圍手術(shù)期檢治專家講座

圍手術(shù)期檢治普外科圍手術(shù)期檢治第1頁(yè)一、術(shù)前準(zhǔn)備1、分清手術(shù)期限性（急診手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù)）2、診療準(zhǔn)確性與深度最終審核3、主要臟器功效及伴隨癥監(jiān)控（心、肺、腎、肝、腦、消耗性疾病、肝炎、凝血、血糖、血脂、血象異常等）4、全身情況及營(yíng)養(yǎng)水平評(píng)定5、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判與評(píng)定

1）、創(chuàng)傷耐受2）、創(chuàng)傷并發(fā)癥3）、并發(fā)癥掌控辦法4）、確定手術(shù)方式合理性與安全性5）、不可預(yù)知并發(fā)癥圍手術(shù)期檢治第2頁(yè)手術(shù)期限性急診手術(shù)1、手術(shù)時(shí)機(jī)要表達(dá)急癥特點(diǎn)及快速臨床施治主要性2、急癥手術(shù)快速不等于對(duì)主要檢驗(yàn)及術(shù)前準(zhǔn)備省略或忽略3、走出單純依靠醫(yī)技伎倆作出疾病診療誤區(qū)，切忌用撒網(wǎng)式檢驗(yàn)去填補(bǔ)本身知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)缺點(diǎn)4、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、杜絕因本身能力不足轉(zhuǎn)手他人造成診治過(guò)程中斷現(xiàn)象發(fā)生5、強(qiáng)調(diào)急癥、重癥處理能力是普外科醫(yī)師水平衡量金標(biāo)準(zhǔn)

圍手術(shù)期檢治第3頁(yè)手術(shù)期限性限期手術(shù)1、限期內(nèi)涵是由患者本身疾病決定，而非醫(yī)師主觀決定包含腫瘤、保守中轉(zhuǎn)、置入物取出、腹腔及組織內(nèi)包裹性積液引流等2、珍惜限制期內(nèi)寶貴時(shí)間，快速、準(zhǔn)確實(shí)施必要準(zhǔn)備3、盡可能縮短限制期時(shí)間4、警覺(jué)將限期手術(shù)轉(zhuǎn)化成急診手術(shù)圍手術(shù)期檢治第4頁(yè)手術(shù)期限性擇期手術(shù)1、擇期病種要確切掌控，防止將擇期手術(shù)轉(zhuǎn)化成限期手術(shù)甚至急診手術(shù)2、擇期手術(shù)期間重視原發(fā)病及伴隨癥、并發(fā)癥動(dòng)態(tài)3、擇期手術(shù)病人不等于你放松甚至偷懶對(duì)象圍手術(shù)期檢治第5頁(yè)診療準(zhǔn)確與深度最終審核1、針對(duì)診療明確病例應(yīng)養(yǎng)成對(duì)診療做最終審核意識(shí)，對(duì)支持點(diǎn)和不符合點(diǎn)要辯證分析，切忌慣性思維和茫然服從2、對(duì)診療不明確者首先作出深度分析，切忌圍繞診療找依據(jù)；不能作出正確分析時(shí)學(xué)會(huì)聽(tīng)取他人意見(jiàn)或采取討論、會(huì)診制度3、診療不應(yīng)只停留在疾病診療水平，還應(yīng)養(yǎng)成對(duì)病因、病理、程度、預(yù)后、相關(guān)疾病內(nèi)在聯(lián)絡(luò)深層診療意識(shí)4、對(duì)個(gè)性患者作出疾病診療及深層診療后，還應(yīng)作出影響整個(gè)診治過(guò)程效果其它原因診療，包含護(hù)理診療，比如：患者知識(shí)水平、相關(guān)疾病知識(shí)水平、精神狀態(tài)、飲食習(xí)慣、個(gè)性癖好、治療效果期望程度、甚至經(jīng)濟(jì)情況和家庭組員情況5、中等以上手術(shù)應(yīng)采取集體討論模式圍手術(shù)期檢治第6頁(yè)

