臨床診療倫理

臨床診療倫理臨床診療倫理第1頁臨床診療醫(yī)學(xué)道德標(biāo)準(zhǔn)臨床診療過程中醫(yī)學(xué)道德要求臨床治療過程中醫(yī)學(xué)道德要求臨床診療倫理第2頁醫(yī)學(xué)力量假如妥善應(yīng)用，就能夠給人類帶來無量幸福，但若濫用就很輕易破壞人生命．

------------池田大作臨床診療倫理第3頁一位19歲初產(chǎn)孕婦，因臀位難產(chǎn)，早期破膜，住進某醫(yī)院。該院婦產(chǎn)科主任為了學(xué)習(xí)驗證美國一本醫(yī)學(xué)雜志中介紹“臀位能夠自然分娩”法，拿這個產(chǎn)婦做試驗。當(dāng)胎體娩出，胎頭還在宮內(nèi)，這是很危險。其它醫(yī)生提醒他盡快采取辦法，防止胎兒死亡，他不接收，結(jié)果產(chǎn)期長，造成新生嬰兒吸入性肺炎窒息死亡。

案例一:---------缺乏醫(yī)德臨床診療倫理第4頁案例二:一位52歲男患者，患痔瘡10多年了，痔瘡有時候脫出、出血。那醫(yī)生用“枯痔散”外敷治療，天天兩次。到第三次，痔瘡即使已經(jīng)壞死，但患者體溫仍在38度，伴有腹瀉、下墜等癥狀。這個醫(yī)生未能掌握“枯痔散”中毒反應(yīng)，沒有及時停藥和解毒，還繼續(xù)用藥3次，以后經(jīng)過搶救無效死亡。

---------醫(yī)術(shù)不佳臨床診療倫理第5頁案例三:一位男性患者，因先天性心臟病“房間隔缺損”，在某醫(yī)院中度低溫麻醉、體外循環(huán)下進行房間隔缺損修補手術(shù)。因為主刀醫(yī)生粗心大意，將導(dǎo)管誤插入右股靜脈，引發(fā)動脈壓降低，靜脈壓升高，造成手術(shù)中心臟驟停，手術(shù)后心跳無力，神智未能恢復(fù)。盡管當(dāng)初采取種種辦法進行搶救，患者仍死亡。

---------粗心大意臨床診療倫理第6頁案例四:一位男性患者因食道癌住在某醫(yī)院外科10病床，準(zhǔn)備手術(shù)。手術(shù)前一天醫(yī)囑配血，該護士未經(jīng)查對姓名、床號，誤采了11號床患者血樣送去檢驗。第二天，在氣管鏡插管全麻情況下為10號床患者做食道癌切除及食道胃吻合手術(shù)，發(fā)生嚴(yán)重溶血反應(yīng)，引發(fā)急性腎功效衰竭，經(jīng)搶救患者才脫離危險。

---------違反規(guī)程臨床診療倫理第7頁醫(yī)源性疾病病人在診治或預(yù)防疾病過程中，因為醫(yī)學(xué)原因，包含藥品、診療辦法及醫(yī)者行為和言語不妥，以及錯誤醫(yī)學(xué)理論或試驗造成療法等，所引發(fā)除原有疾病以外另一個疾病。

臨床診療倫理第8頁醫(yī)療技術(shù)價值觀----醫(yī)療技術(shù)兩重性1、醫(yī)療技術(shù)兩重性技術(shù)方面醫(yī)療技術(shù)本身存在正作用和副作用2、醫(yī)療技術(shù)兩重性非技術(shù)方面技術(shù)應(yīng)用中因為社會、心理、道德等原因影響作用下產(chǎn)生兩重性臨床診療倫理第9頁一、臨床診療倫理標(biāo)準(zhǔn)1、整體性2、最優(yōu)化3、知情同意4、協(xié)同一致臨床診療倫理第10頁最優(yōu)化（1）主動獲取最正確療效（2）確保診療安全無害（3）盡力減輕病人痛苦（4）力爭降低診療費用代價/效益百分比適當(dāng)臨床診療倫理第11頁醫(yī)療操作中現(xiàn)象及問題臨床診療倫理第12頁

我當(dāng)初躺在診床上，露著胸。那幫學(xué)生跟蒼蠅似蹤了過來，呼啦這么一圍，我立馬就看不到天花板了。老教授手法不錯，摸挺準(zhǔn)，那些學(xué)生就差太遠了，手勁又重又粗，指甲上還帶著倒刺，摸我先麻后痛。我知道醫(yī)生不是流氓，摸時間再長，也是醫(yī)學(xué)需要，可我實在忍不住了，說，大夫，我要回家。教授說，你等著吧。

