兒科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范專家講座

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)兒科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范專家講座第1頁(yè)護(hù)理文書(shū)書(shū)體溫單醫(yī)囑單護(hù)理統(tǒng)計(jì)單

長(zhǎng)久醫(yī)囑暫時(shí)醫(yī)囑護(hù)理評(píng)定單病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)兒科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范專家講座第2頁(yè)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求1）護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)該使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用外文縮寫(xiě)或無(wú)正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。3）護(hù)理文書(shū)應(yīng)該按照要求格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該劃雙線在錯(cuò)字上（并署名），不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字。4）護(hù)理文書(shū)應(yīng)該由對(duì)應(yīng)護(hù)士簽全名，署名應(yīng)該清楚且輕易識(shí)別。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理統(tǒng)計(jì)，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)護(hù)士審閱署名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理統(tǒng)計(jì)，認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理統(tǒng)計(jì)必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并署名。5）護(hù)理文書(shū)應(yīng)該使用藍(lán)黑色墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，體溫單中體溫、脈搏曲線繪畫(huà)用藍(lán)色及紅色。6）為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)各種安全警示，如藥品過(guò)敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理統(tǒng)計(jì)中注明起始時(shí)間。7）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書(shū)。8）因搶救急危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)，相關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。兒科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范專家講座第3頁(yè)體溫單（體溫單上項(xiàng)目標(biāo)統(tǒng)計(jì)法）

1．眉欄用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫(xiě)以下各項(xiàng)：①姓名②入院日期③科別（病區(qū)）④床號(hào)⑤住院號(hào)（病案號(hào)）；⑥日期：每張?bào)w溫單第一日應(yīng)寫(xiě)明年、月、日，如11－8－30。中間換月份應(yīng)注明，如31，9－1、2、……

2．在42－40℃橫線之間，用藍(lán)筆在對(duì)應(yīng)日期與時(shí)間內(nèi)統(tǒng)計(jì)以下各項(xiàng)；①入院時(shí)間；②手術(shù)（不寫(xiě)名稱）；③分娩時(shí)間；④轉(zhuǎn)科（注明科別）；⑤出院；⑥死亡時(shí)間；⑦外出；⑧拒試。

凡需寫(xiě)時(shí)間一律用漢字書(shū)寫(xiě)×?xí)r×分

3．在35－34℃橫線之間，當(dāng)體溫＜35℃時(shí)，則用藍(lán)筆寫(xiě)“不升”。

4．自呼吸統(tǒng)計(jì)以下各項(xiàng)，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字統(tǒng)計(jì)，免記計(jì)量單位。

（1）呼吸次數(shù)

相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開(kāi)統(tǒng)計(jì)。

（2）大便次數(shù)

每隔24小時(shí)填寫(xiě)前一日大便次數(shù)，如無(wú)便記0；灌腸后大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫(xiě)“E”，如3／E表示灌腸后大便3次，3／2E表示灌腸兩次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌腸后解兩次；人工肛門(mén)寫(xiě)

大便失禁寫(xiě)“＊”。

（3）攝入、排出液量

統(tǒng)計(jì)前一日統(tǒng)計(jì)數(shù)字。

（4）尿量

同上

（5）空格做機(jī)動(dòng)用，統(tǒng)計(jì)痰量、抽出液、腹圍等數(shù)字。液體記ml數(shù)，長(zhǎng)度記觀cm數(shù)免記單位名稱。

（6）體重

以kg計(jì)數(shù)填入，凡因各種原因不能測(cè)體重者，記“臥床”。

（7）血壓

以分式表示。免加單位。

（8）手術(shù)后日期

普通記一周即止，如第二次手術(shù)第一天則寫(xiě)“Ⅱ－1”，第二天寫(xiě)“Ⅱ－2”，依這類推，此格亦可用于統(tǒng)計(jì)急性傳染病人患病日數(shù)或產(chǎn)婦分娩日數(shù)。

（9）頁(yè)碼

、住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字用黑筆填寫(xiě)

兒科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范專家講座第4頁(yè)體溫單（體溫繪制）

體溫

按實(shí)際測(cè)量讀數(shù)統(tǒng)計(jì)，不得折算，體溫單內(nèi)每小格為0.2℃,5小格為1℃。

（1）口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示“●”。

（2）腋下溫度以藍(lán)叉表示“×”。

（3）直腸溫度以藍(lán)圈表示“○”

各點(diǎn)、叉、圈之間以藍(lán)線相連。（4）物理降溫如溫水或酒精擦浴、大動(dòng)脈冰敷后體溫，物理降溫半小時(shí)后測(cè)得體溫，劃在物理降溫前溫度同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫溫度相連。（5）遇拒試、外出、不升時(shí)，前后兩次體溫曲線應(yīng)斷開(kāi)不連。

