皮膚科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱先天性巨大色素痣伴黏液沉積病例分析專題報告

皮膚科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱先天性巨大色素痣伴黏液沉積病例分析專題報告1病歷摘要患兒男，2月齡。因軀干黑色斑塊2個月，于2007年4月21日就診于我院皮膚科。患兒母親訴患兒自出生時發(fā)現(xiàn)背部、腰部、雙側(cè)臀部、右側(cè)外陰及右側(cè)大腿黑色斑片，其上分布多個黃豆至雞蛋大結(jié)節(jié)，部分皮損表面可見毛發(fā)。軀干和四肢散在米粒至蠶豆大灰褐色或黑色的斑疹、斑片，皮損無破潰、滲液，無自覺癥狀。既往史：患兒足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，家族中無遺傳病史及類似疾病史。父母體健，非近親結(jié)婚，患兒三個姐姐均發(fā)育正常。體格檢查：一般情況好，各系統(tǒng)檢查均正常。皮膚科檢查：背部、腰部及雙側(cè)臀部（圖1A、B)，右側(cè)外陰及大腿近端（圖1C）可見黑色斑片，其上分布黃豆至雞蛋大結(jié)節(jié)，部分皮損表面有稀疏毛發(fā)分布，無破潰、滲液，觸之柔軟，呈疝囊感，活動度好。全身散在分布數(shù)十個約黃豆至蠶豆大黑色圓形、橢圓形斑疹、斑片（圖1C、D)。實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能均正常。皮損組織病理檢查（取材選取完整切除的較小結(jié)節(jié)）：表皮大致正常，角質(zhì)形成細胞間散在色素顆粒，真皮內(nèi)可見痣細胞散在或成巢分布，并見成熟現(xiàn)象，部分痣細胞包繞毛囊及附屬器，真皮可見大量色素顆粒（圖2)。阿辛藍染色示真皮膠原間大量黏液樣物質(zhì)沉積（圖3)。診斷：先天性巨大色素痣伴黏液沉積。2討論先天性色素痣是一種由良性黑素細胞聚集在表皮與真皮所形成的良性腫瘤，其發(fā)病機制尚不明確。在新生兒中，先天性色素痣的發(fā)病率約為1%[1]。先天性色素痣根據(jù)皮損面積大小，可分為3種類型：①先天性巨大色素痣：成年人皮損直徑>20.0cm，對于嬰幼兒來說，新生兒頭皮皮損直徑>9cm，軀干皮損直徑>6cm；②先天性小痣：皮損直徑<1.5cm；③中等大小先天性痣：1.5cm≤皮損直徑≤20.0cm[2]。先天性巨大色素痣在新生兒中的發(fā)病率約為1/2萬，比較少見[3]，臨床上主要表現(xiàn)為粗糙的肥厚性斑塊，因皮損形似獸皮亦稱為獸皮樣痣。其特征性組織病理表現(xiàn)為單細胞排列的痣細胞彌漫分布于真皮網(wǎng)狀層的中部或下部，甚至皮下脂肪間隔，可累及真皮網(wǎng)狀層下部、皮下脂肪、筋膜甚至更深的位置。研究發(fā)現(xiàn)由先天性巨大色素痣惡變引起的黑素瘤約占黑素瘤總發(fā)病人數(shù)的5%～10%，其中約50%的患者在5歲前發(fā)病[4-6]。先天性巨大色素痣可并發(fā)錯構(gòu)瘤、皮膚黏膜腫瘤，亦可并發(fā)皮膚免疫疾病如白癜風。位于脊柱部位的先天性巨大色素痣可并發(fā)脊柱裂，引起神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常；頭頂部的先天性巨大色素痣常并發(fā)軟腦膜黑素細胞瘤，表現(xiàn)為癲癇、智力遲鈍、顱內(nèi)高壓和其他局限性神經(jīng)機能異常等。本例患兒目前未發(fā)現(xiàn)癲癇、智力遲鈍及其他系統(tǒng)疾病表現(xiàn)。先天性巨大色素痣患者背部皮損區(qū)域常出現(xiàn)大小不一的結(jié)節(jié)，組織病理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分結(jié)節(jié)為良性皮內(nèi)痣[6]。本例患兒出生后背部、臀部即發(fā)現(xiàn)大片黑色斑片，其上見黃豆至雞蛋大結(jié)節(jié)，觸之柔軟，呈疝囊感，組織病理發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)深部大量黏液沉積。我們推測結(jié)節(jié)的產(chǎn)生可能與真皮內(nèi)大量黏液沉積有關(guān)，與上述文獻報道不符。國內(nèi)外關(guān)于色素痣伴黏液沉積的報道較少，且相關(guān)報道的結(jié)果不盡相同，這可能與患者的年齡、色素痣的類型和組織病理采用的染色方法不同有關(guān)[7-9]。色素痣中出現(xiàn)黏液沉積的原因仍不清楚。黏液即黏蛋白是真皮細胞外基質(zhì)的一種重要成分，一般由成纖維細胞產(chǎn)生。黏蛋白是由酸性氨基葡聚糖（GAGs）構(gòu)成的膠樣無定形混合物，為多種重復的多糖單位組成的復合糖。GAGs可黏附在一個蛋白核心呈固態(tài)，也可形成以透明質(zhì)酸為主的液態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)部分腫瘤的基質(zhì)通常富含蛋白多糖和透明質(zhì)酸，而后者是一種與細胞生長和遷移有關(guān)的物質(zhì)[10]。因此，我們推測色素痣中黏液的產(chǎn)生可能與促進黑素細胞遷移有關(guān)。國外有學者在1例膝關(guān)節(jié)Spitz痣中發(fā)現(xiàn)黏液沉積，根據(jù)皮損的特殊部位，認為創(chuàng)傷是黏液沉積的主要原因[11]。也有學者認為，黏液沉積是色素痣逐漸退化的標志，痣細胞逐漸被間葉細胞替代[12]。亦有研究發(fā)現(xiàn)黑素細胞培養(yǎng)基可強烈刺激纖維母細胞合成GAGs，但具體有效成分尚未確定[10]。此外，內(nèi)皮細胞生長因子、表皮生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子等均可刺激成纖維細胞合成GAGs[13]。而黑素細胞本身亦可表達上述幾種細胞因子，進而促進GAGs合成。另一方面，研究發(fā)現(xiàn)黑素細胞本身也能產(chǎn)生GAGs。此外，皮損的新舊、創(chuàng)傷、藥物以及各種結(jié)締組織疾病，都被認為在皮膚黏液的產(chǎn)生和積累中起著重要作用。在色素痣中，我們推測黑素細胞與成纖維細胞、細胞外基質(zhì)通過各種細胞因子相互作用產(chǎn)生黏液，但確切的途徑仍待進一步研究。本例患兒根據(jù)臨床