臨床診療倫理第13頁

自己小命掐在人家手里，不得不低頭啊。有個學(xué)生使蠻勁摸，簡直要把那塊癌瘤從肋骨上摳出來。我眼淚滴下來，躺著，水一串串地流到耳朵眼里，耳朵眼灌滿了，就流到脖子和后背洼洼里。我快昏過去了，乳房不再是屬于我，是屬于教授和全部醫(yī)學(xué)生。它已被燒熟了，成了一個爛菠蘿。我反倒死了心，它是塊臭肉，該喂豺狗該喂禿鷲該喂毒蛇該喂王八蛋……那天在診床上受折磨，讓我一想起來，就以為活著太沒意思了。臨床診療倫理第14頁

醫(yī)生對病人缺乏起碼尊重和感激，你聽到過一個醫(yī)生對病人說過感激話嗎？說我感激你讓我練了手，讓我增加了知識。即使你死了，可你把經(jīng)驗教訓(xùn)留給了我，讓我發(fā)表了論文，提了職稱，漲了工資，娶了老婆，出了外國，得了獎金，住了好房子，開了好汽車……所以，你是我衣食父母，我感激你，我一輩子記住你大恩大德！我是沒聽見過。不是向醫(yī)生算總賬，是醫(yī)生中有幾個人明白這個事理？假如連這么簡單這么顯而易見事情都不明白，那他就成不了一個好醫(yī)生，病人也就永沒有出頭之日！”摘自《拯救乳房》一書臨床診療倫理第15頁思索一臨床診療倫理第16頁新生兒氣管插管小說：臺北醫(yī)科大學(xué)人文所副教授侯文詠便以自己擔(dān)任麻醉科住院醫(yī)師經(jīng)驗為例，當(dāng)初很怕替呼吸窘迫癥新生兒插管，但總醫(yī)師卻教他：“不要把小嬰兒當(dāng)成生命”，果真讓他變“堅強”。全部外科醫(yī)生都盡可能防止給自己親朋摯友實施手術(shù)。

在做手術(shù)時候咱們是否要把手術(shù)對象看作是一個人？臨床診療倫理第17頁思索二臨床診療倫理第18頁劉民治主任醫(yī)師，副院長，山東醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)，從事婦產(chǎn)科臨床工作40余年，在婦科腫瘤、不孕癥、疑難雜癥診療治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗，曾任徐州市婦產(chǎn)科學(xué)會主任委員，并獲國家、省、市計劃生育工作先進個人。但他全部手術(shù)，都是在八卦新聞和無聊玩笑中完成。臨床診療倫理第19頁1.醫(yī)生在手術(shù)過程中應(yīng)該以持以何種態(tài)度呢？嚴(yán)厲Vs輕松

2.你認為在做手術(shù)時候減輕壓力方法有哪些？聊天嗎？思索三臨床診療倫理第20頁問診體檢輔助檢驗會診、轉(zhuǎn)診二、疾病診療醫(yī)德要求臨床診療倫理第21頁臨床診療倫理第22頁1、輔助檢驗地位增強醫(yī)生感官能力、擴充了醫(yī)生視野、豐富了醫(yī)生思維——提供早期診療方法2、輔助檢驗不足只反應(yīng)疾病某一瞬間情況、只偏重于局部觀察，檢驗含有損傷性輔助檢驗：臨床診療倫理第23頁臨床醫(yī)生過份依賴輔助檢驗表現(xiàn)：（1）不恰當(dāng)常規(guī)（2）無須要準(zhǔn)確（3）虛假客觀性（4）多出檢驗（5）對信息選擇疏忽臨床診療倫理第24頁年浙江一家媒體稱接到群眾熱線，批評和投訴醫(yī)院看病貴、亂檢驗、無病也當(dāng)有病醫(yī)等現(xiàn)象，于是該媒體記者對個別醫(yī)院進行了暗訪。他們以茶水冒充尿液，送到杭州10家醫(yī)院化驗，結(jié)果6家醫(yī)院不一樣程度地從送檢茶水中檢測出了白細胞和紅細胞。依據(jù)檢驗結(jié)果，個別醫(yī)生還為記者開出了消炎藥方。消息經(jīng)媒體曝光后，快速在浙江當(dāng)?shù)匾l(fā)強烈反響。年7月29日，中央電視臺《焦點訪談》播出節(jié)目“男科門診秘密”，暗訪揭露各地男科醫(yī)院騙人內(nèi)幕。采訪時，記者偽裝成患者到一家男科門診就醫(yī)，在送檢尿液步驟，他交給醫(yī)生卻是一杯綠茶飲料。驗?zāi)蚪Y(jié)果顯示，送檢綠茶中檢出白細胞、霉菌和雜菌。臨床診療倫理第25頁3、輔助檢驗道德要求（1）目標(biāo)純粹最優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)：簡單先于復(fù)雜、無害先于有害、廉價先于昂貴（2）知情同意，盡職盡責(zé)（3）聯(lián)絡(luò)臨床，綜合分析（4）親密聯(lián)絡(luò)，加強協(xié)作臨床診療倫理第26頁三、疾病治療醫(yī)德要求1、藥品治療道德要求2、手術(shù)治療道德要求3、婦產(chǎn)科兒科工作道德要求4、急診科與ICU道德要求臨床診療倫理第27頁藥品治療道德要求天下害人者，殺其身未必破其家；破其家未必殺其身；先破其家而后殺其身者，人參也?！?徐大椿《人參論》臨床診療倫理第28頁國家藥品不良反應(yīng)中心藥品不良反應(yīng)信息通報