兒科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范專家講座第5頁(yè)體溫單（呼吸、脈搏繪制）

1、脈率一紅點(diǎn)“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連。2、心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。3、患者因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號(hào)中止時(shí)，相鄰兩點(diǎn)之間可不連線。4、體溫和脈搏如在體溫單同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其劃一圓圈。兒科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范專家講座第6頁(yè)醫(yī)囑單（一）長(zhǎng)久醫(yī)囑單：長(zhǎng)久醫(yī)囑單內(nèi)容包含患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)久醫(yī)囑內(nèi)容、停頓日期和時(shí)間、醫(yī)師署名、護(hù)士署名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)久醫(yī)囑內(nèi)容、停頓日期和時(shí)間。護(hù)士天天執(zhí)行長(zhǎng)久醫(yī)囑給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士署名，不歸入病歷。（二）暫時(shí)醫(yī)囑單：暫時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包含患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、暫時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師署名、執(zhí)行護(hù)士署名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、暫時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并署名。兒科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范專家講座第7頁(yè)醫(yī)囑單兒科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范專家講座第8頁(yè)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單（一）入院病人護(hù)理評(píng)定單：內(nèi)容包含患者科別、姓名、年紀(jì)、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診療、統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間，依據(jù)病人情況詳細(xì)統(tǒng)計(jì)病人入院路徑、皮膚、口腔、臍部并介紹入院須知。（二）病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)：適合用于全部病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生改變、需要監(jiān)護(hù)患者。護(hù)理統(tǒng)計(jì)以護(hù)理統(tǒng)計(jì)單形式統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包含患者科別、姓名、年紀(jì)、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診療、統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間，依據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目以及采取治療和護(hù)理辦法、護(hù)士署名、頁(yè)碼等。護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)該依據(jù)對(duì)應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為標(biāo)準(zhǔn)。兒科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范專家講座第9頁(yè)住院患者首次護(hù)理評(píng)定單1、新生兒住院患者首次護(hù)理評(píng)定單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)第一次護(hù)理過(guò)程統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在患兒入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、凡欄當(dāng)前面有“口”，應(yīng)該依據(jù)評(píng)定結(jié)果在對(duì)應(yīng)“口”內(nèi)打√；有橫線地方，依據(jù)評(píng)定結(jié)果填寫(xiě)詳細(xì)內(nèi)容。3、姓名：指患兒正當(dāng)姓名；對(duì)暫未取名患兒填寫(xiě)”XX之子“或”XX之女“4、日齡：指患兒出生后實(shí)足天數(shù)，不足1天者按小時(shí)統(tǒng)計(jì)。5、入院路徑：如為“棄嬰”或列舉選項(xiàng)以外額方式入院者，則應(yīng)在“其它”欄目標(biāo)橫線上描述詳細(xì)情況。6、門(mén)（急）診診療：指患兒在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)門(mén)（急）診診療。7、皮膚情況、口腔情況及臍部情況：異常者，依據(jù)評(píng)定結(jié)果選擇，并在橫線上描述詳細(xì)部位、程度等。8、排便、排尿：異常者，依據(jù)詳細(xì)情況選擇，必要時(shí)在橫線上作詳細(xì)描述。9、入院介紹：依據(jù)詳細(xì)通知內(nèi)容逐項(xiàng)填寫(xiě)。10、其它：指在”新生兒住院患兒首次護(hù)理評(píng)定單中未被列入，但與患兒身體情況及疾病相關(guān)內(nèi)容，如：患兒畸形、無(wú)名氏等應(yīng)在此欄內(nèi)注明。兒科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范專家講座第10頁(yè)新生兒科護(hù)理統(tǒng)計(jì)單填寫(xiě)說(shuō)明（1）1、出生日齡在28日以內(nèi)患兒住院時(shí)，應(yīng)選擇新生兒科護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，出生日齡大于28日患兒住院，應(yīng)選擇兒科護(hù)理統(tǒng)計(jì)單。2、科別：假如新生兒科有2個(gè)以上病區(qū)，則在科別欄目填寫(xiě)”新生兒Ⅰ””新生兒Ⅱ”。姓名：指患兒正當(dāng)姓名；對(duì)暫未取名患兒填寫(xiě)”XX之子“或”XX之女“。3、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可依據(jù)醫(yī)囑病情需要重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。4、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度統(tǒng)計(jì)方式：在“T、HR、R、BP、SPO2”對(duì)應(yīng)欄目?jī)?nèi)書(shū)寫(xiě)測(cè)得數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位，如T36.5、HR120、R40、BP60/45、SPO298.5、箱溫：指箱溫實(shí)際溫度，用攝氏度“℃”表示。6、靜脈置管：填寫(xiě)PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管部位，在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)統(tǒng)計(jì)穿刺、通暢、堵管、維護(hù)、拔針等。觀察輸液通暢，無(wú)滲出、堵塞、紅腫等異常情況，在觀察時(shí)間對(duì)應(yīng)欄內(nèi)用N表示；如有異常在欄內(nèi)如實(shí)統(tǒng)計(jì)為外滲/紅腫；拔除/穿刺亦可在欄內(nèi)統(tǒng)計(jì)，并在其它欄內(nèi)描述異常表現(xiàn)，外滲面積及護(hù)理辦法等。7、呼吸支持及氧療（1）呼吸機(jī)模式：統(tǒng)計(jì)患兒使用呼吸機(jī)時(shí)調(diào)整模式。（2）FIO2：指呼吸機(jī)上設(shè)定給氧濃度。兒科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范專家講座第11頁(yè)新生兒科護(hù)理統(tǒng)計(jì)單填寫(xiě)說(shuō)明（2）（3）插管深度：指以氣管導(dǎo)管平唇刻度為準(zhǔn)，以觀察實(shí)際數(shù)據(jù)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。（4）CPAP：指連續(xù)氣道正壓給氧，統(tǒng)計(jì)調(diào)整正壓給氧濃度。（5）氧療箱：指氧療箱內(nèi)氧氣濃度，依據(jù)實(shí)際調(diào)整正壓給氧濃度。（6）面罩：統(tǒng)計(jì)面罩給氧流量。8、入量：靜脈給藥包含靜脈輸注、靜脈注射、注射泵用藥量；飲食包含奶量、飲水量。9、出量：統(tǒng)計(jì)患兒大小便次數(shù)；出量中“其它”欄目指患兒嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量等。出入液量統(tǒng)計(jì)應(yīng)該每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量統(tǒng)計(jì)在體溫單上前1日對(duì)應(yīng)欄目中。10、空格欄：填寫(xiě)因病情需要觀