主要臟器功效及伴隨癥監(jiān)控

循環(huán)系統(tǒng)

1、高血壓病控制：大于200/130mmHg易發(fā)生心腦血管意外，應(yīng)控制在160/100mmHg以下，同時(shí)要充分考慮術(shù)前患者因擔(dān)心原因造成血壓高于日常血壓可能性，采取預(yù)防辦法2、冠心病控制：1）有心絞痛發(fā)作、心電圖證實(shí)存在顯著心肌缺血或嚴(yán)重心律失常者，應(yīng)控制癥狀，緩解后再手術(shù)，若為危及生命疾病必須手術(shù)者應(yīng)由心內(nèi)科界定、全程監(jiān)控；2）心梗發(fā)作后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，最好6個(gè)月后實(shí)施手術(shù)；3）嚴(yán)重心肌缺血或心功效不全者手術(shù)慎之再慎呼吸系統(tǒng)1、既往存在呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)后肺不張、肺炎發(fā)生率增加，呼衰發(fā)生率增高；2、重視肺功效檢驗(yàn)：MVV﹤50%，PaO2﹤70mmHg，PaCO2﹥50mmHg者，手術(shù)耐受力下降，術(shù)后應(yīng)呼吸支持；3、忌煙、治療肺部感染圍手術(shù)期檢治第7頁(yè)主要臟器功效及伴隨癥監(jiān)控泌尿系統(tǒng)1、明確有沒(méi)有器質(zhì)性腎臟損害、明確有沒(méi)有造成腎臟損害潛在原因（高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、先天異常、多囊腎等）2、明確有沒(méi)有造成腎臟功效異常原因（腎前性、腎后性）3、明確腎臟是機(jī)體發(fā)生多臟器功效衰竭時(shí)發(fā)病最早、最常見(jiàn)器官肝臟系統(tǒng)1、明確有沒(méi)有肝炎病史、有沒(méi)有傳染危險(xiǎn)，屬傳染病控制范圍2、掌握Child分級(jí)：A級(jí)無(wú)禁忌、B級(jí)適合中等以下手術(shù)、C級(jí)禁忌神經(jīng)系統(tǒng)1、明確有沒(méi)有腦血管系統(tǒng)疾病及末梢神經(jīng)疾病2、了解腦血管病后遺癥對(duì)手術(shù)后溝通、護(hù)理、活動(dòng)影響程度圍手術(shù)期檢治第8頁(yè)主要臟器功效及伴隨癥監(jiān)控消耗性疾病1、明確消耗性疾病種類：惡性腫瘤、結(jié)核病、慢性腎功效不全、慢性肝病、長(zhǎng)久化療、透析、運(yùn)動(dòng)障礙等2、衡量消耗性疾病對(duì)手術(shù)耐受能力：心肺功效、肝腎代償能力、機(jī)體抵抗能力，以及能否改進(jìn)造成消耗原始病因血液系統(tǒng)1、重視凝血功效在外科手術(shù)中影響：低凝→出血；高凝→血栓2、重視造成低凝原因：先天性疾病、肝臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、膽系疾病、心臟手術(shù)或植入手術(shù)后藥品抗凝需求3、重視造成高凝原因：高血脂、血液系統(tǒng)疾病、脾臟切除術(shù)后、應(yīng)用止血藥品等圍手術(shù)期檢治第9頁(yè)主要臟器功效及伴隨癥監(jiān)控代謝性疾病1、糖尿病規(guī)范監(jiān)治：1）防止因手術(shù)打擊加重糖尿病甚至出現(xiàn)酮癥2）充分預(yù)計(jì)因糖尿病造成術(shù)后并發(fā)癥，控制在8-10mmol/L以下

3）重癥糖尿病應(yīng)有?？漆t(yī)師指導(dǎo)治療2、警覺(jué)甲亢、甲低、糖皮質(zhì)激素過(guò)多、瘢痕體質(zhì)、過(guò)敏體質(zhì)病人其它異常參數(shù)包含：無(wú)法解釋血象異常、水電異常調(diào)制、原始心律異常等圍手術(shù)期檢治第10頁(yè)全身情況及營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定