第一期年11月19日本期通報內(nèi)容：乙雙嗎啉與白血病壯骨關(guān)節(jié)丸與肝損害清開靈注射液與過敏反應(yīng)雙黃連注射液與過敏反應(yīng)苯甲醇與兒童臀肌攣縮癥通報所列信息來自國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)庫臨床診療倫理第29頁藥品治療道德要求1、濫用藥品倫理分析濫用藥品：和通常醫(yī)療實踐不一致，或長久或偶然地超量使用與疾病無關(guān)藥品。后果（1）藥源性疾病增多（2）藥品性依賴增多（3）醫(yī)藥資源浪費臨床診療倫理第30頁藥品不良反應(yīng)（ADR）已成為僅次于心腦血管疾病、癌癥和肺部疾患主要殺手！臨床診療倫理第31頁ADR已成為醫(yī)療事故主要原因臨床診療倫理第32頁

年日本濟生會滋賀縣醫(yī)院醫(yī)療事故（差錯）原因組成比

用藥48.4

護理26.7

檢驗7.2

處置3.7

配膳2.3

醫(yī)療行政1.3

醫(yī)療儀器0.3

其它10.1臨床診療倫理第33頁我國細菌耐藥菌性正直線上升，警覺后抗生素時代提前到來一次暗訪發(fā)覺（-7-25南方周末）

年4月，《首都醫(yī)藥》雜志5名記者，花了三天時間，對北京49家大中型醫(yī)院進行了一次暗訪。5位事先經(jīng)過體檢，證實并無任何呼吸道病癥年輕女性在這些醫(yī)院“就診”時，醫(yī)生們僅憑“咽痛”、“偶有咳嗽”等主訴，就分別作出“上感”、“感冒”等診療，并無一例外地開具了處方。據(jù)統(tǒng)計，這些處方平均藥費為96.54元，最高者竟達248元。其中，有32家使用了抗生素，占65.3%。這些醫(yī)院包含協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等我國著名大醫(yī)院。臨床診療倫理第34頁濫用藥品原因：（1）醫(yī)生源性醫(yī)生忽略病人用藥史及特異體質(zhì)、忽略藥品相互作用及配伍禁忌、誤用藥品、用藥方法不妥、劑量不妥、用藥種類過多（2）病人本身源性久病亂投藥、迷信偏方洋藥或昂貴藥、不遵醫(yī)囑亂用藥（3）社會及經(jīng)濟源性臨床診療倫理第35頁2、藥品治療倫理標(biāo)準(zhǔn)（1）對癥下藥，劑量安全（2）合理配伍，細致觀察（3）節(jié)約費用，公正分配（4）近遠期效益統(tǒng)一（5）嚴(yán)遵法規(guī)，接收監(jiān)督臨床診療倫理第36頁手術(shù)治療倫理標(biāo)準(zhǔn)1、手術(shù)治療特點（1）損傷性（2）協(xié)作性（3）風(fēng)險性：

