯。醫(yī)者左手拇食指繃緊或捏起進(jìn)針部位皮膚，右手持針，快速穿入皮膚，腰部及背部穴位在局部下方向上平刺，下肢穴位直刺，刺到所需深度，當(dāng)出現(xiàn)針感后，邊推針芯，邊退針管，將羊腸線埋植于穴位皮下組織或肌層內(nèi)，線頭不得外露，消毒針孔，拔針后用無(wú)菌干棉球按壓針孔止血，外敷無(wú)菌敷料，膠布固定24h,每周1次。應(yīng)注意無(wú)菌操作，如果出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)處理。7并發(fā)癥預(yù)防GERD食管并發(fā)癥包括出血、狹窄、Barrett食管和腺癌。在老年患者中食管炎較嚴(yán)重，Barrett食管、食管癌的并發(fā)癥隨年齡增加而增多。嚴(yán)重的反流性食管炎可致食管管腔狹窄，出現(xiàn)食管狹窄時(shí)患者常表現(xiàn)持續(xù)性吞咽障礙，影響患者生活質(zhì)量。預(yù)防胃食管反流病的并發(fā)癥，取決于及時(shí)、規(guī)范、有效的治療。8預(yù)防調(diào)攝胃食管反流患者往往存在一定程度的肝氣郁結(jié)征，所以保持心情舒暢尤為重要，宜疏導(dǎo)患者，樹立積極樂(lè)觀的心態(tài)，及時(shí)調(diào)節(jié)好心情，以利早日康復(fù)。A對(duì)于肥胖的患者，要控制飲食，平衡營(yíng)養(yǎng)，盡快減輕體重。減少高脂肪膳食的攝入，因高脂肪食物可促進(jìn)小腸貓膜釋放膽囊收縮素，從而降低食道下端括約肌張力，使胃內(nèi)容物易反流。忌食咖啡、巧克力、薄荷等食物，因其也可以減低食管下端括約肌張力。禁煙、戒酒。長(zhǎng)期大量攝入酒精，可引起“酒精性”食管炎，吸煙也可能降低食道下端括約肌張力。避免進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛癥狀加重，導(dǎo)致病情反復(fù)。避免短時(shí)間內(nèi)快速食入大量液體食物。避免服用可降低食管下端括約肌張力的藥物，如普魯本辛、顛茄、阿托品、氨茶堿、煙酸、異博定、心由于反流易發(fā)生在夜間，睡眠時(shí)應(yīng)抬高床頭（約15cm~20cm)。睡前不進(jìn)食，晚餐與入睡的間隔不得少于3h,以減少夜間食物刺激泌酸。餐后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，控制便秘、避免穿緊束腰帶等。病因與生活方式和情志變化等關(guān)系密切，病情容易復(fù)發(fā)，但一般預(yù)后較好。A[1]沈晨，張聲生，趙魯卿，等.228例胃食管反流病患者中醫(yī)證候及癥狀分布特點(diǎn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2015,23(09):622-625.[2]潘國(guó)宗，許國(guó)銘．北京上海胃食管反流癥狀的流行病學(xué)調(diào)查[J].中華消化雜志，1999,19(4):[3]郭慧平，潘國(guó)宗，何美云，等．北京成年人胃食管反流相關(guān)癥狀流行病學(xué)調(diào)查[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，1997,6(02):122-126.[4]熊理守，陳曼湖，陳惠新，等．廣東省社區(qū)人群胃食管反流病流行病學(xué)研究[J].中華消化雜志，2006,26(4):239-242.[5]劉宏運(yùn)．化郁清胃湯治療反流性食管炎的臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2011,33(9):44-45.[6]張利，何太文．柴胡疏肝散合左金丸加減治療反流性食管炎療效觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018,5(39):137-138.[7]李淑蛾．自擬加減旋復(fù)代緒湯治療胃食管反流病50例[J].光明中醫(yī)，2011,26(12):2560-2560.[8]陳曼湖，侯曉華，肖英蓮，等.2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見[J].胃腸病學(xué)，2015,20(03):155-168.[9]張聲生，朱生棵，王宏偉，等．胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2017,25(05):321-326.[10]杜連平，馬啟明．柴胡疏肝散合左金丸加減治療反流性食管炎65例[J].光明中醫(yī)，2016,31(21):3081-3082.[11]徐春鳳，劉子達(dá)．加味香砂六君子湯合旋覆代緒湯治療反流性食管炎[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,30(05):906-907.[12]陸為民，徐丹華，周曉波．國(guó)醫(yī)大師徐景灌教授診治胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜,28(03):703-705.[13]楊海峰，李利民，王柿柿．血府逐淤湯加減治療反流性食管炎伴抑郁40例[