全身情況精神情況、運(yùn)動(dòng)能力、配合情況、反應(yīng)能力等營(yíng)養(yǎng)情況1、低于標(biāo)準(zhǔn)體重10-20%、白蛋白低于35g/L存在營(yíng)養(yǎng)不良、體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重60%為重度營(yíng)養(yǎng)不良2、營(yíng)養(yǎng)不良后果：細(xì)胞代謝降低、器官功效下降、內(nèi)環(huán)境紊亂、組織修復(fù)力下降、抗感染及手術(shù)耐受力下降3、造成營(yíng)養(yǎng)不良性貧血：1）低于80g/L組織灌氧下降→影響組織、器官修復(fù)及功效2）長(zhǎng)久貧血加重心臟負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)術(shù)后高代謝狀態(tài)及高代謝疾病更應(yīng)重視4、開(kāi)展圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用圍手術(shù)期檢治第11頁(yè)預(yù)判與評(píng)定

（手術(shù)前）創(chuàng)傷耐受綜合病人主要臟器功效、營(yíng)養(yǎng)情況、伴隨癥情況以及將要實(shí)施手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、可能出血量、損傷程度、可能低氧低灌注連續(xù)時(shí)間，作出較準(zhǔn)確判斷。確保準(zhǔn)確評(píng)定條件包含：臨床經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)知識(shí)積累、手術(shù)技能高低及集體看法整合等創(chuàng)傷并發(fā)癥1、創(chuàng)傷包含：循環(huán)干預(yù)、呼吸干預(yù)、消化道準(zhǔn)備、管道置入、麻醉、手術(shù)、失血、術(shù)后疼痛、相對(duì)制動(dòng)等2、針對(duì)實(shí)施手術(shù)個(gè)性特點(diǎn)掌握作出充分預(yù)判，發(fā)生并發(fā)癥對(duì)機(jī)體影響程度并發(fā)癥掌控辦法

對(duì)可能出現(xiàn)并發(fā)癥是否有預(yù)防辦法？一旦出現(xiàn)并發(fā)癥能否施治？采取施治能否有效？患方是否接收？圍手術(shù)期檢治第12頁(yè)預(yù)判與評(píng)定

（手術(shù)前）確定手術(shù)方式合理性與安全性

手術(shù)實(shí)施前再次對(duì)將要實(shí)施手術(shù)方案審核，作出以下判斷1）手術(shù)方式是否有效？收效是否顯著？2）手術(shù)方式所造成損害機(jī)體能否承受？3）手術(shù)方式所造成并發(fā)癥患方從生理上、心理上能否承受？4）手術(shù)方式實(shí)施損傷正常臟器、組織有多大？幾率有多大？5）手術(shù)方式實(shí)施是否在你技術(shù)掌控之中？6）手術(shù)方式實(shí)施困難時(shí)有沒(méi)有補(bǔ)救手術(shù)方式？7）手術(shù)方式實(shí)施困難時(shí)能否有終止手術(shù)可能？8）手術(shù)方式實(shí)施對(duì)機(jī)體遠(yuǎn)期預(yù)后有沒(méi)有影響？圍手術(shù)期檢治第13頁(yè)預(yù)判與評(píng)定