A、計劃性缺點B、意外性缺點C、過失性缺點臨床診療倫理第37頁別忙縫!里面還有止血鉗!!臨床診療倫理第38頁事件回放

臨床診療倫理第39頁

11月21日今天下午4點左右，北京某醫(yī)院，一名孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院，面對身無分文孕婦，醫(yī)院決定無償入院治療，而其同來丈夫竟然卻拒絕在醫(yī)院剖腹產(chǎn)手術(shù)上面簽字，焦慮醫(yī)院幾十名醫(yī)生、護士束手無策，在搶救了3個小時后(19點20分)，醫(yī)生宣告孕婦搶救無效死亡。在長達3個小時僵持過程中，該男子一直對眾多醫(yī)生苦苦勸說置之不理，該醫(yī)院院長親自到場、110支隊警察也來到醫(yī)院。為了讓該男子簽署同意手術(shù)單，甚至醫(yī)院許多病人及家眷都出來相勸，一名住院病人當(dāng)場表示：假如該男子簽字，則馬上獎勵他一萬元錢。然而全部說服都毫無效果，該男子自言自語道：“他(指妻子)只是感冒，好了后就會自己生了?！边^了一會，他開始放聲大哭：“再觀察觀察吧”。醫(yī)生和其它病人百般勸服下不能打動他，該男子竟然在手術(shù)通知單上寫上：“堅持用藥治療，堅持不做剖腹手術(shù)，后果自負?！睘榇_認其精神沒有異常，醫(yī)院緊調(diào)來已經(jīng)下班神經(jīng)科主任，經(jīng)過問詢，其精神毫無異常。該醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生在3個小時搶救過程中，首先請110緊急調(diào)查該孕婦戶籍，試圖聯(lián)絡(luò)上他其它家人；首先上報了北京市衛(wèi)生系統(tǒng)各級領(lǐng)導(dǎo)，得到指示為：假如家眷不簽字，不得進行手術(shù)。在“違法”與“救死扶傷”兩難中，醫(yī)院幾名主治醫(yī)生只好動用所用搶救藥品和辦法，不敢“違法”進行剖腹產(chǎn)手術(shù)。呼吸機已經(jīng)無任何作用，幾個醫(yī)生輪番進行心臟按摩。晚7點20分，22歲孕婦搶救無效死亡。

臨床診療倫理第40頁死者李麗云面對手術(shù)通知書拒不簽字臨床診療倫理第41頁醫(yī)院做法是不負責(zé)任嗎?為何?臨床診療倫理第42頁手術(shù)治療倫理標(biāo)準(zhǔn)2、倫理標(biāo)準(zhǔn)（1）必需性標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)初條件下最理想、最現(xiàn)實、最有希望治療方法（2）最優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式最正確（包含麻醉）（3）知情同意標(biāo)準(zhǔn)臨床診療倫理第43頁 伴隨我國經(jīng)濟社會發(fā)展和價值觀念變化，大家參加意識、法律意識和權(quán)利意識日益增強，越來越多人要求了解知情同意權(quán)。包括人體各種研究成為大家關(guān)注焦點；醫(yī)患關(guān)系也出現(xiàn)新發(fā)展趨向——患者知情同意權(quán)受到了大家關(guān)注，成為醫(yī)療中一個基礎(chǔ)倫理觀念和標(biāo)準(zhǔn)。臨床診療倫理第44頁臨床診療倫理第45頁知情同意權(quán)

（informedconsent)患者有權(quán)知曉自己病情，并能夠?qū)︶t(yī)務(wù)人員所采取防治辦法決定取舍。臨床診療倫理第46頁知情同意倫理條件1、信息通知2、對信息了解3、自由地同意4、同意能力臨床診療倫理第47頁

知情同意權(quán)是一個道德權(quán)利，也是一個法律權(quán)利。知情同意最少表達了以下四個方面?zhèn)惱韺W(xué)標(biāo)準(zhǔn)：

1．義務(wù)論

2．效果論3．不傷害標(biāo)準(zhǔn)4．自主性標(biāo)準(zhǔn)臨床診療倫理第48頁

在國外就有很多這么案例。一個護士在沒有行醫(yī)執(zhí)照情況下，在緊急情況下，在他是唯一一個可得醫(yī)務(wù)人員情況下，用一個圓珠筆做了一個氣管套管，給一個重傷病人做了氣管，從而挽救了病人生命。不過他受到了檢察官起訴，因為他非法行醫(yī)！最終他得到了當(dāng)?shù)卮迕駨V泛支持，最終贏得了這場官司！臨床診療倫理第49頁

法律是什么？法律是保護大家自由，保護大家利益，而不是反之！所以法律在判案時候，及時在沒有明確法律可依時候，他在判案時候他所依據(jù)是社會通行標(biāo)準(zhǔn)，社會所追求價值，這可能叫一個良法或者善法一個精神實質(zhì)！

臨床診療倫理第50頁醫(yī)學(xué)生誓言

健康所系，性命相托當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府時刻，慎重莊重誓：我志愿獻身醫(yī)學(xué)，酷愛祖國，忠于任命，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦專研，孜孜不倦，精益求精，全方面發(fā)展。我決心竭盡全力除人類之疼痛，助健康之完美，維護醫(yī)學(xué)圣潔和榮耀。救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和人類身心健康奮斗終生。本可挽救孕婦撒手而去，那些在他身邊30多名醫(yī)生卻無一伸出援手，這無疑是文明社會諷刺。對于醫(yī)生來說，什么時候救人成了非法，眼睜睜見死不救卻成為正當(dāng)了？我想，這不是醫(yī)學(xué)圣潔與光榮！臨床診療倫理第51頁醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中