（手術(shù)前）不可預(yù)知并發(fā)癥1、熟知所實(shí)施手術(shù)方式并發(fā)癥種類及采取處理辦法2、分析所實(shí)施手術(shù)方式對(duì)生理、心理所造成損害3、分析所實(shí)施手術(shù)方式與機(jī)體伴隨癥有沒(méi)有直接及間接關(guān)聯(lián)4、對(duì)少見(jiàn)并發(fā)癥知識(shí)掌握情況5、對(duì)機(jī)體伴隨癥產(chǎn)生并發(fā)癥誘因、臨床表現(xiàn)、診療伎倆、應(yīng)急處理伎倆掌握情況圍手術(shù)期檢治第14頁(yè)二、麻醉選擇與手術(shù)中意外應(yīng)對(duì)中等以上手術(shù)及復(fù)雜疾病手術(shù)應(yīng)有麻醉科參加制訂麻醉方式，重視麻醉科會(huì)診制度應(yīng)對(duì)手術(shù)中意外必須有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)做保障確定手術(shù)資質(zhì)及基本技能培訓(xùn)考評(píng)圍手術(shù)期檢治第15頁(yè)手術(shù)早期（不穩(wěn)定時(shí)）全身監(jiān)測(cè)不穩(wěn)定時(shí)以術(shù)后4-6小時(shí)為暫定時(shí)段，生命指征參數(shù)1、血壓、心率、心律、呼吸、神志、體溫、尿量、血氧作為該期重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，應(yīng)30分鐘監(jiān)測(cè)一次，不平穩(wěn)時(shí)應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻次2、應(yīng)用呼吸機(jī)支持通氣時(shí)應(yīng)對(duì)模式及參數(shù)準(zhǔn)確選擇，確保氧分壓在80mmHg以上，防止長(zhǎng)久報(bào)警3、中心靜脈壓測(cè)定，應(yīng)盡可能保持在8-12cmHO2之間4、監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，小于400ml/24H或17ml/H為少尿，小于100ml/24H為無(wú)尿主要臟器功效參數(shù)主要臟器功效參數(shù)是早期反應(yīng)其功效主要數(shù)據(jù)，應(yīng)從監(jiān)測(cè)、化驗(yàn)、操作綜合搜集、整合圍手術(shù)期檢治第16頁(yè)三、手術(shù)早期（不穩(wěn)定時(shí)）全身監(jiān)測(cè)兇險(xiǎn)并發(fā)癥防治

出血：首先是循環(huán)不足表現(xiàn)，同時(shí)出現(xiàn)引流物表現(xiàn)鮮血，出血早起首先是心率增快窒息：常見(jiàn)于嘔吐物誤吸、喉頭水腫及痙攣、頸部手術(shù)后出血壓迫、全麻清醒不全、合并顱底骨折及咽喉外傷手術(shù)出血等心電紊亂及心臟驟停：常見(jiàn)于既往有心臟病史常見(jiàn)于創(chuàng)傷大、感染重、呼吸、循環(huán)影響較大病例圍手術(shù)期檢治第17頁(yè)手術(shù)早期（不穩(wěn)定時(shí)）全身監(jiān)測(cè)循環(huán)水電酸堿氧合保障等

1、擅于統(tǒng)計(jì)手術(shù)中液體出入量2、擅于應(yīng)用中心靜脈監(jiān)測(cè)3、術(shù)后早期（第一天）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，尤其是血鉀等水平4、麻醉及手術(shù)氧耗增加，代酸常見(jiàn)5、氧合受通氣步驟影響：氣道通暢不佳、呼吸機(jī)無(wú)力、既往肺功效障礙等6、氧合受換氣步驟影響：肺功效受損、創(chuàng)傷性濕肺、ARDS等7、在機(jī)械通氣時(shí)氧合與呼吸機(jī)參數(shù)相關(guān)：潮氣量過(guò)高、過(guò)低，氧濃度過(guò)高、過(guò)低等8、氧合其它原因相關(guān)：煩躁、疼痛、呼吸限制、淤痰、肺不張、肺炎等圍手術(shù)期檢治第18頁(yè)四、過(guò)程中相關(guān)實(shí)際情況溝通

1、為保障手術(shù)后診治準(zhǔn)確合理，手術(shù)人員應(yīng)及時(shí)書(shū)寫手術(shù)統(tǒng)計(jì)，以便參加施治人員了解病員真實(shí)情況2、溝通內(nèi)容：手術(shù)中實(shí)際情況、實(shí)施術(shù)式、有沒(méi)有意外情況、手術(shù)是否變通等3、查閱麻醉師統(tǒng)計(jì)參數(shù)圍手術(shù)期檢治第19頁(yè)應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體反應(yīng)

循環(huán)不穩(wěn)定性

1、創(chuàng)傷可造成內(nèi)環(huán)境紊亂、外周血管擴(kuò)張、麻醉藥品影響、快速輸注、手術(shù)時(shí)體液丟失、低氧下酸性物質(zhì)聚集等是造成循環(huán)不穩(wěn)定主要原因2、循環(huán)不穩(wěn)定加重主要臟器損傷，造成不可逆損害3、循環(huán)不穩(wěn)定可誘發(fā)有出血傾向機(jī)體出現(xiàn)術(shù)后出血4、依據(jù)機(jī)體表現(xiàn)及參數(shù)值合理準(zhǔn)確作出循環(huán)功效評(píng)定、及時(shí)糾正圍手術(shù)期檢治第20頁(yè)應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體反應(yīng)組織灌血、灌氧力降低1、創(chuàng)傷及失血可造成組織器官灌血、灌氧下降，誘發(fā)或加重主要臟器功效損害2、手術(shù)后維持收縮壓在90mmHg以上，確保主要臟器及組織灌血3、在確保有效循環(huán)基礎(chǔ)上，氧療可保障主要臟器及組織灌氧激素水平改變1、創(chuàng)傷可降低甲狀腺素、胰島素等代謝性激素水平下降2、創(chuàng)傷可使機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生體液遞質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，嚴(yán)重時(shí)可造成臟器功效衰竭貧血及低蛋白對(duì)機(jī)體影響

（見(jiàn)術(shù)前準(zhǔn)備）早期糾正貧血及低蛋白血癥圍手術(shù)期檢治第21頁(yè)嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與救治

肺栓塞1、重視可引發(fā)肺栓塞高危原因：包含：腫瘤、低血壓、高血脂、心臟疾病、長(zhǎng)久臥床及造成高凝其它原因2、深刻了解該病兇險(xiǎn)性及臨床表現(xiàn)3、高危病例除早期下床活動(dòng)外應(yīng)早期（安全）應(yīng)用抗凝治療脂肪栓塞對(duì)外傷合并長(zhǎng)骨骨折病人警覺(jué)該病發(fā)生，一旦發(fā)生病情兇險(xiǎn)肺部感染、肺不張

1、對(duì)原有肺部疾病有預(yù)防肺部感染、肺不張意識(shí)2、早期對(duì)肺部采取有效護(hù)理、治療圍手術(shù)期檢治第22頁(yè)嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與救治心電紊亂與心肌缺血1、老年、既往有心臟病史、有過(guò)循環(huán)不穩(wěn)定發(fā)作史2、重病人及有病史或心電異常者有?？漆t(yī)師會(huì)診3、警覺(jué)心源性猝死可能臟器功效保護(hù)、防止發(fā)生急性臟器功效損傷、衰竭1、外科治療及相關(guān)檢治屬損傷性治療2、外科治療發(fā)生感染機(jī)會(huì)增加3、損傷和感染是造成多臟器功效衰竭主要病因4、手術(shù)施治同時(shí)降低損傷、防止感染是外科醫(yī)師最高追求境界5、對(duì)功效、器質(zhì)異常甚至正常臟器臨床、參數(shù)監(jiān)測(cè)是防止發(fā)生臟器功效衰竭主要伎倆6、預(yù)防是最高境界、預(yù)防勝于治療圍手術(shù)期檢治第23頁(yè)（當(dāng)前）輕易忽略盲點(diǎn)術(shù)前機(jī)體條件及主要參數(shù)觀察與分析不足1、重視疾病種類探究，忽略發(fā)生疾病個(gè)體整體存在2、重視臨床表現(xiàn)，忽略機(jī)體潛在并存疾病可能3、理論知識(shí)匱乏，缺乏分析能力和判斷輔助檢驗(yàn)結(jié)果意義能力水電與酸堿平衡調(diào)治

1、對(duì)水電與酸堿平衡理論知識(shí)掌握不夠2、輕視水電、酸堿平衡在外科領(lǐng)域主要性術(shù)后主要臟器功效與術(shù)前比對(duì)

1、忽略創(chuàng)傷、感染在臟器功效衰竭發(fā)生中作用2、只追求手術(shù)成功，